REUMATOLOGÍA

USO RACIONAL DEL LABORATORIO EN REUMATOLOGIA

Dra. María Angélica Marinovic Mayorga

INTRODUCCION
En medicina cualquiera sea la especialidad, el diagnóstico siempre se basa en una buena
anamnesis y un examen físico completo.
La reumatología no es la excepción, aquí la evaluación clínica de la mayoría de las afecciones
músculo esqueléticas permite hacer diagnóstico diferencial entre trastornos articulares, no
articulares, inflamatorios y no inflamatorios.
El Laboratorio es sólo una herramienta diagnóstica y para que realmente sea útil debemos saber
solicitar los exámenes adecuadamente.
Para esto debemos saber que:
- Por si solos rara vez hacen diagnóstico
- Muchos exámenes son positivos en población sana
- Existen falsos positivos y falsos negativos
- La sensibilidad y especificidad varía en cada uno de ellos.
Existen indicaciones bien precisas de exámenes para confirmar o descartar enfermedades
reumatológicas.
Una vez hecho el diagnóstico algunos nos pueden ayudar en el seguimiento y pronóstico de la
enfermedad.
El uso y las limitaciones de los distintos exámenes de mayor utilidad serán descrito a
continuación.

LABORATORIO GENERAL
1. HEMOGRAMA
Las alteraciones hematológicas en general son inespecíficas.
La mayoría de los pacientes con una enfermedad reumatológica sistémica cursa con anemia de
enfermedad crónica, la cual en términos generales es normocítica normocrómica, y nos traduce
la actividad inflamatoria. Es frecuente su presencia en enfermedades como la Artritis
Reumatoidea (AR), Lupus Eritematoso Sistémico (LES), Vasculitis, Pelviespondilopatías (PEP),
etc...
También se puede ver como consecuencia del efecto secundario de medicamentos.
Frente a la presencia de un recuento reticulocitario elevado debemos investigar sangramiento
oculto o anemia hemolítica, la cual se presenta en un 10 % de los LES.
El hallazgo de anemia microcítica hipocrómica, sugiere deficiencia de hierro lo cual usualmente
se asocia a pérdida crónica de sangre por el tubo digestivo (uso de AINES).
La presencia de leucocitosis puede reflejar un proceso inflamatorio agudo, además de
orientarnos a la posibilidad de infecciones en una enfermedad inflamatoria sistémica. Cifras
superiores a 18000 x mm3 se encuentran en enfermedades tales como la vasculitis necrotizante,
la AR juvenil, la enfermedad de Still del adulto y en la artritis séptica. Leucocitosis moderada
(hasta 12000 x mm3) se puede observar en pacientes con espóndiloartropatías seronegativas,
en la AR; y en pacientes que reciben corticoesteroides, ya que estos provocan neutrofilia por
redistribución del tráfico celular.
La leucopenia se presenta frecuentemente en las poliartritis inflamatorias como el (LES), la
enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC), y en el síndrome de Sjögren (SS). La AR no cursa
con leucopenia a menos que esté presente una complicación crónica como el síndrome de Felty;
este se manifiesta con esplenomegalia y neutrofilia en pacientes con AR de larga evolución. La
leucopenia puede presentarse por efecto de algunos de las drogas modificadoras de la
enfermedad como el metotrexate o inmunosupresoras como la azatioprina, y la ciclofosfamida.
Podemos encontrar linfopenia en el LES y también en el SS, neutrofilia como expresión de
actividad inflamatoria y en procesos infecciosos y eosinofilia en algunas Vasculitis como el
Síndrome de Churg Strauss. La presencia de trombocitosis nos orienta a actividad inflamatoria y
se puede encontrar en AR, AR juvenil, PEP, etc...
Trombocitopenia menor de 100.000/mm3 se puede encontrar en LES, Síndrome Antifosfolípidos
(SAF), o secundario a medicamentos inmunosupresores o drogas inductoras de remisión para AR.
2. REACTANTES DE FASE AGUDA
Son un grupo heterogéneo de proteínas que se encuentran normalmente en el plasma y cuya
concentración se eleva en respuesta a un estímulo inflamatorio y/o daño tisular de manera
inespecífica.
Son útiles de solicitar cuando se sospecha enfermedad reumatológica de carácter inflamatorio
y/o infeccioso o para monitorizar la actividad de la enfermedad. Su elevación refleja la intensidad
del proceso inflamatorio.
Las dos más utilizadas son la Velocidad de Hemosedimentación (VHS) y la proteína C Reactiva
(PCR).
2.1 La VHS: es la medición de la proporción de glóbulos rojos sedimentados en sangre
anticoagulada bajo condiciones estándares. Su aumento se debe al incremento de la
concentración de fibrinógeno sérico y también en menor proporción al incremento de las
inmunoglobulinas séricas. Es un método indirecto de evaluar el aumento de concentración de
reactantes de fase aguda.
Se eleva en enfermedades que cursan con inflamación y en algunas neoplasias en forma
inespecífica.
El aumento de la concentración se inicia a las 24 horas y se normaliza al cabo de 5 a 10 días de
la resolución del cuadro. Habitualmente permanece elevada por más tiempo que la PCR.
El valor aumenta con la edad y también con el embarazo.
El valor máximo para el hombre es la edad dividida en dos y para la mujer es la edad más 10
dividida en dos.
Los factores que alteran su valor se describen en la Tabla 1.
La aumentan La disminuyen

