Dermatitis atpica

Dra. Guadalupe Maldonado Coln MA DP

 Definicin
Crnica Ditesis atpica:
(fluctuante) -AHF o personales (asma, Rinitis
alrgica, conjuntivitis)
-Predisposicin a la sobreproduccin
de IgE
Pruriginosa

Frecuente en la
edad peditrica

Eccema

J Am Acad Dermatol 2014;70:338-51.

Journal of Dermatology 2016; 43: 11171145
 Epidemiologa
5-20% de nios a nivel mundial
Incremento en los ltimos 30
aos

60% lo manifiesta durante el 1 ao de vida

Las lesiones NO ocurren en <2 meses

Moderada en el 80%
70% mejora en la infancia tarda

Factores de riesgo para un curso prolongado:

-Inicio temprano y severo
-AHF de atopia
-Sensibilizacin temprana a alergenos
Weidinger S, Novak N, Atopic Dermatitis. The Lancet. 2015; http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(15)00149-X
 Epidemiologa
65% ao de edad
85% a los 5 aos
80% diagnosticados en la
atencin 1 (frecuentemente
por el pediatra)

Pediatrics 2014;134:e1735e1744
 Fisiopatogena

Gentica
Barrera
Cutnea

Factores
ambientales,
Regulacin
inmune

Dermatitis atpica
 Fisiopatogena
Barrera epidrmica

Estrato crneo
Protenas de unin : Regulan la
adhesin de los queratinocitos en el
estrato granuloso

Estrato crneo su funcin depende:

Diferenciacin de los corneocitos
La coordinacin en la actividad de
los cidos, lpidos y enzimas

Si no funciona:
Hidratacin disminuida
Incremento en la prdida de agua
Reduccin en las cermidas
Elevacin del pH
Reduccin de la diversidad del microbioma
con aumento del S aureus
 Fisiopatogena
Herencia
Gemelos: Herencia en el 80%

32 locis susceptibles identificados pero solo

corresponden al <20% de la heredabilidad estimada

Mutaciones en el gen de la filagrina (codifica protenas epidrmicas)

Solo 10% de individuos con ascendencia europea son portadores

60% de los portadores no desarrollan DA

Weidinger S, Novak N, Atopic Dermatitis. The Lancet. 2015; http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(15)00149-X
 Fisiopatogena
Filagrina
Si esta alterada
-Alteracin en la diferenciacin de
queratinocitos
-Alteracin en la integridad de corneocitos
-Disminucin en la retencin del agua
-Alteracin en la formacin de lpidos
-Impide la formacin de uniones

A parte de las mutaciones en FLG

Se ha visto que : el dao mecnico, la baja
humedad, el desbalance en citocinas
cutneas
Reduce su expresin

Weidinger S, Novak N, Atopic Dermatitis. The Lancet. 2015; http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(15)00149-X

 Fisiopatogena
Factores ambientales

Pases desarrollados
Familias pequeas
Nivel educativo elevado
reas urbanas
Baja humedad
Baja exposicin solar
Exposicin de AB de amplio
espectro en el embarazo o en la
lactancia

Weidinger S, Novak N, Atopic Dermatitis. The Lancet. 2015; http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(15)00149-X

 Fisiopatogena
Microbiota

Colonizacin con S. Aureus: 90% DA

vs 5-30% sanos
- Desencadena la respuesta
inmune innata (superAgs)
inflamacin
Posible exacerbacin por
levaduras Pityrosporum por
formacin de anticuerpos
 Fisiopatogena
Respuesta inmunolgica a alrgenos

Respuesta a alrgenos, irritantes y

microbios
Trasfondo de una barrera
defectuosa

Interaccin entre clulas

presentadoras de Ag en la piel
Respuestas inflamatorias
mediadas por Th2

Respuestas inflamatorias locales

Garnica CP y cols. Actualidades en el tratamiento sistmico de la dermatitis atpica en el paciente peditrico,

Alergia, Asma e Inmunologa Peditricas, 2015 24(1): 18-28
Fisiopatogena Inflamacin
CRITERIOS MAYORES
CRITERIOS
Prurito DIAGNSTICOS
DIAGNOSTICO:
3 CRITERIOS MAYORES + 3
MENORES
DE HANIFIN Y RAJKA
Topografa y morfologa
Crnica y recidivante
HistoriaCRITERIOS MENORES
personal o familiar de atopia
Xerosis
Ictiosis/hiperlinearidad palmar/queratosis pilar /Pliegues anteriores
cuello
Reactividad inmediata
IgE srica
Inicio en la infancia
Tendencia infecciones cutneas/inmunidad celular alterada
Tendencia dermatitis inespecfica de palmas y plantas
Eccema del pezn
Queilitis
Conjuntivitis de repeticin/ Queratocono / catarata subcapsular
Doble pliegue de Dennie-Morgan/ Obscurecimiento periorbitario
Eritema/palidez cara
J Am Acad Dermatol 2014;70:338-51
Cuadro Clnico
 El prurito

El prurito y la reactividad cutnea son

manifestaciones cardinales de la DA
PRURITO: producido por neuropptidos, proteasas, , cininas,
histamina, leucotrienos y enzimas proteolticas

Falta de respuesta
a antihistamnicos

Fitzpatrick. Dermatologa en medicina general. 6a ed. Panamericana. Buenos Aires. 2005.

