Caso Clnico HNGG Silvia Arias Gamboa

Universidad Angie Contreras Aguilar

Priscilla Vargas Suarez

Hispanoamericana
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
Objetivo General
Determinar el estado actual del usuario H.L.P mediante aspectos fsicos,
emocionales, socioeconmicos y fisiopatolgicos hospitalizado en el Hospital
Nacional Geritrico y Gerontologa Dr. Ral Blanco Cervantes en el primer
cuatrimestre del 2017.
Objetivos Especficos
Describir el historial de usuario: nombre, edad, fecha de nacimiento, entre otros.
Determinar la principal patologa que llevo al ingreso del usuario.
Describir las patologas secundarias que el usuario presenta.
Realizacin del plan de atencin de enfermera, basndose en la patologa
desarrollada, con el fin de mejorar los cuidados brindados al usuario.
JUSTIFICACIN
Alcances
Se recopila informacin del expediente mdico se logran
entrevistas interpersonales con el usuario debido a que este
est orientado y se realiza el examen fsico.
Limitaciones
El factor tiempo es el protagonista de una limitacin, debido a la
rotacin clnica.
El usuario se encuentra en cuidados estrictos de las ulceras que
presenta lo cual nos impide de cierto modo ver la evolucin
dichas ulceras.
ANAMNESIS
Datos de identificacin
Nombre H.P.L

Sexo Masculino

Edad 93 aos

Diagnostico Medico Celulitis MII

Estado Civil Casado

Procedencia Guayabo, Bagaces, Guanacaste

Profesin u Oficio Agricultor y Ganadero (Pensionado)

Escolaridad Primeria Incompleta

Religin No practicante
Condicin econmica
-Lugar de trabajo: Pensionado.
-Ingreso mensual: 130.000 colones.
-Nmero de personas que dependen del usuario: Ninguna.
-Tipo de casa: Propia.
-Descripcin de la vivienda: La casa posee dos cuartos, sala,
cocina, comedor, bao. Nmero de personas con las que
convive: esposa y sobrina
- Caractersticas de la comunidad donde vive: Pueblo tranquilo.
Relaciones Familiares
- Usuario posee apoyo por parte de su familia? Si.
- Recibe visitas durante el turno? Si
- Demuestra inters? Si, su sobrina viene continuamente, incluso le
ayuda a comer y se queda toda la noche con l. Su esposa viene una
vez a la semana ya que, por su edad se le dificulta estar viajando.
-Usuario refiere que vecinos y otros familiares le hacen llamadas
telefnicas para saber de su salud.
- Tipo de relacin que tiene con la familia: El usuario refiere tener
buena comunicacin con sus familiares ms cercanos (esposa y
sobrina) y con los ms lejanos tambin
Antecedentes familiares
Antecedentes Si No Parentesco

Patolgicos

Convulsiones o X

epilepsias

Enfermedades mentales X

Diabetes X

Enfermedades X

oncolgicas

Asma X Padre

HTA o cardiopatas X Hermano

Enfermedades visuales X

Tuberculosis X

Alcoholismo o drogas X

Otras (Artritis) X Hermano, padre

 Antecedentes Personales
Antecedentes Si No Edad

Patolgicos
Asma X
HTA o X Desconoce Bronquial
Alergias X
Cardiopatas
Enfermedades X Convulsiones X

o
infecciosas
Diabetes X 90 aos enfermedades

neurolgicas
Enfermedades X Alcoholismo o X

oncolgicas drogas
Accidentes y X
Asma X
traumas
Enfermedades X

mentales
Hospitalizacio X

nes
Cirugas e X 39 (Prstata)

intervencione

s Quirrgicas
Otras: Dislipidemia y trastornos del sueo toma clomazepan

desde los 91 aos

Problema Actual
- Causa de su hospitalizacin?
Celulitis infecciosa
- Desde hace cunto se encuentra enfermo?:
En diciembre 2016 estuvo en el EBAIS de caas.
-Describa su problema de salud:
Usuario refiere que principalmente ingreso al hospital por las ulceras.
- Cmo considera su condicin en este momento?:
Usuario refiere que considera su condicin regular, (a veces bien, a veces mal),
se encuentra entre altos y bajos normalmente.
- El personal de salud le ha informado sobre su condicin?:
Usuario refiere que el personal le ha brindado informacin necesaria a l y
tambin a sus familiares
Hbitos alimenticios
Tipo de alimentacin:
Usuario refiere que ha bajado el apetito.
Dieta usual:
-Desayuno: caf, pinto
-Merienda: Fruta
-Almuerzo: Verduras, pur, pescado
-Cena: Sopa
- Usuario refiere que come de todo, pero muy poco