Anemia Anisocitosis

Hipercolesterolemia Esferocitosis

Sexo femenino Acantosis

Embarazo Microcitosis

Insuficiencia renal crónica Policitemia

Temperatura ambiental alta Temperatura ambiental baja

Enfermedad inflamatoria Caquexia

Hipergamaglobulinemia Hipogamaglobulinemia

Obesidad Hipofibrinogenemia

Heparina Insuficiencia cardiaca congestiva

Daño tisular (IAM, AVE)

Hipoalbuminemia
Es de utilidad para el seguimiento de enfermedades inflamatorias crónicas como AR, algunas
vasculitis como Polimialgia reumática, Arteritis de células gigantes, etc
2.2 La PCR: es una proteína plasmática que debe su nombre a la capacidad de precipitar con el
polisacárido C del neumococo en presencia de calcio. Se determina por nefelometría o por
radioinmunodifusión. Se sintetiza en el hígado y su concentración plasmática se eleva a las 4 a 6
horas del estímulo inflamatorio o injuria tisular, alcanzando su peak a las 24 a 72 hrs. Refleja
más fielmente la actividad inflamatoria que la VHS ya que no sufre modificaciones por otros
parámetros.
Elevaciones moderadas se asocian a mesenquimopatías, infarto agudo al miocardio, infecciones
de mucosas y neoplasias. Elevaciones marcadas se asocian a infecciones bacterianas o vasculitis
sistémicas.
La PCR no está elevada en pacientes con LES activo, por lo tanto su elevación en el LES es
indicador de infección más que de inflamación.
3. PERFIL BIOQUIMICO
Incluye determinaciones de distintos parámetros cuyos niveles se pueden ver alterados en
diversas patologías reumatológicas ya sea por ellas mismas o secundario al tratamiento.
Revisaremos los más utilizados.
3.1 GLICEMIA:
Puede encontrarse hiperglicemia secundaria al tratamiento con corticoides.
3.2 CREATININA y NITRÓGENO UREICO:
Son de utilidad en patología reumatológica que cursa con compromiso renal frecuente como el
LES y diversas vasculitis.
3.3 PRUEBAS HEPATICAS:
Pueden estar alteradas en distintas enfermedades tanto autoinmunes, como virales y también
secundario al uso de algunas drogas como el metotrexate entre otras.
3.4 ALBUMINA y PROTEINAS TOTALES:
Los cuadros inflamatorios crónicos tienden a cursar con hipoalbuminemia e
hipergamaglobulinemia, esta última es la responsable de la hiperproteinemia.
3.5 CALCIO, FOSFORO y FOSFATASAS ALCALINAS (FA):
La FA es un marcador de formación ósea poco específico, ya que proviene de diversas fuentes:
hígado, tracto gastrointestinal, placenta y ciertos tumores (TU).
La elevación de la FA de origen óseo es reflejo de hiperactividad osteoblástica: enfermedad de
Paget, osteomalacia, metástasis óseas y mieloma múltiple.
El calcio, fósforo y la FA deben solicitarse siempre que se sospeche enfermedad ósea
metabólica, Tu, insuficiencia renal crónica, enfermedad túbulo intersticial, enfermedades
granulomatosas como la Sarcoidosis y endocrinopatías como hipertiroidismo.
3.6 URICEMIA:
Se incluye en la evaluación de los pacientes con artritis ya sea mono o poliartritis.
Se encuentra elevada en más del 90% de los pacientes con gota.
Sin embargo valores elevados se pueden encontrar frecuentemente en población general
principalmente en hipertensos usuarios de diuréticos y en un 3 a 5 % de la población sana.
Sólo un 20 a un 30 % de los pacientes hiperuricémicos desarrollan gota.
Durante las crisis gotosas agudas, sobre todo las poliarticulares, pueden encontrarse valores
normales por movilización de uratos.
3.7 CREATINFOSFOQUINA (CPK):
Esta enzima se encuentra en altas concentraciones en tejidos cardíaco y muscular y en menor
concentración en tejido cerebral, tracto genitourinario e intestinal. En el contexto reumatológico
puede revelar inflamación muscular asociada a cuadros como la Polimiositis.
Otras enzimas como la aldolasa, las transaminasas y la LDH también pueden estar elevadas en
esta entidad.
4. EXAMEN DE ORINA
Es de utilidad en la evaluación de problemas urinarios y renales, los cuales pueden estar
relacionados con enfermedades reumatológicas sistémicas o también con efectos secundarios de
la terapéutica empleada.
El sedimento urinario nos puede mostrar proteinuria, cilindros celulares, hematuria con glóbulos
rojos dismórficos y leucocituria, los cuales orientan a compromiso glomerular, observado
frecuentemente en el LES y algunas vasculitis sistémicas con compromiso de vaso pequeño.

