Introducción al código sepsis

Presentación

La sepsis es una respuesta desregulada a una infección, con una elevada morbimortalidad a nivel mundial. Aunque la mortalidad de esta patología ha disminuido, la incidencia se ha visto en aumento globalmente debido a múltiples factores (edad avanzada, uso de medicamentos inmuno­supresores y creciente número de bacterias multirresistentes). A pesar de esto, la sepsis es una enfermedad subdiagnosticada y con limitaciones en el diagnóstico y la notificación. En este escenario, el presente libro ofrece una introducción al código sepsis vertebrado a partir de los cuatro pilares que componen su abordaje, los cuales son: el ­conocimiento de las generalidades de la sepsis, la identificación del paciente séptico, el ­abordaje diagnóstico y terapéutico del mismo y la revaloración y seguimiento del paciente con sepsis.

En cuanto a las generalidades de la sepsis, se incluyen su epidemiología, política pública, inmunología, fisiopatología, factores de riesgo. Adicionalmente, se hace especial énfasis en la importancia de la identificación del paciente séptico, ya que se ha evidenciado una gran falencia en este aspecto, principalmente por la falta de sospecha clínica, la discrepancia en las definiciones de sepsis y el requerimiento de una serie de laboratorios que demoran llegar a este diagnóstico, lo que perjudica el manejo temprano y así mismo el pronóstico del paciente séptico, el cual es tiempo dependiente. Por este motivo, se considera esencial tener conceptos puntuales acerca de esta patología, para una identificación oportuna del paciente séptico en el ámbito de urgencias y, a su vez, su tratamiento eficaz.

Una vez identificado el paciente con sospecha de sepsis, se estudia el abor­daje diagnóstico inicial en el ámbito de urgencias, de la mano del tratamiento pertinente guiado por metas y según el tiempo de evolución. De esta manera, se explican las diferentes medidas necesarias, haciendo énfasis en la importancia del inicio temprano de la terapia antibiótica empírica, dependiendo del sitio de infección (dentro de la hora dorada) y el posterior escalamiento o desescalamiento del mismo, según el microorganismo aislado. Se explican asimismo otros manejos de la sepsis, dependiendo del caso, como lo son la reanimación hídrica, y el uso de medicamentos vasoactivos, corticoides, hemoderivados, inmunoglobulinas, manejo de la coagulopatía en sepsis y la ventilación mecánica. La monitorización y el seguimiento estricto del paciente séptico son fun­damentales para determinar el requerimiento de intervenciones adicionales, según las metas de tratamiento establecidas y teniendo en cuenta en cada caso las expectativas del paciente y de sus familiares.

Puntualmente, el Capítulo 1, que incluye definiciones, epidemiología, fisiopatología y factores de riesgo en sepsis, se resume en que la sepsis, como patología potencialmente mortal que se presenta en respuesta a una infección, tiene una alta tasa de morbimortalidad mundial, con una tendencia al aumento de casos. Aunque la sepsis puede presentarse a cualquier edad, existe una clara tendencia que relaciona edad, comorbilidades y aspectos socioeconómicos y culturales que deben tenerse en cuenta. De otro lado, existen diversos agentes causales que deben ser conocidos y comprendidos desde el punto de vista biológico y que llevan a una inadecuada respuesta inmune del hospedero, algo que explica las múltiples complicaciones que se pueden presentar y que se estudian en el marco de la fisiopatología de la sepsis. El capítulo termina con una breve introducción sobre el papel del código sepsis como estrategia de identificación, diagnóstico, tratamiento y evaluación de la evolución del paciente en sepsis o con sospecha del mismo. En cuanto a los ­resultados de aprendizaje esperados, estos son: reconocer la problemática en el ámbito local, nacional e internacional de la sepsis a partir de los datos epidemiológicos; relacionar los agentes etiológicos que más se asocian al desarrollo de la sepsis con los factores de riesgo y los grupos etarios correspondientes; comprender los aspectos básicos de la respuesta inmunológica en relación con los agentes causales; e identificar los elementos fisiopatológicos que contribuyen a la sepsis y sus complicaciones.