- Cree que su tipo de dieta sea adecuada a su problema actual de

salud?
Usuario verbaliza que si es adecuada
- Tiene conocimiento sobre la dieta que recibe en el hospital?
Usuario verbaliza que no tiene conocimiento sobre la dieta.
Eliminaciones
Especifique frecuencia y caractersticas de las eliminaciones:
Patrn usual defecacin: estreimiento por dieta, defeca en paal.
Patrn usual vesical: Incontinencia urinaria, micciona en paal.
Descanso y sueo
Patrn de sueo y horas que duerme:
Usuario verbaliza tener insomnio a pesar de medicamento que le
dan para relajarlo, duerme muy poco (6 horas aproximadamente,
en ocasiones no sabe cunto tiempo dura durmiendo), usuario
refiere no poder dormir en el hospital debido al ruido que hace el
personal, la luz y otros factores.
EVALUACIN FSICA
CONDICION GENERAL Masculino consciente, alerta, orientado en persona y lugar, en

su unidad. Micciona y defeca en paal.

Piel Presencia de ulceras sacro GI, taln derecho GI e izquierdo GII,

trocnter izquierdo GII

Cabeza Normo ceflico

Ojos Sin ictericia, sin problemas de visin

Odos Capacidad auditiva media, sin presencia de infeccin ni

secreciones.
Nariz Fosas nasales permeables, tabique desviado a la izquierda

Boca Labios con fisuras laterales, lengua sin alteraciones, con

prtesis dental
Cuello Sin presencia de masas ni ndulos.

Torax Simtrico, sin presencia de masas en las mamas

Abdomen Asctico, blando no doloroso

Genitouterino No valorado

Musculo Esqueletico Movilidad articular adecuada e indolora

 MEDICAMENTOS QUE
ACTUALMENTE CONSUME O
SE LE ADMINISTRA AL
USUARIO
Omeprazol: 20mg cada da va oral a las 5:00am, este es un
medicamento que est indicado para usuarios con gastritis, sndrome de
hipersecrecin gstrica y duodenitis.
Tramal: 25mg cada 8 horas va oral a las 8-4-12, est indicado para
usuarios con dolor moderado a severo; agudo o crnica2.
Heparina: 5000 uds cada 12 horas, va subcutnea a las 8am y 8pm, est
indicado para usuarios con tromboembolia pulmonar, trombosis venosa,
tromboembolia arterial, coagulacin intravascular diseminada.
Irbesatan: 1 tableta cada da, va oral a las 8:00pm, est indicado para
usuarios con hipertensin arterial.
Atenolol: 25mg cada da, va oral a las 8am, est indicado a usuarios con
hipertensin arterial, angina de pecho, arritmia cardiaca, cardiopata
coronaria.
Benadryl: 50mg, va oral tomar a la hora de dormir, indicado para
usuarios con alergia, urticaria, rinitis y conjuntivitis alrgica.
Laxis: 40mg, va oral, cada da a las 8am, indicado para usuarios con
LABORATORIOS ALTERADOS AL INGRESAR
LUNES, 02 DE ENERO DEL 2017
ANALISIS RESULTADO REFERENCIA