LABORATORIO INMUNOLOGICO
1. AUTOANTICUERPOS
Las enfermedades autoinmunes se caracterizan por la producción espontánea de anticuerpos
dirigidos contra antígenos propios (autoantígenos) ya sea del núcleo, del citoplasma, de la
superficie celular o extracelulares.
Se han identificado numerosos autoanticuerpos pero sólo unos pocos de ellos son importantes
desde el punto
de vista clínico. Algunos de estos tendrían un rol patogénico y otros son sólo marcadores de
enfermedad.
Para interpretar adecuadamente un examen inmunológico debemos considerar algunas
características de estos en lo que respecta a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo
(VPP) y valor predictivo negativo (VPN).
Sensibilidad se refiere a la proporción de pacientes con enfermedad que tienen un test positivo.
Indica cuán bueno es ese examen para identificar a aquellos individuos enfermos. Un test con
una sensibilidad muy alta tiene una tasa baja de falsos negativos (resultado negativo en
paciente con la enfermedad presente) por lo tanto es útil para propósitos de screening.
Especificidad se refiere a la proporción de pacientes sin la enfermedad que tienen un test
negativo. Indica cuán bueno es ese test para identificar a aquellos individuos sin esa
enfermedad.
Un test con una alta especificidad va a tener una baja tasa de falsos positivos (resultados
positivos cuando la enfermedad está ausente) y son más útiles como tests confirmatorios, pero
no tan útiles como tests de screening general.
VPP: es la medición del número de individuos con un test positivo que tienen la enfermedad,
comparados con todos los individuos con el test positivo. (Verdaderos positivos/ verdaderos
positivos + falsos positivos).
VPN: es el número de pacientes sin la enfermedad que tienen test negativo, comparados con el
total de individuos con test negativo, incluyendo a aquellos con la enfermedad. (Verdaderos
negativos/ verdaderos negativos + los falsos negativos.)
Tanto VPP como VPN de un determinado test varían con la prevalencia de la enfermedad en la
población estudiada. A menor prevalencia de la enfermedad, menor probabilidad de que una
persona con un test positivo tenga la enfermedad.
A continuación se describen los autoanticuerpos más frecuentemente utilizados en la práctica
clínica reumatológica.
1.1 Factor Reumatoide (FR):
Los factores reumatoides son autoanticuerpos que están dirigidos contra el fragmento Fc de la
IgG. (Figura 1). Estos autoanticuerpos pueden ser de clase IgG, IgM, IgA o IgE.
Se determinan por test de aglutinación de látex, nefelometría o por enzimoinmunoensayos. La
técnica más utilizada es la aglutinación del látex. (VER vídeo). Esta técnica detecta
fundamentalmente FR de clase IgM. Se informa en títulos (la última dilución del suero que da
positividad) o en unidades internacionales por ml (UI/ml). Tienen significación clínica títulos
mayores a 1:80 o mayores a 50 UI/ml.
El FR se asocia principalmente a AR y Síndrome de Sjögren. El 75 a 90 % de los pacientes con AR
tienen un FR positivo en título significativo mayor a 1:80. Las AR con FR a títulos muy elevados
se asocian a enfermedad más agresiva y con mayor compromiso extra articular como nódulos o
vasculitis. Entre un 10 a un 30 % de las AR pueden tener FR negativo (AR seronegativas), lo cual
se asocia a mejor pronóstico.
El FR constituye uno de los criterios diagnósticos de AR, pero no es patognomónico de esta
enfermedad, sólo el 30 % de los individuos FR positivos presentan AR.
Está presente también en individuos sanos entre el 5 al 10 % y esto aumenta en mayores de 65
años, llegando hasta un 20%, al igual que en una serie de patologías. (Tabla 2)
Tabla 2
Condiciones asociadas a FR positivo
AR
Sindrome de Sjögren
LES
Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo
Esclerodermia
 Polimiositis
Vasculitis
Crioglobulinemia
Cirrosis biluar primaria
Endocarditis bacteriana subaguda
Tuberculosis
Mononucleosis Infecciosa
Lepra
Sarcoidosis
Neoplasias
Mayores de 65
Como vemos no es un examen específico, su presencia no indica AR y su negatividad no la
descarta.
Un FR positivo en un paciente con síntomas inespecíficos puede precipitar un estudio
innecesario. No es útil como test de screening.
Está indicado en un paciente con artritis de más de 6 semanas de evolución sobre todo si es
poliarticular.
La determinación en líquidos biológicos como líquido articular carece de utilidad por falta de
especificidad.
Determinaciones seriadas no son útiles para evaluar actividad de la AR, en este caso se
recomienda monitorizar con reactantes de fase aguda como PCR.
1.2 ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (AAN ):
Son autoanticuerpos dirigidos contra estructuras conservadas dentro del núcleo o del citoplasma
e incluyen DNA, ribonucleoproteínas, histonas, centrómero y enzimas fundamentalmente.
Hargraves fue el primero que describió el fenómeno LE en pacientes con diagnóstico de LES y se
relacionó con la existencia de anticuerpos antinucleares. Esta primera evidencia de AAN se
conoce como célula LE y corresponde a un leucocito polimorfonuclear que ha fagocitado material
nuclear de una segunda célula que ha sido reconocida por autoanticuerpos. Se identifica en el 50
a 75 % de los pacientes con LES, así como en otras patologías.
Este examen es muy tedioso de realizar, es menos sensible que los AAN y es menos específico
que los anticuerpos anti DNA. Por esta razón en la actualidad la célula LE ha sido reemplazada
por técnicas de mayor rendimiento en la detección de AAN, por lo que no tiene sentido
solicitarlo.
La Inmunofluorescencia indirecta (IFI) es la técnica más utilizada para la detección de los AAN y
utiliza como sustrato células HEp-2, que son células epiteliales humanas procedentes de un
carcinoma laríngeo mantenidas en cultivo. Estas células poseen núcleos y nucleolos grandes y
permiten el reconocimiento de los patrones de fluorescencia que informan de la naturaleza del
autoanticuerpo. (Figura 2 y Figura 3)
En el laboratorio se considera como positivo un título mayor o igual a 1:40, el cual es útil como
pesquisa, sin embargo clínicamente son significativos títulos mayores o iguales a 1:160.
El significado clínico de un AAN positivo debe ser interpretado en el contexto del paciente y debe
considerarse la edad, títulos altos de AAN se pueden encontrar en niños sin enfermedad
reumatológica, por lo tanto un AAN positivo a un título de 1:160 en este grupo etáreo tiene bajo
valor diagnóstico, a menos que exista un cuadro clínico sugerente de enfermedad autoinmune.
Los AAN no son específicos y su valor radica en la sensibilidad. El 95 a 99 % de los LES son AAN
positivos, pero en muchas otras enfermedades autoinmunes y también en individuos sanos
podemos encontrar AAN positivos. (Tabla 3)
Anticuerpos Antinucleares y condiciones asociadas.
Enfermedad % AAN
 LES 95 - 99
Familiares de primer grado de paciente con
15 – 25
LES
LES inducido por drogas 100
Síndrome de Sjögren 75 – 95
Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo 95 – 100
Esclerodermia 95
Polimiostis/ Dermatomiositis 80
Artritis Reumatoide 50 – 75
Hepatitis Autoinmune 60 – 90
Cirrosis hepática 15
Mononucleosis infecciosa May-20
Endocarditis bacteriana 5 – 20
Colitis Ulcerosa 12 – 20
Neoplasias 15 – 25
Sanos 3–5
Mayores de 65 años 20 – 40