En el Capítulo 2 se aborda la identificación del paciente séptico como uno de los principales problemas en el manejo de la sepsis, especialmente en el ámbito de urgencias. Esto se debe a varios factores, entre estos: la falta de sospecha clínica, la discrepancia en las definiciones de sepsis y el requerimiento de una serie de laboratorios, que demoran llegar a este diagnóstico. En el contexto clínico, el manejo temprano, incluyendo un tratamiento antibiótico sin demora, se ve directamente reflejado en el pronóstico y la evolución del paciente. Se ha demostrado que cuando se diagnostica y trata oportunamente al paciente con sospecha de sepsis, es decir, en la primera hora de contacto con el paciente, la probabilidad de supervivencia es del 80%, y esto va disminuyendo con el tiempo de demora. Es por esto que es fundamental tener conceptos muy claros que contribuyan a identificar de manera oportuna al paciente séptico. Para el abordaje diagnóstico del paciente séptico, el capítulo continúa con la correlación clínica y paraclínica iniciada en triage y orientada al diagnóstico del paciente séptico en el ámbito de urgencias. En el capítulo se propone además la exploración y acciones necesarias en los primeros 45 minutos luego del encuentro con el paciente. Se enfatiza en el uso de la escala de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) en el algoritmo para el abordaje del paciente con sospecha de sepsis dentro de los tiempos establecidos. Como resultados de aprendizaje esperados están: entender la importancia del criterio médico en triage ante la sospecha de sepsis; conocer las distintas escalas de identificación de sepsis y su utilización en el diagnóstico del paciente en urgencias; comprender el ­algoritmo de triage para la identificación del paciente séptico en urgencias y organizar los pasos a seguir de acuerdo con el resultado, y reconocer otras herramientas en el diagnóstico de sepsis, como la variabilidad de la frecuencia cardiaca.

En el Capítulo 3, sobre el abordaje diagnóstico del paciente séptico, se continúa con la correlación clínica y paraclínica iniciada en triage y orientada al diagnóstico del paciente séptico en el ámbito de ­urgencias. Se propone la exploración y acciones necesarias en los primeros 45 ­minutos luego del encuentro con el paciente y se enfatiza en el uso de la escala de SOFA en el algoritmo para el abordaje del paciente con sospecha de sepsis dentro de los tiempos establecidos. Como parte del diagnóstico, acá se exploran las diferentes ayudas diagnósticas disponibles, incluyendo los biomarcadores (proteína C reactiva, lactato sérico, procalcitonina, índice procalcitonina/proteína C reactiva), el diagnóstico microbiológico (gran, cultivos, antígenos y técnicas moleculares) en diferentes muestras (esputo, minibal, hemocultivo, punción lumbar, urocultivo, tejido blandos, toracentesis y/o paracentesis) con las específicas indicaciones, riesgos, procedimiento e interpretación. También se establecen los diferentes tipos de biosensores con nanotecnología para el diagnóstico de sepsis (sensores electroquímicos, inmunosensores y sensores misceláneos). Todas estas pruebas diagnósticas pueden ser de ayuda en el diagnóstico de sepsis, para determinar la severidad y detectar el agente etiológico. Como resultados de aprendizaje esperados están: identificar los principales signos y síntomas clínicos del paciente séptico y relacionarlos con el abordaje diagnóstico; evaluar el papel que juegan las diferentes ayudas diagnósticas disponibles y saber en qué momento utilizarlas y cómo aplicar los resultados en el abordaje del paciente; y comprender la perspectiva actual del diagnóstico a través de la utilización de nuevas técnicas de diagnóstico.

El asunto del Capítulo 4 es el tratamiento del paciente séptico y su gran importancia, pues presenta grandes obstáculos para el personal de salud. Saber actuar a tiempo y con los medicamentos acertados es fundamental a la hora de hablar de los desenlaces clínicos del paciente gravemente enfermo, así como ser competente a la hora de elegir e iniciar el antibiótico, teniendo en cuenta los factores individuales, de acuerdo con metas guiadas por objetivos, como pasos claves a la hora de afrontar un paciente séptico. Es por lo anterior que en este capítulo se aborda el tema de la terapéutica del paciente, desde la reanimación hídrica, fundamental como primer paso en el paciente séptico, pasando –con un énfasis importante– por la elección del esquema antibiótico empírico y del antibiótico, según el foco infeccioso. En tal sentido, se exponen distintas alternativas terapéuticas, haciendo énfasis en la importancia de un cubrimiento de amplio espectro hasta no tener identificado el microorganismo. Se aborda también el manejo vasopresor, explicando cuáles serán las indicaciones y qué medicamentos se pueden utilizar. Adicionalmente, se tratan temas como la transfusión de hemoderivados o el requerimiento de ventilación mecánica, resaltando las indicaciones y la importancia de individualizar la terapia de cada paciente. Como resultados esperados del aprendizaje se tienen: reconocer la importancia de la administración temprana y oportuna de tratamiento; entender las metas guiadas por horas para el tratamiento; conocer las distintas alternativas de elección de tratamiento antibiótico; comprender los factores a tener en cuenta a la hora de seleccionar un antibiótico en cada paciente; y conocer las distintas medidas terapéuticas que pueden ser utilizadas en el paciente séptico.

