CARDIOPATIA ISQUEMICA

Bejarano Ingar Sofia

 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

DEFINICIÓN
 Cardiopatia isquemica es considerada un grupo de síndromes
íntimamente relacionados que producen isquemia miocárdica, es decir
un desequilibrio entre el aporte y las demandas de sangre oxigenada
por el corazón.

 La causa más frecuente de isquemia miocárdica es la ateroesclerosis de las

arterias coronarias epicárdicas.

Robbins Patología Estructural y Funcional. Sexta Edición, Cap. 13.

Etiologia
 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
 CLASIFICACIÓN
 Los pacientes con cardiopatía isquémica pertenecen a dos grandes
grupos:

 Angina de pecho estable

 Síndrome coronario agudo este a su vez,

 Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST,
 Angina inestable
 infarto del miocardio sin elevación del segmento ST

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición

 CARDIOPATÍAS ISQUÉMICA
Factores de Riesgo Cardiovascular:
No Modificables:
Edad.
Sexo.
Menopausia.
Herencia.
Antecedentes personales de enferm. coronaria.
Diabetes mellitus.
Resistencia a la insulina.
Hipertrofia ventricular Izquierda.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición
 CARDIOPATÍAS ISQUÉMICA
Factores de Riesgo Cardiovascular:
Modificables:
Tabaquismo.
Hipertensión Arterial.
Aumento del LDL-colesterol.
Disminución del HDL-colesterol.
Obesidad.
Sedentarismo.
Alcohol y café.
Alteraciones de la coagulación.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición
ANGINA ESTABLE
 ANGINA ESTABLE.

Es provocada aumento de la demanda del consumo de O2 que no

puede ser satisfecha debido al insuficiente aporte miocárdico
que, alcanzado el umbral de isquemia, ocasiona dolor.
Los varones constituyen el 70% de los pacientes con angina.
El desencadenante mas común es el esfuerzo.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición

 Angina Estable.

Características clínicas:
Varón de 50-60 años o mujer de 65-75 años.
Sensación de asfixia, opresión, pesadez o dolor precordial.
Puede durar 1-5 minutos.

Se alivia con el reposo.

Examen físico dentro de limites normales

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición

Clasificación de la severidad de la Angina Sociedad
Canadiense de Cardiología
CLASE ESFUERZO QUE DESENCADENA LA ANGINA LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD COTIDIANA

I Ejercicio prolongado No
II Caminar mas de dos Ligera
cuadras

III Caminar menos de dos Moderada

cuadras

IV Mínimo o en reposo Grave

Manual de Urgencias Cardiovasculares 2da. Edición

 Angina Estable.

Pruebas de Laboratorio.

Electrocardiograma en reposo.

Electrocardiograma de esfuerzo.

Coronariografia.

Estudios por imágenes de la perfusión miocárdica de esfuerzo.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición

 Angina Estable.

Electrocardiograma en reposo.
Ondas Q significativas compatibles con IAM previo.
Depresión o elevación del segmento ST en reposo.
Inversión de la onda T que sugiere isquemia miocárdica.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición

 Angina Estable.

Electrocardiograma de esfuerzo.
Nueva depresión del segmento ST > 1 mm.
Nueva depresión del segmento ST > 2mm en múltiples variaciones.
Imposibilidad para hacer ejercicio por mas de 2 minutos.
Desarrollo de arritmias ventriculares con el ejercicio.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición

 Angina Estable.

Tratamiento.
Identificación y tratamiento de los factores agravantes.
Adaptación de la actividad.
Tratamiento de los factores de riesgo.
Farmacoterapia.
Revascularización Coronaria.
 Angina Estable.

Tratamiento Farmacológico.
Aspirina. ASA

Betabloqueadores.

Nitratos.

Antagonistas de los canales de Calcio.

Reducción de Lípidos.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición

 Angina Estable.