La sensibilidad y especificidad de los AAN en un grupo de pacientes con enfermedades

reumatológicas sistémicas es de 42% y 85% respectivamente. El VPP es de 11% y el VPN de
97%.
Solo unos pocos son importantes desde el punto de vista clínico. Algunos son específicos de una
determinada enfermedad y su detección ayuda a establecer el diagnóstico y otros permiten
diferenciar subgrupos de pacientes con un pronóstico definido.
Un AAN positivo no hace un diagnóstico específico, pero si un AAN negativo prácticamente
descarta un LES, a menos que el paciente esté con tratamiento inmunosupresor.
Deben solicitarse cuando estamos frente a una enfermedad multisistémica sugerente de una
enfermedad del tejido conectivo, fundamentalmente el LES. También en la evaluación de
pacientes con rash cutáneo fotosensible, poliartritis, nefritis, síndrome nefrótico, citopenias de
causa desconocida, alopecia y hepatopatías de causa desconocida.
No son útiles en el seguimiento del LES, y sus títulos no reflejan cambios en la actividad de la
enfermedad.
Un vez detectada su presencia se procede a la determinación de los antígenos nucleares
específicos a los que van dirigidos. (Tabla 4)
Especificidad antigénica de los AAN y enfermedades asociadas.
Patron IFI Antígenos Enfermedad

Nuclear

Homogéne
DNA ds, DNA ss LES
o

LES, LES inducido por

CBP, ESP Histonas
drogas AR

Periférico DNA ds, DNA ss LES

 Hepatitis LES, Les inducido por
Histonas
AI drogas,

Antígenos nucleares
extractables (ENA)

Sm LES
Moteado
U1 sn RNP LES, EMTC

Ro/SS-A SS, LES. LN, LECSA

LA/ SS-B SS, LES, LN, LECSA

Centrómer
Antígenos centroméricos CREST, ESP, SS, CBP
o

Nucleolar RNA polimerasas ESP

LES: Lupus eritematoso sistémico; CBP: Cirrosis biliar primaria; ESP: Esclerosis sitémica
progresiva; AI: Autoinmune; LN : Lupus neonatal; EMTC: Enfermedad mixta del tejido conectivo;
LECSA: Lupus Eritematoso cutáneo subagudo; SS: Síndrome de Sjögren.