Por último, en el Capítulo 5 se aborda la revaloración del paciente séptico, lo que permite hacer un seguimiento de la evolución y respuesta al tratamiento inicial. Del mismo modo, ello ayuda a orientar a los pacientes a requerimientos adicionales individuales que puedan necesitarse como consecuencia de su estado crítico. Así, este capítulo se centra en el seguimiento del paciente después de las medidas iniciales. Se destaca la explicación de la revaloración guiada por horas, y se abordan también temas de soporte nutricional, control de glucemia, teniendo en cuenta que el paciente séptico muy probablemente tendrá ­alteraciones en esta variable clínica, resaltando la importancia de tromboprofilaxis. ­Adicionalmente, se da una explicación detallada de lectura de ­antibiograma, lo cual ayudará a elegir el mejor esquema antibiótico para el paciente séptico, lo que permite al médico tomar decisiones en cuanto al escalonamiento y desescalamiento terapéutico. Cabe destacar que en este apartado encontramos indicaciones de retirar intubación orotraqueal, así como criterios de salida de UCI a hospitalización general. Es un capítulo que ayudará al personal médico a manejar al paciente séptico a lo largo de su estancia hospitalaria y que destaca la importancia de estrategias como el time out, que permiten optimizar la terapéutica en los pacientes. Sobre los resultados de aprendizaje esperados, se tiene: diferenciar los microorganismos gram positivos y gram negativos; saber analizar un antibiograma; comprender los patrones de resistencia de S. aureus y de los gram negativos; y entender los criterios de intubación y extubación.

Capítulo 1. Introducción, definiciones, epidemiología, fisiopatología y factores de riesgo

doi: 10.5294/978-958-12-0591-2.2021.1

Resumen

La sepsis una respuesta desregulada a una infección y como trastorno potencialmente mortal secundario tiene una alta tasa de morbimortalidad a nivel mundial, con una tendencia al aumento de casos. Aunque la sepsis puede presentarse a cualquier edad, existe una clara tendencia que relaciona edad, comorbilidades y aspectos socioeconómicos y culturales, que deben tenerse en cuenta. De otro lado, existen diversos agentes causales que deben ser reconocidos y comprendidos desde el punto de vista biológico y que llevan a una inadecuada respuesta inmune del hospedero, algo que explica las múltiples complicaciones que se pueden presentar y que se estudian en el marco de la fisiopatología de la sepsis. El módulo termina con una breve introducción al papel del código sepsis como estrategia de identificación, diagnóstico, tratamiento y evaluación de la evolución del paciente en sepsis o con sospecha del mismo.

Palabras clave:

Código, sepsis, generalidades, introducción.

Introducción

La sepsis es un trastorno potencialmente mortal debido a una ­respuesta desregulada ante una infección [1]. Es una condición que puede ­llevar a disfunción orgánica, la cual aumenta el riesgo de mortalidad apro­ximadamente en un 10% y se asocia a choque séptico donde hay ­anormalidades circulatorias, metabólicas y celulares [1], en cuyo caso la mortalidad puede darse hasta en 50% de los pacientes [1]. Esto significa que la identificación precoz y el tratamiento adecuado en las primeras horas es fundamental.

Sin embargo, actualmente la sepsis sigue siendo desconocida y es precisamente esta la razón de su alta carga de morbimortalidad [2]. Incluso la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido una resolución en la que no solamente establecen la sepsis como una prioridad de salud global, sino que también buscan reducir la carga de la enfermedad a través de la prevención adecuada, el diagnóstico precoz y el manejo oportuno [2].

A pesar de todos los avances y esfuerzos para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la sepsis, su incidencia continúa en aumento [2] y es considerada como la principal causa de muerte infecciosa [3]. Esta mortalidad se ha relacionado con el incremento de