Dra.

Natali Briceño
Medico Epidemiólogo
CATEDRA : FISIOPATOLOGIA
CLASE III
• Las válvulas pueden dañarse por infecciones, por
traumatismos, por envejecimiento u otras causas. La
alteración resultante se puede manifestar en una
disminución de la apertura de la misma (estenosis), el
cierre insuficiente (insuficiencia) o una combinación de
las mismas.
• En la actualidad, como consecuencia del aumento de la
esperanza de vida, han aparecido otras formas de
valvulopatías, además de la reumática, siendo la más
frecuente la valvulopatía degenerativa en pacientes
ancianos, que consiste en el envejecimiento,
endurecimiento y calcificación de las válvulas, lo que
limita su movilidad y afecta a su funcionamiento.
CLASIFICACION
MITRAL

TRICUSPIDEA

Estenosis AORTICA

PULMONAR

Valvulopatía
cardiacas
MITRAL

TRICUSPIDEA
Insuficiencia
AORTICA

PULMONAR
 CARACTERISTICAS
ESTENOSIS VALVULARES INSUFICIENCIAS VALVULARES
• Producen sobrecarga de • Producen sobrecarga de volumen
en ambas cámaras, proximal y
presión en la cámara cardiaca distal a la válvula afectada
próxima a la válvula afectada. (Ej.:, Insuficiencia mitral causa
En lesiones estenóticas (Ej: sobrecarga de volumen en el atrio y
el ventrículo izquierdo).
Estenosis aórtica), el aumento
El remodelado ventricular en estos
de la postcarga ventricular casos es de hipertrofia excéntrica, un
lleva a hipertrofia concéntrica, mecanismo compensatorio para
como respuesta adaptativa. mantener la distensibilidad
miocárdica, permitiendo el llenado
Típicamente aparece disfunción con volúmenes ventriculares
diastólica, antes que la disfunción progresivamente mayores.
• Si progresa la dilatación se
sistólica. compromete la función sistólica
 ESTENOSIS AORTICA
Obstrucción al flujo de sangre entre el ventrículo izquierdo y la
aorta generada por el engrosamiento y la rigidez de la válvula,
secundaria a diferentes mecanismos inflamatorios o
malformativos congénitos
Puede ser:
estenosis supra-valvular,
estenosis sub- valvular
o a nivel de la válvula aórtica.

Los factores de riesgo son:

Diabetes, hipertensión, hábito tabáquico, elevados niveles de
lipoproteína de baja densidad

La Válvula Aórtica normal tiene 3 velos, su apertura es de aprox.