Aspirina: 81-325 mg. VO cada día.

Clopidogrel:75 mg. VO cada día.
Ticlopidina:250 mg. VO 2 veces al día.

Betabloqueadores:
Metoprolol
Atenolol.
 Angina Estable.

Nitratos.
Nitroglicerina sublingual.
Nitratos de acción prolongada.
Ungüento de nitroglicerina.
Parche TD de Nitroglicerina
 Angina Estable.

Antagonistas de los canales de calcio.

 Nifedipina: 30-90 mg. /día.
 Diltiazem: 60-120 mg. 2v/día.
 Verapamilo: 80-240 mg. cada día 1v/día.
 Amlodipino: 5-10 mg. cada día.
 SÍNDROME
CORONARIO AGUDO
 Angina Inestable

Síndrome coronario agudo de presentación heterogénea, casi

siempre secundario a una enfermedad aterosclerosa, que se
caracteriza por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de
O2y que puede progresar a infarto del miocardio o la muerte.

Puede presentarse de la manera siguiente:

 Angina de reposo que aparee la semana previa.
 Angina de reciente inicio de clases III o IV CCCS.
 IAM sin elevación del segmento ST.
 Angina post infarto.
ANGINA INESTABLE 75% son varones

TROMBOSIS
POR PLACA
DE ATEROMA
 Dolor retroesternal o
epigastrio se irradia a cuello,
hombro izq o brazo

Gran zona de isquemia del

miocardio= diaforesis, piel EKG
Depresión del seg S-T elevación
pálida y fría, taquicardia sinusal
transitoria
3ro 4to ruido cardiaco, puede Inversión de la onda T
haber hipotensión y estertores
en bases pulmonares Indicadores biológicos
Creatincinasa
CK-MB
Troponina I
> T: Mortalidad
Características de la angina inestable

 Surge con el reposo

 Intensa, con duración mayor a 10 min
 Comienzo reciente
 Su perfil es de intensificación constante
 ANGINA INESTABLE.

DIAGNOSTICO.

Ni síntomas clínicos, ni signos EKG O Angiográficos permiten

discriminar entre AI e IAM sin elevación del S-T.

Confirmación Enzimática
 Angina Inestable.

Clasificación de la angina inestable (Braunwald).

Gravedad. Circunstancias Tratamiento recibido.
clínicas.
Clase I Clase A. Clase 1.
Angina de reciente Angina inestable Angina sin tratamiento.
inicio. secundaria.
Clase II. Clase B. Clase 2.
Angina en reposo Angina inestable sin Angina con tratamiento
o subaguda. factores causales identif. convencional.
Clase III. Clase C. Clase 3.
Angina en reposo Angina post-infarto Angina con dosis
o aguda. máximas deTx.

Manual de Urgencias Cardiovasculares 2ª Edición, Cáp.. 5 Pág.. 47.

 Angina Inestable.

Tratamiento.
Aspirina.
Heparina sin fraccionar.
Antagonistas del receptor del GPIIb/IIIa.
Nitratos.
Bloqueadores B.
Analgésicos
IECA.
EMPLEO CLÍNICO DE ANTITROMBINICO
Aspirina DI: 162-325 mg seguido de 75-160mg por d.
Clopidogrel DI: 300 mg seguido de 75mg cada dia
HEPARINAS
Dalteparina 120 UI/Kg sc c/12 h
Enoxiparina 1 mg/Kg de peso sc c/12 h
HNF DI 60-70 UI/h seguido de 12-15 UI/h
ANTIPLAQUETARIOS IV
Abciximab 0.25 ug./kg. Luego 10 ug./min. por 12 horas-24 h

Eptifibatida 180 ug./Kg., luego 2 ug./kg./min. por 72-76 h.