Esto nos permite determinar un perfil de especificidad de los autoanticuerpos y nos aporta
información complementaria respecto al tipo de enfermedad Autoinmune de la cual se trata.
Estos son los siguientes Autoanticuerpos:
A.- ANTICUERPOS ANTI DNA:
Se dividen en aquellos que reaccionan con el DNA denaturado o de hebra simple y aquellos que
reconocen el DNA de doble hebra o DNA nativo (DNA ds).
Es este último el que tiene valor en clínica ya que es altamente específico de LES -95%- y su
sensibilidad es de 50 a 80 %. Se puede encontrar también en algunos casos de hepatitis crónica
activa.
Se determinan por IFI utilizando como sustrato un parásito hemoflagelado llamado Crithidia
lucillae. (Figura 4) También se puede determinar por técnica de ELISA o por Farr (basado en la
precipitación de complejos inmunes que contienen DNA.)
El AAN de un paciente con anti DNA positivo en general da un patrón de IFI periférico el cual es
orientador.
Tiene un rol significativo en la patogenia de la nefritis lúpica. Altos títulos se asocian usualmente
con enfermedad renal y frecuentemente se acompañan de valores bajos de complemento sérico.
La mejoría clínica del LES se asocia a una baja significativa de los títulos. Por el contrario un alza
en los títulos de anticuerpos anti DNA se asocian con alta frecuencia a exacerbación de la nefritis
lúpica. En la práctica clínica los anticuerpos anti DNA son útiles en el diagnóstico y en el
seguimiento del LES.
Deben solicitarse solamente cuando se sospecha LES y el paciente tiene AAN positivos.
B.- ANTICUERPOS ANTI ENA:
Se denomina así a los anticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares extractables. Estos
antígenos nucleares son por lo general proteínas no histona o complejos RNA-proteínas. Estos se
determinan por técnica de ELISA e identifican el autoanticuerpo específico.
Debemos solicitar un perfil ENA cuando tenemos un paciente en el que sospechamos una
enfermedad del tejido conectivo y tiene un AAN en general de patrón moteado a un título mayor
o igual a 1:160.
Ninguno de estos autoanticuerpos sirve para evaluar cambios ni progresión de la enfermedad.
Loa anti ENA de mayor uso en clínica son los siguientes:
B.1 ANTICUERPOS ANTI Sm:
Son altamente específicos de LES, pero tienen una baja sensibilidad (30%).
Son útiles solamente para hacer diagnóstico, pero no para el seguimiento porque los títulos no
varían con la actividad de la enfermedad.
B.2 ANTICUERPOS ANTI U1 RNP:
A títulos muy altos son parte de los criterios diagnósticos de Enfermedad Mixta del Tejido
Conectivo (EMTC), sin embargo no son específicos ya que también se encuentran en un 10 a 45
% de los LES, en 10 % AR y 30 % de las Esclerodermias.
B.3 ANTICUERPOS ANTI Ro:
Se detecta en el 70% de los SS, 35% de los LES donde se asocia a fotosensibilidad y en el Lupus
cutáneo subagudo en el 80%. Además las pacientes con SS y Ro (+) tienen mayor riesgo de
presentar manifestaciones extraglandulares como vasculitis, lesiones del SNC y linfoma.
En embarazadas Ro (+) el riesgo de tener un hijo con Lupus neonatal es de un 2 a un 5%, ya que
este anticuerpo atraviesa la placenta y puede producir bloqueo cardíaco congénito, lesiones
cutáneas y citopenia. De estas manifestaciones el bloqueo cardíaco es la más severa y
permanente, las otras dos desaparecen alrededor de los 6 meses de edad al hacerse
indetectable los anticuerpos maternos.
B.4 ANTICUERPOS ANTI La:
Habitualmente acompaña al anti Ro y se presenta con menor frecuencia en el SS en el 50 a 60 %
de los pacientes y en el 15% de los LES. También se asocia al LES neonatal.
B.5 ANTICUERPOS ANTI Jo-1:
Son anticuerpos dirigidos contra la enzima histidil t RNA sintetasa y pertenecen al grupo de los
anticuerpos anti Aminoacil t RNA sintetasas los cuales se asocian a miopatías inflamatorias como
polimiositis/ dermatomiositis.
Los Anti Jo-1 se encuentran en el 25 a 35 % de los pacientes y son casi exclusivos de esta
patología, constituyendo un marcador serológico útil. Se asocian a un cuadro clínico
caracterizado por enfermedad pulmonar intersticial, artritis y Fenómeno de Raynaud.
B.6 - ANTICUERPOS ANTI TOPOISOMERASA I o ANTI Scl-70:
Se encuentra en el 40 a 75 % de la ESP variedad difusa y se ha asociado con mayor riesgo de
fibrosis pulmonar. Rara vez se encuentra en otras patología autoinmunes por lo que se considera
un marcador serológico de esta enfermedad.
B.7 - ANTICUERPOS ANTI CENTROMERO:
Este da un patrón moteado característico en la célula Hep-2 en división meiótica que es
altamente específico. (Figura 3) Se encuentra en el 80% de la Esclerosis Sistémica Progresiva
(ESP) variedad CREST (calcinosis, Raynaud, Esofagopatía, esclerodactilia y telangiectasias) y en
algunos SS primarios.
Se asocia a mejor pronóstico de la ESP en cuanto al compromiso de piel y de órganos internos.
La coexistencia con anti Scl-70 es muy poco frecuente.
C. - ANTICUERPOS ANTI HISTONAS:
Las histonas son proteínas estructurales que se unen al DNA y participan en su ensamblaje. Son
inespecíficos y se encuentran en el 50 a 80% de los LES activos y en el 75% de los LES inducidos
por drogas (isoniacida, metildopa, procainamida, hidralazina y clorpromazina entre otras)
También se pueden encontrar en otras patologías como ESP con fibrosis pulmonar, AR, EMTC,
Cirrosis Biliar Primaria, etc.
No tienen mayor utilidad clínica.
1.3 - ANTICUERPOS ANTI CITOPLASMA DE NEUTROFILOS (ANCA)
Son anticuerpos dirigidos contra los constituyentes de los gránulos de los neutrófilos.
Se determinan por IFI utilizando como sustrato neutrófilos humanos fijados en etanol, lo cual
puede dar tres patrones de fluorescencia:
• Patrón citoplasmático: c-ANCA. (Figura 5)
• Patrón perinuclear: p-ANCA
• Patrón atípico: a-ANCA