2-4 cm
 Etiología
• 1 Estenosis congénita: Es la más frecuente
es la que se produce cuando la válvula es
bicúspide, en tanto que es menos frecuente
por válvulas unicúspides
(se observan generalmente en la infancia.)
• 2Estenosis reumática: Se acompaña siempre
de compromiso de la válvula mitral y
frecuentemente de insuficiencia aórtica.
• 3 Estenosis degenerativa o fibrocálcica: Es la
más frecuente de todas las etiologías en
pacientes adultos. Es una enfermedad activa
caracterizada por acumulación de lípidos,
inflamación y calcificación muy semejante a
la ateroesclerosis.
• La dificultad para el vaciamiento del VI,
Produce aumento de la pos carga y una
sobrecarga de presión del VI, produciendo
hipertrofia del VI Haciendo que aumente el
requerimiento de energía para contraerse, + el
alargamiento del tiempo de eyección
compensando el gasto cardiaco.
Posteriormente se afecta la distensibilidad del
VI lo que lleva a un incremento de la presión
del VI produciendo falla de la Válvula mitral el
cual lleva a la regurgitación hacia la AI
disminuyendo el volumen minuto
• La pos carga en el ventrículo izquierdo equivale a la resistencia vascular
periférica o sistémica, mientras que en el ventrículo derecho se
corresponde con la resistencia vascular pulmonar
• Cuando la pos carga aumenta, el corazón tiene más dificultad para
impulsar la sangre y en consecuencia disminuye el volumen sistólico y
permanece más cantidad de sangre en el ventrículo cuando termina la
fase de contracción o sístole
 Sintomatología
• Los síntomas característicos de la estenosis
grave y moderadamente grave incluyen ángor,
síncope y disnea
• Si el síntoma es angina, la sobrevida a 3 años
es de 25-30%
• Si el síntoma es síncope, la sobrevida a 2 años
es de 22-23%
• Si el síntoma es disnea, la sobrevida a 1 año
es de 20% o menos
• Diagnóstico clínico Exploración física palpación:
• Latido de punta desplazado hacia la izquierda y abajo
por la hipertrofia del ventrículo izquierdo.
• Pulso parvo y tardo, es decir, de pequeña amplitud y
retrasado, por la dificultad de vaciamiento del
ventrículo Izquierdo.
• Tensión arterial sistólica disminuida con escasa
modificación de la tensión arterial diastólica.
 Características del soplo
• Foco Aórtico Meso sistólico, iniciado por un click de
eyección, seguido por un soplo “en diamante”
• (la fuerza del ventrículo aumenta y luego decae).
Mientras antes es el click, es peor la estenosis.
• R2 estará aumentado: Como las válvulas están duras,
producen más ruido al cerrarse y se escucha como un
portazo.
• Puede haber desdoblamiento paradójico del segundo
ruido en caso de que haya hipertrofia ventricular
severa, eso quiere decir que el componente aórtico
como tiene tanta presión, se demora más en cerrar que
el pulmonar.
• El soplo se irradia hacia carótidas y hueco supra-
esternal
• Tratamiento Los pacientes sintomáticos
requieren cirugía precoz, ya que no hay
ningún tratamiento médico capaz de
retrasar la opción inevitable de la cirugía
en la EA.
No obstante, los pacientes que no son
aptos para la cirugía pueden ser tratados
con digitálicos, diuréticos, IECA o ARA-II si
presentan insuficiencia cardíaca.
En la EA severa sintomática, el tratamiento
quirúrgico con reemplazo valvular, es el
tratamiento ideal y definitivo, puesto que
no hay tratamiento médico que mejore o
cambie el pronóstico de la enfermedad.
 INSUFICIENCIA AÓRTICA
Condición patológica caracterizada por el reflujo
de sangre desde la aorta ascendente hacia el
ventrículo izquierdo, lo que produce
regurgitación, debido a mala coaptación de las
cúspides aórticas, ya sea por anormalidades de
los velos, de las estructuras de soporte.
La prevalencia global fue de 13% en hombres y
8,5% en mujeres..
 Etiología
Causas que afectan primariamente a los velos
• Aorta bicúspide y otras anomalías congénitas
• Degeneración ateroesclerótica
• Enfermedad Reumática
• Endocarditis infecciosa
• Enfermedades del tejido conectivo o enfermedades inflamatorias
• Drogas anorexígenas
• Trauma torácico Causas que afectan primariamente a la raíz aórtica
• Dilatación raíz aórtica
• Ectasia aorto – anular
• Enfermedad de Marfán.
• Síndrome Ehler – Danlos
• Osteogénesis imperfecta
• Disección aórtica
• Aortitis sifilítica
• Enfermedades del tejido conectivo.
Sintomatología
• Los pacientes con IA crónica permanecen por
muchos años asintomáticos, aún después de
haberse establecido una disfunción ventricular
izquierda.
• En la medida que la disfunción ventricular se
hace más severa, los pacientes comienzan a
presentar síntomas, incluyendo
predominantemente la aparición de disnea de
esfuerzo, ortopnea, y en casos más avanzados,
disnea paroxística nocturna y edema
periférico.
 Características del soplo
• Se escucha en foco aórtico accesorio
1° Soplo protodiastólico, es el momento en que
más pasa la sangre de vuelta al ventrículo.
2° Soplo mesodiastólico “soplo de Austin Flint”, se
produce por las vibraciones de las cuerdas
tendíneas por el flujo turbulento.
R2 está disminuido porque representa el cierre de
las válvulas semilunares y como son insuficientes
éstas no se cierran bien.
El soplo protodiastólico es decreciente
Pulso celler “en martillo de agua”
• Tratamiento Médico
El tratamiento médico con vasodilatadores tiene por objeto
reducir el volumen regurgitante, reduciendo de esta manera el
volumen final de diástole.
También tendría un efecto favorable al reducir la presión
arterial, el estrés sistólico, y por lo tanto, el volumen final de
sístole.
Los vasodilatadores son útiles en los pacientes con IA crónica
severa sintomáticos o con disfunción ventricular izquierda que
son considerados pacientes de riesgo excesivo para la cirugía,
debido a la presencia de co- morbilidades importantes.
Son útiles en pacientes con disfunción sistólica avanzada, como
preparación prequirúrgica.
 ESTENOSIS MITRAL
• La estenosis mitral (EM) corresponde a una limitación de la apertura del
aparato valvular mitral, que conduce a una obstrucción del flujo sanguíneo
hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole. El orificio de la válvula
mitral en el adulto es normalmente de 4 -6 cm2, no se producen
alteraciones hemodinámicas significativas hasta que el área valvular
queda reducida a la mitad.

• Con el tiempo, la aurícula izquierda se agranda e hipertrofia y la dilatación

auricular puede desencadenar fibrilación auricular (FA), que dificulta aún
más el llenado por dos mecanismos: aumento de la frecuencia ventricular
y pérdida de la contribución auricular.

• La FA favorece la aparición de trombos intracavitarios que pueden dar

lugar a embolismos sistémicos.

• La elevación de la presión auricular izquierda se transmite

retrógradamente hacia los capilares y las arterias pulmonares. Cuando la
presión en el capilar pulmonar supera los 25-30 mm de Hg aparecen
edema pulmonar y disnea
• Grado de estenosis mitral Estenosis mitral leve
• 1,5-2,5 cm2 diámetro valvular
• Sintomatología sólo durante el esfuerzo
Estenosis mitral moderada • 1- 1,5 cm2
diámetro valvular Estenosis mitral grave • < 1
cm2 diámetro valvular
• Etiología
Su causa más común es la fiebre reumática,
aunque hay casos infrecuentes de EM congénita
o asociada a enfermedades inflamatorias como
el lupus o la artritis reumatoide.
Afecta con el doble de frecuencia a mujeres que
hombres y es la lesión valvular más específica de
fiebre reumática.
 Sintomatología
• La fase aguda de la fiebre reumática ocurre con mayor
frecuencia entre los 6 y los 15 años.
• Luego de un período de latencia variable de
aproximadamente 10 a 20 años, tiene lugar la
aparición de los síntomas.
• Los síntomas más frecuentes son disnea de esfuerzo,
que en ocasiones puede progresar a edema agudo de
pulmón, y palpitaciones.
• La fatiga es más frecuente en los pacientes con
hipertensión pulmonar con aumento de la resistencia
vascular.
• A veces crecen tanto los atrios que comprimen el
esófago y producen disfagia.
• Características del soplo
Foco mitral
• Rodada mitral: Diastólica, precedida por el chasquido
de apertura, después viene la rodada que es un soplo
de baja frecuencia que parece un gorgoteo.
• Refuerzo presistólico: Si el paciente está en ritmo
sinusal ocurre una contracción atrial que va a generar
más turbulencia y el soplo sonará mas. No ocurre el
refuerzo presistólico si el paciente está en FA.
• R1 generalmente está aumentado por la estenosis,
será como un portazo a excepción que sea muy severa
la estenosis en que apenas se escucha R1.
• Tratamiento médico
• 1. Actividad física y dieta: En el paciente con EM severa se
recomienda evitar el esfuerzo físico excesivo, porque la taquicardia
y el aumento del gasto cardíaco pueden provocar síntomas severos.
Se debe sugerir una dieta baja en sodio.
• 2. Fármacos: Prolongar el período diastólico, favoreciendo el tiempo
de llenado ventricular a través de la válvula estenótica.
• Ello se logra con beta bloqueadores en pacientes en ritmo sinusal, y
con digital y beta bloqueadores en aquellos en fibrilación auricular
3. Disminuir el retorno venoso, con el uso de diuréticos y de
vasodilatadores venosos del tipo de los nitratos.
• INSUFICIENCIA MITRAL (IM) :
se origina como consecuencia de cualquier
anomalía que involucre al aparato valvular
mitral (anillo, valvas, cuerdas tendinosas,
músculos papilares y/o el miocardio adyacente)
que provoca el reflujo de sangre desde el
ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda
durante la sístole.
• La incidencia de complicaciones
tromboembólicas es menos frecuente en la
insuficiencia en comparación con la estenosis
mitral (1-3% vs. 5-16%)
• Etiología
• 3 componentes del mecanismo valvular que son
parte del aparato perivalvular
• 1. Anillo valvular: El anillo puede dilatarse, como
en el caso de una miocardiopatía dilatada, los
velos nunca se cerrarán porque van a estar
físicamente separados. También se afecta en caso
de miocardiopatía isquémica.
• 2. Músculos papilares y cuerdas tendíneas: Si se
rompen las cuerdas o si los músculos se vuelven
isquémicos. Se afectan en infarto al miocardio o
en una isquemia miocárdica.
• 3. Velos valvulares: Endocarditis o enfermedad
reumática o ambas juntas.
• Sintomatología
• Se produce sobrecarga de volumen del ventrículo
izquierdo con hipertrofia excéntrica
compensadora.
• Esta condición sostenida en el tiempo genera
cambios en la geometría ventricular, con mayor
dilatación, hipertrofia inadecuada e incremento
del estrés parietal sistólico que llevan a un
deterioro progresivo de la contractilidad
miocárdica.
• Los síntomas más frecuentes son la disnea de
esfuerzo, paroxística nocturna o de reposo en
etapas más avanzadas y la fatigabilidad muscular
al esfuerzo.
Características del soplo
• Foco Mitral
• R1 disminuido
• Soplo Holosistólico o pansistólico
• Irradiado hacia la axila
• Se escucha mejor en decúbito lateral
izquierdo, no se irradia a carótidas ni región
supraesternal.
• Tratamiento médico
• El tratamiento farmacológico en la IM tiene
como principal objetivo la disminución de la
postcarga ventricular y así favorecer el
vaciamiento anterógrado del ventrículo izquierdo.
También se busca un efecto sobre la precarga
para disminuir la presión veno-capilar- pulmonar.
• En pacientes con IM y gran dilatación ventricular
izquierda, o con disfunción sistólica, con
insuficiencia cardíaca, están indicados: o los
fármacos inhibidores de enzima convertidora
angiotensina (IECA), o antagonistas de los
receptores de la angiotensina II, (ARA II)
SOPLOS CARDIACOS
Un soplo cardiaco es un fenómeno acústico
ocasionado por el cambio del flujo sanguíneo
laminar a flujo turbulento;1,2 ocurre durante el
paso de sangre a través de estructuras cardiacas o
vasculares como defectos septales, válvulas o en
la bifurcación de los vasos.
• Los soplos cardiovasculares se originan en
vibraciones debidas a turbulencias en el flujo
sanguíneo al pasar por el corazón y los
grandes vasos, que se trasmiten a la pared
torácica y/o al cuello.

• Las características de los soplos se deben

precisar teniendo en cuenta su intensidad,
frecuencia sonora, área de localización en el
tórax y localización en el ciclo cardíaco (sístole,
diástole).
• La clasificación de los soplos más utilizada
corrientemente fue introducida por Levine en
1933
.
• los soplos normales son sistólicos a excepción
del zumbido venoso, que es continuo.
Cualquier soplo diastólico debe considerarse
patológico y se recomienda realizar estudios
de apoyo como radiografía de tórax,
electrocardiograma y ecocardiograma.
• Soplos telesistólicos
• 1. Causas: isquemia o infarto del músculo papilar
de la válvula mitral o su disfunción a consecuencia
de la dilatación del ventrículo izquierdo.

• 2. Auscultación: aparecen en la fase tardía de la

sístole y terminan justo antes del segundo tono o
junto con él. En general son de tipo crescendo, de
frecuencia alta, y localizados sobre la punta del
corazón. Si el soplo es acompañado de un clic
mesosistólico, la causa más frecuente es el
prolapso de la válvula mitral.
Localización.
Es útil identificar el lugar de máxima intensidad del soplo, ya que
muchas veces orientará el diagnóstico. Para ello habrá que
recorrer los clásicos focos de auscultación:
Foco aórtico: localizado en 2.º espacio intercostal derecho, puede
ampliarse al hueco supraesternal, cuello y 3.er espacio intercostal
izquierdo.
Foco pulmonar: se localiza en borde esternal izquierdo, 2.º espacio
intercostal. Puede
extenderse a la zona subclavicular izquierda.
Foco mitral: en el ápex cardiaco, habitualmente 5.º espacio intercostal
izquierdo. Puede extenderse hacia axila y hacia el borde esternal.
Foco tricúspide: en borde esternal izquierdo,
4.º-5.º espacio intercostal izquierdo, aunque
puede extenderse hacia la región subxifoidea y hacia el lado derecho
de esternón.
Soplos sistólicos. Se sitúan en la sístole, entre R1 y R2.
Pueden clasificarse en:

Pansistólicos: ocupan toda la sístole sin variar su

morfología (rectangulares). Suelen aparecer en la insuficiencia de las válvulas
aurículo-ventriculares, y en la mayoría de las comunicaciones
interventriculares.

Eyectivos: son soplos romboidales, y se auscultan cuando hay estenosis en los

tractos de salida ventriculares o de las válvulas pulmonar o aórtica.

Protosistólicos: se inician próximos al R1 para ir disminuyendo en intensidad y

terminar antes del R2. Son característicos de las comunicaciones
interventriculares musculares pequeñas.

Meso o telesistólicos: cortos, ubicados en medio o al final de la sístole

respectivamente. Son muy raros en pediatría. Suelen asociarse a patología
leve de la válvula mitral.