Hemoglobina 8.0 10-15

Hematocrito 25.4 32-43

Glbulos blancos 14.8 5-10

Neutrfilos % 84 12-56

Linfocitos % 7 35-83

Neutrfilos # 12.42 0.6-8.4

Linfocitos # 0.99 1.75-12.4

Glucosa 282 70-100

Nitrgeno Ureico 28 7-25

Sodio 128.7 136-145

Cloruros 93.1 98-107

Potasio 3.49 3.5-5.1

LABORATORIOS AL LTIMO DA OBSERVADO
DOMINGO, 2 DE ABRIL DEL 2017
ANALISIS RESULTADO REFERENCIA

Glucosa 164 70-100

Creatinina 1.03 0.7-1.3

Nitrogeno ureico 31 7-25

Transaminasa 21 13-29

oxalacetica
Sodio 125.7 136-145

Potasio 4.69 3.5-5.1

Calcio 9.10 8.8-20.3

PATOLOGAS
CELULITIS INFECCIOSA
Caractersticas
Causas
Sntomas
Medios diagnsticos
ULCERAS
lceras por decbito.
lceras por presin.
lceras dolorosas.
lceras de cama.
FACTORES DE RIESGO
GRADOS DE ULCERAS
ESCALA DE BRADEN
PERCEPCION 1. Completamente 2. Muy limitada 3. Ligeramente 4. Ningn trastorno.
SENSITIVA limitada. Responde a estmulos limitada. Responde a rdenes
Capacidad a No responde a estmulos dolorosos, no puede Responde a rdenes verbales. Capacidad
responder a dolorosos. comunicar molestias solo verbales pero no para sentir o
molestias por quejas o inquietud. siempre puede comunicar el dolor o
comunicar molestias. molestias.
HUMEDAD 1. Constantemente humedad. 2. Hmeda. 3. Hmeda en ocasiones. 4. Raramente hmeda.
Grado en que Se detecta humedad siempre Piel hmeda pero no a Piel hmeda en Piel suele estar seca al
la piel se que se mueve o gira al menudo. Ropa de cama ocasiones, cambio extra igual que ropa y ropa de
expone a la paciente. Ya sea por orina debe cambiarse al menos en de ropa de cama cama.
humedad. sudor, etc. cada turno. alrededor de una vez al
da.
ACTIVIDAD 1. Encamado. 2. Limitado a silln. 3. Camina 4. Camina con
Grado de Confinado en la cama Capacidad para caminar ocasionalmente frecuencia.
actividad muy limitada, soporta su Camina de manera Camina fuera de la
fsica. propio peso, necesita ayuda ocasional durante el da, habitacin dos veces al
para pasar a silla. distancias cortas con o da y dentro de ella al
sin ayuda. Pasa mayor menos una vez cada 2
parte de cada turno en horas.
cama o silla.
MOVILIDAD 1. Completamente inmvil. 2. Muy limitada 3. Ligeramente limitada. 4. Sin limitaciones.
Capacidad de No hace ni ligeros cambios de Hace cambios ocasionales Hace cambios frecuentes Hace cambios
cambiar y posicin del cuerpo o las de posicin del cuerpo o pero ligeros en la importantes y
controlar la extremidades sin ayuda. extremidades, incapaz de posicin del cuerpo o frecuentes de
posicin del hacer cambios frecuentes de extremidades de forma posiciones sin ayuda.
cuerpo. forma independiente. independiente.
NUTRICIN 1. Muy mala. 2. Probablemente 3. Adecuada. 4. Excelente.
Patrn Nunca ingiere comida inadecuada. Come alrededor de la Se come la mayor parte
habitual de completa. Raramente come Raramente ingiere una mitad de la mayora de de la comida, nunca
ingesta. ms de 1/3 de cualquier comida completa, las comidas. Come 4 rechaza una comida. En
alimento que se le ofrezca. generalmente se come solo raciones de protenas, en ocasiones come entre
Alimentacin parenteral. la mitad de la comida o ocasiones rechaza una las comidas.
alimentacin por sonda. comida.
FRICCION Y 1. Problema. 2. Posible problema. 3. Sin problema
FUERZAS DE Requiere ayuda moderada a Se mueve dbilmente o aparentes.
CIZALLAMIEN mxima para moverse. Se necesita ayuda mxima. Se mueve en la cama y la
T desliza con frecuencia hacia Mantiene buena posicin en silla de forma
abajo en la cama o silla. la silla o cama la mayor independiente, tiene la
DIABETES
Definicin
Sntomas
Signos y sntomas
Medios diagnsticos