Los c-ANCA corresponden a anticuerpos anti Proteinasa 3, los cuales se determinan por ELISA.
Son altamente específicos de Granulomatosis de Wegener (GW) y están presentes en más del 90
% de estos pacientes.
Los p-ANCA son anticuerpos dirigidos principalmente contra la Mieloperoxidasa (MPO), pero
también contra la lactoferrina y elastasa. De estos sólo los anticuerpos anti MPO son
determinados por ELISA y son los que tienen utilidad clínica. Estos son inespecíficos, se
encuentran en vasculitis de vaso pequeño como Poliangeítis microscópica (PAM) en alrededor del
90 % de los pacientes, Síndrome de Churg Strauss, Glomérulonefritis idiopática rápidamente
progresiva y también en algunos pacientes con GW. También pueden estar presente en
vasculitis secundarias (LES, AR), vasculitis inducidas por drogas (propiltiuracilo), enfermedad
inflamatoria intestinal, colangitis esclerosante primaria, infecciones y neoplasias. Por lo tanto su
interpretación debe basarse fundamentalmente en la clínica del paciente.
El patrón atípico es un patrón no bien definido, en algunos casos corresponde a p-ANCA.
La sensibilidad de la IFI para determinar c-ANCA es de un 95 % y para p-ANCA de un 80%, similar
al ELISA, sin embargo al utilizar la IFI como screening y luego el ELISA para la identificación del
autoanticuerpo específico esta aumenta a más del 95 %.
Se debe solicitar ANCA cuando:
- existe sospecha clínica de Vasculitis
- en el estudio de una glomérulonefritis rápidamente progresiva
- es controversial su uso para monitorizar actividad de la vasculitis
1.4 ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS
Son anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos de membrana de carga negativa, asociados a
cofactores séricos.
Los fosfolípidos más importantes son cardiolipinas, fosfatidilinositol y fosfatidilserina. Estos
anticuerpos se encuentran en el síndrome antifosfolípidos (SAF) el cual se caracteriza por
trombosis arteriales y venosas, abortos recurrentes y trombocitopenia. Puede ser primario o
secundario, frecuentemente a LES.
Los anticuerpos antifosfolípidos de mayor uso en clínica son:
Anticardiolipinas (ACL): Se determinan por ELISA, lo que permite identificar la clase de
anticuerpo y el título.
Lo que más se asocia a SAF son ACL IgG a títulos moderados o altos.
Anticoagulante lúpico: se detecta por pruebas funcionales de coagulación. Su nombre lleva a
confusión debido a que no produce hemorragias sino que se asocia a trombosis. Debe
sospecharse su presencia cuando hay una prolongación del tiempo parcial de tromboplastina
activada, la cual no corrige al agregar suero normal.
VDRL: es una forma menos sensible de sospechar la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. Se
trata de un VDRL falso positivo (FTA - ABS negativo), habitualmente a título bajo. Esto se debe a
que para realizar el VDRL se utiliza como sustrato cardiolipinas.
Para identificar serológicamente el SAF los dos anticuerpos (ACL y anticoagulante lúpico) deben
ser solicitados, ya que no siempre están los dos presentes.
Para hacer el diagnóstico de SAF además del cuadro clínico se requieren dos determinaciones de
ACL separadas por al menos 8 semanas, esto para evitar la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos transitorios secundarios a infecciones.
1.5 CRIOGLOBULINAS
Son inmunoglobulinas que precipitan reversiblemente con el frío y se
redisuelven a 37° C. (Figura 6) Es por esta razón que la muestra debe ser
tomada y procesada a 37°C, ya que de lo contrario obtendremos falsos
negativos tanto en la determinación de críoglobulinas como de otros
autoanticuerpos. Su presencia se asocia a patologías por complejos
inmunes.
Se clasifican en tres tipos:
• Tipo I
Contiene una Inmunoglobulina (Ig) monoclonal, se encuentra casi
exclusivamente asociada a desórdenes linfoproliferativos.
• Tipo II
Mixta monoclonal contiene dos o más Igs, una de las cuales es
monoclonal (habitualmente es un FR IgM). Se asocia a desórdenes
linfoproliferativos, AR y SS.
• Tipo III
Mixta policlonal, contienen FR y otros autoanticuerpos. Se asocia a
enfermedades autoinmunes, infección por virus hepatitis C, infección
por virus hepatitis B.
Debemos solicitar la determinación de críoglobulinas frente a un paciente que presenta:
vasculitis cutánea o sistémica, urticaria por frío, artralgias y/o glomérulonefritis.