Ong, P. et al. Atopic dermatitis. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 105117
Lactantes
Lactantes:
Cara
Piel cabelluda
Superficie extensora
de extremidades
NO rea del paal

Respeto
centrofacial (>gl
sebcea)
17% descamacin
seborreica PC
Escolares
Escolares (2-12)
reas de flexin
extremidades
Cuello, manos,
muecas
Tobillos, pies
Prpados
Pliegues inguinales,
retroauriculares y
axilas
Dermatitis Atpica
EN ESCOLARES
Dermatitis Atpica
EN ESCOLARES
EN ESCOLARES
Adultos
ADULTOS
Sitios de
flexin
Eccema
crnico de
manos
Cabeza y
cuello
Prpados
 Liquenificacin
Prrigo nodular
Otros datos clnicos
 QUERATOSIS PILAR
XEROSIS: Superficie extensora de
Generalizada extremidades
Persistente Nios: mejillas
Tapn de queratina infundbulo
folicular
Halo de eritema
ICTIOSIS VULGAR
50% de pacientes con
DA
AD
Respeta pliegues
PLIEGUE DE DENNIE
MORGAN
1-2 pliegues
Prpado inferior
Edema
Hiperpigmetacin
ojeras alrgicas

SIGNO DE
HERTOGHE:
Prdida tercio externo
de la ceja x rascado
Hiperlinearidad
palmo-plantar
> ictiosis
vulgar
Pitiriasis alba:
Placas hipo
pigmentadas
mal definidas
Forma circular-
irregular
Escama fina en
la superficie
QUEILITIS:
Angular
> Nios
Descamacin
Fisuras
 DERMOGRAFISMO
QUEILITIS BLANCO
Liquenificacin:
Piel acartonada
Engrosada
Acentuacin de
pliegues
Hiperpigmentada
PRURIGO NODULAR
Extremidades:
*superficie anterior
de MPs
Ndulos
Prurito paroxstico
INTENSO
 ECCEMA DISHIDROTICO
Palmas, plantas, caras
laterales de dedos

Vesculas
multiloculadas
pequeas, eritema,
descamacin y costras
hemticas.

Hiperhidrosis y prurito

Ocasionalmente puede
haber grandes bullas
 DERMATITIS NUMULAR
Moneda
Adultos: piernas, placas
escamosas bien delimitadas.

Nios, lesiones exudativas al

inicio, muy pruriginosas, despus
ppulas foliculares que se unen
para formar placas, cualquier
parte del cuerpo.

Difcil tratamiento (recidivas

hasta la pubertad)
NUMULAR
 Dermatitis plantar juvenil
Infancia (mejora en la
pubertad)
Escama, grietas y fisuras
dolorosas
Ambos pies (primer dedo, tercio
anterior de plantas y talones)
Calzado oclusivo
Hiperhidrosis
Xerosis
PLANTAR
Dermatitis plantar juvenil
 VARIANTES
Eccema del pezn:
A cualquier edad
Ms frecuente en nias
Inicio de adolescencia
Roce con la ropa
Placas eccematosas
Prurito intenso
Unilateral o bilateral

Revista Alergia Mxico 2007;54(3):96-103

 Complicaciones
La progresin a infeccin se
Imptigo asocia a empeoramiento de
enfermedad
Celulitis
Eccema herpeticum
Dermatosis diseminada por VHS1 o 2
3% de los pacientes.
Erupcin monomrfica vesculas
umbilicadas
En zonas de eccema
Molusco contagioso
Mayor colonizacin de Malassezia
sympodialis

Weidinger S, Novak N, Atopic Dermatitis. The Lancet. 2015; http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(15)00149-X

OCULARES:
Blefaritis crnica
laceraciones corneales
Queratoconjuntivitis
atpica
Conjuntivitis primaveral
Queratocono: rascado
crnico
21% DA severa: Cataratas
(Ccs)
 Efectos en la calidad de
vida
50% de los nios
reporta efectos
negativos en la CdV
Fatiga e insomnio
Desordenes en la
atencin
Riesgo elevado de
depresin, ansiedad y
otros desordenes
mentales
Efectos negativos enPediatrics
los 2014;134:e1735e1744
Escala de Severidad
 Diagnstico Diferencial