Tratamiento
HIPERTENSIN ARTERIAL
La hipertensin arterial (HTA), es el principal factor de riesgo para los
accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardaca y cardiopata
coronaria en las personas adultas mayores.
Factores
Formas de presentarse
Diagnostico
INJERTO DE PIEL
En este procedimiento se toma piel sana de algn lugar en el
cuerpo el cual este integra y sana, llamado el sitio donante. A la
mayora de las personas que se someten a un injerto de piel les
practican un injerto de piel de grosor parcial, en el cual se toma
piel de las dos capas cutneas superiores del sitio donante
(epidermis) y de la capa por debajo de la epidermis (dermis).
TERAPIA V.A.C.
La terapia de cierre asistido (VAC) es un sistema que no es invasivo
y dinmico que promueve la cicatrizacin aplicando una presin
negativa en el lugar de la herida o lesin cutnea, favoreciendo la
reduccin del rea de la herida, eliminando el exceso de fluidos y
promoviendo la angiognesis.
PLANES DE ATENCIN DE ENFERMERA
DIAGNOSTICO OBJETIVO ACCIONES DE EVALUACION
ENFERMERIA
Deterioro de la El usuario - Utilizar medidas - Se utilizaron
integridad mejorara su que reduzcan la medias para
cutnea condicin de etiologa de la reducir la
relacionada salud herida. etiologa de la
con ulcera por mediante - Realizar herida como:
presin grados acciones cambios de colchn de aire,
IV y III dependientes posturas en el almohadas,
manifestado e usuario protectores,
por la independiente frecuentemente, terapia
alteracin y s de valorando los compresiva.
destruccin de enfermera puntos de - Se realizaron
la epidermis, durante su presin cada cambios de
dermis o periodo de vez que se postura al
ambas hospitalizacin realicen. usuario y con
- Mantener la piel esto se mostr
limpia seca e una mejora en
hidratada. las ulceras.
- Mantener la - Se hidrato la
mayor asepsia piel y las zonas
posible al afectadas
momento de correctamente
tratar al usuario evitando as el
para evitar ser aumento de
un vector de grado de las
microorganismo ulceras.
s. - Se mantuvo la
adecuada
asepsia del caso
con lo que se
DIAGNOSTI OBJETIV ACCIONES DE EVALUACION
CO O ENFERMERIA
Trastorno del El usuario - Proporcionar - Se proporcion
patrn del lograr comodidad en comodidad en
sueo conciliar su unidad. su unidad y
relacionado el sueo - Escuchar las usuario acepto
con factores mediante verbalizaciones correctamente
ambientales intervenci que el usuario el cambio.
manifestado ones de indique, - Se mantuvo
con dificultad enfermer estableciendo una excelente
para conciliar a un ambiente de comunicacin
el sueo dependien seguridad y con el usuario
tes e confianza. y se estableci
independi - Brindar un ambiente
entes recomendacion de comodidad
es al usuario y confianza.
para que - Se educ al
concilie el usuario
sueo como por adecuadament
ejemplo e logrando una
establecer una rutina
rutina para adecuada y
antes de dormir. con esto un
mejor tiempo
de reposo.



DIAGNOSTICO OBJETIVO ACCIONES DE EVALUACION
ENFERMERIA
Confusin aguda El usuario mejorar - Valorar el grado - Se logr
relacionada con la confusin aguda de trastorno identificar el
alteracin del mediante acciones cognitivo. grado de
ciclo de sueo y dependientes e - Mirar de frente trastorno y as y
vigilia independientes de al usuario al con esto se dio
manifestado por enfermera durante conversar. mejor la
ideas errneas. su hospitalizacin. - Ubicar en atencin.
tiempo y - Se logr tener
espacio. una
comunicacin
efectiva,
logrando con
esto identificar
que era real e
irreal.
- Se ubic al
usuario llevando
a una mejor
orientacin del
mismo.

CONCLUSIONES