Tirofiban 0.4 ug./Kg./min. en 30 min., luego 0.1 ug./kg./min.

por 48 h a 96 h
Braunwald et al : J Am Coll Cardiol 2000:36:970-1056
ANGINA VARIANTE DE PRINZMETAL
Dolor isquemico en reposo y
por las noches pero no en al
ejercicio, se considera angina
inestable.
CARACTERIZADA POR UN
ESPASMO DE UNA ARTERIA
CORONRIA

Se asocia a personas
jóvenes y presenta
elevación transitoria del
segmento S-T
Angiografía muestra
espasmo coronario
transitorio como signo
Dx
 Infarto Agudo al Miocardio.

 Es la máxima expresión de la insuficiencia coronaria y

se traduce patológicamente por la existencia de
necrosis de una zona del músculo cardiaco
consecutiva a isquemia del mismo.
 Factores de riesgo para aterotrombosis

Estados hipercoagulables Estilo de vida: Hiperlipidemia

tabaquismo, dieta,
Hiperhomocisteinemia falta de ejercicio. Hipertensión

Diabetes ¿Infección?

Obesidad Edad
Aterosclerosis
Genéticos Sexo
Manifestaciones aterotrombóticas
(IAM, EVC isquémica, EAP, muerte vascular)
American Heart Association. Heart and stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990;21
(suppl 2):
II-4-II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:1724-
1729;
Graham et al. JAMA 1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262
DX
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

DIAGNOSTICO.
Historia clínica.
Cambios electrocardiográficos.
Marcadores cardiacos sericos.
25% con IM en
cara ant H-SNS
Presenta
taquicardia
hipertensión
 Infarto Agudo al Miocardio.

PRESENTACION EN EL ANCIANO:
 Sólo la minoria presenta el cuadro clinico
 característico.
PRESENTACION ATIPICA:
 Disnea Insuficiencia Ventricular Izquierda
 Confusión Bajo Gasto cardiaco
 Palpitaciones Arritmias
 Naúseas/Vómitos incohercibles
 Debilidad Bajo Gasto cardiaco
 Sincope
 Gangrena Periférica Embolia por trombo mural
 Embolia pulmonar
 Muerte Súbita

 Infarto Agudo al Miocardio.

FASES CRONOLÓGICAS DEL IAM:

1. Aguda (primeras horas a 7 días)

2. Recuperación o Curación (7 a 28 días)

3. Cicatrización (29 días o más)

 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Clasificación de Killip y Kimball.

Tipo Características. Incidencia. Mortalidad %.

Sin signos de congestión

I 30-40 8
pulmonar o shock.

Congestión pulmonar mínima

II 20-50 30
o ritmo de galope.

III Edema pulmonar. 5-10 44

IV Hipotensión y shock. 10 80-100

Manual Washington de Terapéutica Medica, 30 edición, Cáp.. 5 Pág. 106.

 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
Área. Derivación. Arteria coronaria.
Anterior. V2-V4. Desc. anterior izq.
Septal. V1-V2. Desc. anterior izq.
Anteroseptal. V1-V4. Desc. anterior izq.
Lateral. DI, aVL, V5-V6. Desc. Ant. izq., circunfleja izq.
Anterolateral. DI, aVL, V3-V6. Desc. Ant. izq., circunfleja izq.
Anterior extenso. DI, aVL, V1-V6. Desc. Ant. izq., circunfleja izq.
Inferior. DII, DIII, aVF. Derecha.
Posterior. V1-V3 Circunfleja distal izq.
Ventricular derch. DII, DIII, aVF, V4R. Derecha.

Arritmias: guía practica para le interpretación y tratamiento, 3 edición, sección V, Pág. 96-112
Arritmias: guía practica para le interpretación y tratamiento, 3 edición, sección V, Pág. 4
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Electrocardiograma.
Elevación del segmento ST.

Cambios en la onda T.

Ondas Q.

Localización.
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

ENZIMAS CARDIACAS.

Enzima. Inicio. Máximo. Descenso.