Dermatitis
seborreica

Dermatitis
Escabiasis por
contacto

Psoriasis
 Tratamiento

Reparacin y mantenimiento de la barrera cutnea

Antiinflamatorios tpicos

Control del prrito

Manejo de los desencadenantes infecciosos, reconocimiento

y manejo de brotes relacionados a infeccin

Pediatrics 2014;134:e1735e1744
 Tratamiento: Humectantes
Disminuye xerosis y la prdida
transcutnea de agua
Emolientes Agentes Humectantes
oclusivos
Glicol, esteroles Petrolato, Glicerol, cido
de soya, esterato dimeticona, aceite lctico, rea
de gliceril mineral
Lubrican y Forman una capa Atraen y retienen
suavizan la piel para retardar la el agua
evaporizacin del
agua
El idneo: Libre de fragancia, el menor
# de preservativos, barato
Tx 1 de enfermedad leve
Tx conjunto de enfermedad moderada
No tienen principios farmacolgicos activos
Reaplicacin frecuente
J Am Acad Dermatol 2014;71:116-32. Pediatrics 2014;134:e1735e1744
Lubricantes
 Prescription emollient devices
(PEDs)
Diseados para defectos especificos en la barrera

Lipidos que simulan la composicin endgena

Cremas que contienen palmitoletanolamida, cido gliciretinico otros

hidrolipidos

Aplicacin 2-3 veces al da

Son mas costosos

Hay informacin de que disminuyen sntomas como la xerosis

y la inflamacin pero son pocos los estudios controlados

J Am Acad Dermatol 2014;71:116-32.

PEDs
 El bao
Bao diario
No hay un nmero de veces especificado
Agua tibia
Baos de 10 min
Remueve costra. Escama, irritantes,
alergenos

Se deben aplicar los lubricantes

inmediatamente

Limpiador sin jabn o jabones sintticos

(syndets), pH neutro a cido, hipoalergnicos,
libres de fragancia

El uso de aditivos durante el bao tiene evidencia limitada

J Am Acad Dermatol 2014;71:116-32. Pediatrics 2014;134:e1735e1744

Immunol Allergy
Clin N Am 37
(2017) 123139
 Baos antispticos
> 90% de pacientes con eccema atpico colonizados por S
aureus (placas y piel normal)

Krakowski 2008 sugirieron que era un tx que disminua el nmero de

infecciones locales y reduca el uso de AB sistmico

Barnes T, Greive K, Use of bleach baths for the treatment of infected atopic eczema Australasian Journal of Dermatology (2013) 54, 251258
 Otros
Lavado de ropa
Suavizantes con intercambio de
hierro Sin beneficio
Bajo pH
No usar cloro, suavizantes
Algunos estudios consideran que
telas suavizadas mejoran porque
evitan la friccion
Ropa de seda.
algodn ?
J Am Acad Dermatol 2014;71:116-32.
 Esteroides Tpicos
PRIMERA LINEA EN
EXACERBACIONES
AGUDAS
aplicacin 2xd
(ocasionalmente 1xd) PROACTIVO
1-2v/semana
Ungento>crema por 40
semanas
Terapia humeda
En cara potencia baja
Pueden usarse en alta
potencia en tiempo corto en
exacerbaciones
 Formulario Nacional Britnico para
la Clasificacin de los Esteroides
Tpicos

Lazaro A, Garca A. Corticoesteroides

tpicos. Inf Ter Sist Nac Salud 2010;34(3):
83-8.
DermatologaCMQ2015;13(4):305-312
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De Lucas R, Noguera Morel L, Maldonado Cid P, Feito Rodrguez

M. Principios de la teraputica mdica dermatolgica. Pediatr
Integral. 2012;XVI(4):332. e1-332.e5.
 Zonas pilosas:
Cara: geles y cremas
lociones y geles

Zonas intertriginosas:
fomentos, polvos o
cremas. Evitar pomadas
y ungentos que Genitales: evitar
producen oclusin y oclusivos
maceracin

Palmas y plantas:
Lesiones secas: pomadas
y ungentos
Exudativas: fomentos
hasta secar la lesin
de Lucas R, Noguera Morel L, Maldonado Cid P, Feito
Rodrguez M. Principios de la teraputica mdica
dermatolgica. Pediatr Integral. 2012;XVI(4):332. e1-332.e5.
 Inhibidores de Calcineurina
SEGUNDA LNEA
Tacrolimus 0.03% y
0.1%Adultos
Equivalente a
esteroidesmoderadamente
potentes
Pimecrolimus 1%2 aos
Equivalente a esteroides
ligeramente potentes.

No causa atrofia, buena

opcin en cara e ingles.
Proactiva: 2-3 veces/Semana

J Am Acad Dermatol 2014;71:116-32.