2. COMPLEMENTO
El sistema del Complemento está compuesto por una serie de proteínas plasmáticas que son
activadas por Complejos Inmunes, entre otros.
Por lo tanto su evaluación en reumatología busca investigar si el mecanismo de daño de una
determinada enfermedad involucra el consumo de sus componentes, lo que se ve en
enfermedades por complejos Inmunes por ejemplo el LES, críoglobulinemia mixta, vasculitis y
algunas nefropatías. El complemento puede encontrarse bajo además por otras causas como
déficit congénito o por falla en su síntesis (insuficiencia hepática).
La evaluación del Complemento sérico comprende:
El CH50 que mide la función biológica global del Complemento
C3 y C4 que mide la concentración sérica de estos componentes individuales
Mediciones seriadas del Complemento sérico no son útiles para el diagnóstico y los resultados
deben interpretarse en el contexto clínico del paciente.
No tiene sentido su determinación en líquidos biológicos, debido a su baja sensibilidad. En la
práctica clínica la determinación del complemento debe solicitarse para evaluar actividad del
LES, especialmente de la nefritis lúpica. (Tabla 5)
Tabla 5.
¿Cuáles exámenes son para diagnóstico y cuáles para seguimiento de la patología
reumatológica?
Exámenes Diagnóstico Monitorización
Factor Reumatoide + -
Anticuerpos Antinucleares + -
Anticuerpos anti ENA + -
Anti DNA + +
ANCA + ?
C3 y C4 - +
VHS - +
PCR - +

ELECTROFORESIS DE PROTEINAS
Su mayor utilidad es en la detección de un componente monoclonal cuando se sospecha un
Mieloma Múltiple o una Macroglobulinemia.
En Reumatología es de utilidad cuando buscamos componentes monoclonales asociados al SS.
Aporta información en las patologías inflamatorias crónicas, ya que nos muestra un patrón
característico de esta condición, caracterizado por hiperproteinemia, hipoalbuminemia, aumento
de globulinas alfa 1 y alfa 2 como expresión de respuesta de fase aguda y una
hipergamaglobulinemia policlonal, la cual se debe a un aumento en la síntesis de
inmunoglobulinas.

ESTUDIO DEL LÍQUIDO SINOVIAL

El estudio del líquido sinovial es un examen de bajo costo, de fácil ejecución y con frecuencia
diagnóstico en el caso de enfermedades como la gota, la condrocalcinosis y la artritis séptica.
EL análisis del líquido sinovial provee al médico de una valiosa información acerca de lo que está
ocurriendo en la articulación. Es fundamental para diferenciar la artropatía inflamatoria de la no
inflamatoria, e intentar identificar la causa de la inflamación y descartar una artritis infecciosa
cuando el recuento de leucocitos es alto o el líquido tiene aspecto purulento. Frente a la
sospecha de ésta, se debe realizar con urgencia la extracción del líquido, procedimiento
denominado artrocentesis, la que debe ser realizada por un médico entrenado. Este es un
procedimiento obligatorio en el caso de un paciente que cursa con una monoartritis aguda o en
un paciente febril con una artritis establecida que tiene una reactivación de ésta.
El análisis del líquido deberá hacerse con una muestra fresca, ojalá antes de 6 horas desde su
obtención.
Incluirá siempre una evaluación del volumen, aspecto macroscópico (color, transparencia,
viscosidad) estudio citológico, químico, tinción de Gram, cultivo y búsqueda de cristales.
Aspecto macroscópico: debemos observar el color, el líquido normal es levemente amarillento,
los líquidos inflamatorios pueden teñirse amarillos más intensos o verdosos. El líquido normal es
transparente y a medida que se hace más inflamatorio va perdiendo transparencia y se hace
opalescente. Esto lo podemos evidenciar al intentar leer a través del tubo con el líquido, porque
en este caso no es posible.
Con respecto a la viscosidad, normalmente éste es viscoso como clara de huevo, lo cual se va
perdiendo a medida que se va haciendo más inflamatorio.
Estudio citológico: el recuento celular permite clasificarlos en distintos grupos los que se han
denominado "normal", "no inflamatorio", "inflamatorio", "séptico" y "hemorrágico". (Tabla 6 y
Figura 7)
Tabla 6.
Clasificación del líquido sinovial
No
Aspecto Norm Inflamatori hemorrágic
inflamatori Séptico
macroscópico al o o
o