Mioglobina. 1,5-2. 6-7. 24.

CPK. 4-8. 24. 3-4 días.

Troponinas. 3-12. 24-48. 5-14 días.

LDH. 24-48 3-6 días 8-14 días

Manual Washington de Terapéutica Medica, 30 edición, Cáp.. 5 Pág. 107.

 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Pericarditis.

Miocarditis.

Aneurisma disecante de la aorta.

Embolismo pulmonar.
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Medidas generales:
Oxigeno: 2-4 Lt/min. por cánulas nasales.
Ansiolíticos: diazepam, bromazepan.
Analgésicos: morfina 2-8 mg IV cada 5 minutos
meperidina 25-50 mg IV cada 15 min.
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Tratamiento antiplaquetario:
Aspirina 160-325 mg.
Anticoagulacion:
Heparina 60-80 U/Kg., luego a 14 U/Kg/h.
B-Bloqueadores:
Metoprolol 5 mg. cada 5 min. Hasta 15 mg, luego 50 mg.
cada 6-12 h.
Atenolol 100 mg. VO cada día.
Esmolol 0.5 mg/Kg. IV, luego 0.1 mg/Kg/min.
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
B – Bloqueadores contraindicaciones:
Estertores en mas de 1/3 de los campos pulmonares.
Frecuencia cardiaca < 60 lpm.
PA sistólica < 90 mmHg.
Intervalo PR > 0.24 seg.
Bloqueo AV grave (20-30 grado).
Broncoespasmo.
Vasculopatia periférica grave.
Disfunción sistólica del VI.
 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Nitratos: (dolor precordial)
Nitroglicerina sublingual 0.4 mg., luego IV 10 ug./min.
EXCEPTO.
Bradicardia excesiva (FC<50 lpm)
Hipotensión (PAS < 90 mmhg)
Taquicardia sinusal marcada (FC>110 lpm)
IAMVD.
 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.

Reperfusión coronaria inmediata:

Angioplastia coronario endoluminal percutanea.

Fibrinoliticos.
 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Fibrinoliticos.
 Alteplasa: 15 mg. IV, luego 0.75 mg./Kg. IV
en 30 min., luego 0.5 mg./Kg. IV en 60 min.
 Reteplasa: 10 U IV en 2 min., luego en 30 min. 10 U IV.
 Estreptocinasa: infusión IV 1,5 mill U en 60 min.
 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.

Fibrinoliticos.
- Anistreplasa: Bolo de 30 U en 5 – 10 min.
- Uroquinasa: 1.5 millones de UI en bolo +
1.5 millones en perfusión
durante 60 - 90 min.
 Infarto Agudo al Miocardio.

Tratamiento.
Angioplastia coronario endoluminal percutanea.
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Revascularizacion
Quirúrgica.
 Infarto Agudo al Miocardio.

COMPLICACIONES.
Mecánicas.
Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo.
Rotura del tabique interventricular.
Insuficiencia mitral.
Extensión del infarto.
Seudoaneurisma ventricular.
Aneurisma ventricular.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

COMPLICACIONES.
Choque cardiogenico.
Eléctricas: Arritmias.
Pericarditis aguda.
Síndrome de Dressler.
Hipertensión.
 TRATAMIENTO POST-INFARTO
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO POST-
INFARTO
- B. Bloqueadores.
- IECA
- Estatinas
- ASA + Clopidogrel por 12 m, luego ASA sola
 BIBLIOGRAFIA

1- Soler Soler J. Cardiopatía isquémica crónica. En: Medicina Interna.

Masson S.A. Barcelona 2005 :976-82.
2- Fernández Avilés F. Infarto agudo de miocardio. En: Medicina
Interna. Masson S.A. Barcelona 1997:983-1002.
3- Sanz Romero GA. Cardiopatía isquémica. En: Medicina Interna

Farreras Rozman. Mosby-Doyma libros. Madrid 1995:533-52 .