Color Claro Amarillo Turbio Sanguinolen

transparente amarillo Turbio purulento to

Volumen (ml) 0 –1 1 – 10 5 – 50 May-50 variable

Viscosidad alta alta baja variable variable

Recuento 2.000 –
< 200 200- 2.000 > 50.000 200 – 2000
leucocitos/mm3 50.000

% PMN < 25 < 50 > 50 > 75 50 –75

Bacterias - - - + -

Tabla 7.Tipo de líquido sinovial y patología asociada

Tipo de líquido Patología asociada

Artrosis

Sinovitis villonodular

Hipotiroidismo
No inflamatorio
Acromegalia

Amiloidosis

Necrosis avascular

Inflamatorio Artritis Reumatoidea

 Mesenquimopatía

Artritis Reactiva

Pelviespondilopatías

Sarcoidosis

Infecciones virales, TBC, hongos

Gota

Artritis infecciosa bacteriana, Hongos

Gota

Séptico Condrocalcinosis

Artritis Reumatoidea

Artritis Reactiva

Traumatismo

Coagulopatías

Neoplasias
Hemorrágico
Sinovitis villonodular

Hemangiomas

Iatrogenia
De acuerdo al tipo de líquido encontrado podemos orientarnos a la patología del paciente. (Tabla
7)
El recuento total y el diferencial de leucocitos es lo que más ayuda para diferenciar entre una
artropatía inflamatoria de una no inflamatoria.
Un recuento de leucocitos menor de 2000 células/ mm3 se encuentra en el líquido no
inflamatorio. Los líquidos inflamatorios habitualmente tienen recuentos entre 2000 y 50000
células /mm3 y las artritis sépticas tienen más de 50000 células /mm3. Cuando encontramos un
recuento diferencial con predominio de polimorfonucleares estamos frente a una artropatía
inflamatoria, en cambio si hay un predominio de mononucleares probablemente se trate de un
proceso no inflamatorio como artrosis, etc...El recuento celular sin embargo no permite hacer el
diagnóstico de certeza y esta información debe complementarse con los cultivos y con la
búsqueda de cristales.
Estos últimos se buscan mediante la microscopía de luz polarizada, lo cual debe ser realizado por
una persona con experiencia en su observación. La detección de un cristal debe hacerse usando
una muestra fresca de líquido sinovial, especialmente para encontrar cristales de Pirofosfato de
calcio. La observación del líquido permite determinar el tamaño, morfología y birrefringencia de
los cristales. Los cristales de urato que se observan en la gota tienen puntas aguzadas y al estar
paralelos a la luz polarizada se ven amarillos, al estar perpendiculares a ella se ven azules.
(Figura 8) Los cristales de pirofosfato de calcio observados en la pseudogota, son más gruesos,
romboides y deflectan la luz polarizada en el sentido opuesto.
Todo líquido inflamatorio debe ser analizado con una tinción de Gram y cultivos. Los cultivos
para hongos, Micobacterias o gonococos deben ser analizados en medios especiales y ser
solicitados si se sospecha esta posibilidad diagnóstica.
Finalmente algunas recomendaciones que debemos seguir frente a la solicitud de cualquier
examen de laboratorio en un paciente con patología reumatológica:
La indicación de un determinado examen debe caer dentro de alguna de las siguientes
categorías:
1) Screening de una enfermedad en particular
2) Confirmación de un diagnóstico específico
3) Evaluación de actividad de la enfermedad
4) Evaluación de compromiso de un órgano blanco
5) Monitorización de toxicidad de alguna droga
Si el test por usted solicitado no va a alterar el diagnóstico, pronóstico o tratamiento del
paciente, éste probablemente no sea necesario.
Los AAN y el FR son test de screening que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con
sospecha de enfermedad reumatológica sistémica. En la solicitud de los AAN es importante
solicitar el substrato deseado (células HEP 2) y esperar que se reporte el patrón de la
inmunofluorescencia como orientación para el estudio posterior. Así como también es
fundamental considerar el título de ambos.
Los autoanticuerpos específicos como los anti ENA, antifosfosfolípidos y los ANCA deben
solicitarse de acuerdo al cuadro clínico del paciente y la sospecha diagnóstica.
La uricemia no debe considerarse como un examen de rutina. Debe solicitarse sólo si hay
sospecha clínica de gota.
Las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para evaluar la posibilidad de una artritis
séptica o de una artropatía por cristales.
Después de haber revisado los exámenes más utilizados en la evaluación reumatológica,
veremos algunos algoritmos de estudio: