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    Historia de Paciente 1

    Cargado por

    Camilo Torres
    Este documento resume la historia clínica de una paciente de 16 años que ingresó al hospital con un fuerte dolor abdominal. La historia clínica incluye datos de identificación de la paciente, sus antecedentes médicos y de familia, exámenes físicos y el diagnóstico y tratamiento recibido, que apuntan a una posible apendicitis. El documento proporciona una descripción detallada de la condición médica de la paciente y el proceso de su atención en el hospital.

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    Título original

    historia de paciente 1

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    Este documento resume la historia clínica de una paciente de 16 años que ingresó al hospital con un fuerte dolor abdominal. La historia clínica incluye datos de identificación de la paciente, sus antecedentes médicos y de familia, exámenes físicos y el diagnóstico y tratamiento recibido, que apuntan a una posible apendicitis. El documento proporciona una descripción detallada de la condición médica de la paciente y el proceso de su atención en el hospital.

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    Este documento resume la historia clínica de una paciente de 16 años que ingresó al hospital con un fuerte dolor abdominal. La historia clínica incluye datos de identificación de la paciente, sus antecedentes médicos y de familia, exámenes físicos y el diagnóstico y tratamiento recibido, que apuntan a una posible apendicitis. El documento proporciona una descripción detallada de la condición médica de la paciente y el proceso de su atención en el hospital.

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    FORMATO DE HISTORIA CLINICA

    1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
    Fecha de realización: 07/11/2022 Hora: 11:25 am
    Fecha de ingreso: 05/11/2022 Hora: 10:00 am
    Fecha de nacimiento: 05/04/2006
    Nombres y apellidos: Jennifer Piso: 02
    Alexandra Bejarano Vaca
    Documento de identidad: CC TI X CE
    Edad: 16 años Sexo: femenino
    Estado civil: soltera
    Número de hijos: 0
    Procedencia: Medina c/marca
    Residencias Anteriores: Medina
    c/marca
    Lugar de Origen: c/marca
    Religión: católica-
    Escolaridad: Segundaria
    Ocupación: Estudiante
    Grupo sanguíneo: AB RH: +
    Aseguradora: EPS CONVIDA
    Acompañante: Tia Nombre: Sandra Bejarano
    Dias Hospitalizada: 03 dias

    2. MOTIVO DE CONSULTA:
    Paciente asiste al centro medico
    por urgencias ya que ella indica
    que presenta mucho dolor bajito y
    indica que el dolor es insoportable

    3. ENFERMEDAD ACTUAL:

    Se le pregunta a la paciente que de 0 a 10 cuanto es el dolor e indica que 9

    Paciente refiere mucho dolor bajito en la zona inguinal se le dio como prioridad en
    zona de triage 1

    4. ANTECEDENTES

    ANTECEDENTES PERSONALES:

    PATOLÓGICOS

    HTA SI NO NERVIOSO SI NO
    X X
    DIABETES SI NO ANTICUAGULACIÓN SI NO
    X X
    CANCER SI NO HEPATITIS SI NO
    X X
    ASMA SI NO GINECOLOGICO SI NO
    X X
    TUBERCULOSIS SI NO OTRO SI NO
    X X
    NEUMONIA SI NO OBESIDAD SI NO
    X X
    ENFERMEDAD CORONARIA SI NO ENFERMEDAD DEL SI NO
    X TIROIDES X
    ENFERMEDAD SI NO ETS SI NO
    CARDIOVASCULAR X X
    ENFERMEDAD SI NO
    GASTROINTESTINAL X

    QUIRÚRGICOS: N/A
    TRAUMATISMOS: N/A
    TRANSFUSIONES: N/A
    INMUNIZACIONES: N/A
    HOSPITALIZACIONES: SI
    FARMACOLÓGICOS: N/A
    ALERGICOS: N/A

    • Alimentarios:
    • Medicamentosos:
    • Contacto:
    • Sustancias ambientales:

    DE LA INFANCIA

    SARAMPION SI NO X
    RUBEOLA SI X NO
    VARICELA SI X NO
    HEPATITIS SI NO X
    OTRO SI NO X

    ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

    • Menarquia:12/06/2019 Fecha última menstruación: 23/10/2022


    • Fecha de ultimo parto: N/A Uso de anticonceptivos: N/A
    • Enfermedades de transmisión sexual: N/A
    • Parejas sexuales: N/A
    • Fecha última citología: N/A

    HÁBITOS
    • Alimenticios: N/A
    • Intolerancia a alimentos: N/A
    • Apetito: N/A
    • Catarsis intestinal: N/A
    • Diuresis: N/A
    • Sueño: N/A
    • Bebidas alcohólicas: NO
    • Infusiones: NO
    • Tabaco: NO
    • Drogas: NO
    • Medicamentos: NO
    • Sexuales: NO
    • Actividad física: NO
    • Personalidad NO
    ANTECEDENTES HEREDITARIOS – FAMILIARES

    PADRE MADRE
    HTA SI NO X HTA SI NO X
    DIABETES SI NO X DIABETES SI NO X
    ENFERMEDAD CORONARIA SI NO X ENFERMEDAD CORONARIA SI NO X
    ACV SI NO X ACV SI NO X
    ENFERMEDAD PULMONAR SI NO X ENFERMEDAD PULMONAR SI NO X
    CONVULSIONES SI NO X CONVULSIONES SI NO X
    IAM SI NO X IAM SI NO X
    HEPATITIS SI NO X HEPATITIS SI NO X
    HIPERCOLESTEROLEMIA SI NO X HIPERCOLESTEROLEMIA SI NO X
    CANCER SI NO X CANCER SI NO X
    OTROS SI NO X OTROS SI NO X

    HERMANOS
    HTA SI NO X CONVULSIONES X
    DIABETES SI NO X IAM X
    ENFERMEDAD SI NO X HEPATITIS X
    CORONARIA
    ACV SI NO X HIPERCOLESTEROLEMIA X
    ENFERMEDAD SI NO X
    PULMONAR
    CANCER SI NO X OTROS

    ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
     Nacimiento: N/A
     Crecimiento y maduración: N/A
     Condición de la vivienda: N/A

    # HABITANTES
    PAREDES
    PISO
    TECHO
    SERVICIOS AGUA LUZ R. BASURAS TV INTERNET
    CARÁCTER ARRENDADA PROPIETARIA ALBERGUE

     Animales: N/A
     Antecedentes laborales: N/A
    5. REVISIÓN POR SISTEMAS

    SÍNTOMAS GENERALES:

    Paciente refiere dolor bajito con mucho dolor de 1 a 10 que tan fuerte es el dolor e indica
    que es un 9 el cual no la deja caminar

    SINTOMAS EN PIEL Y ANEXOS: Paciente no refiere

    SINTOMAS EN OJOS / VISIÓN: Paciente no refiere

    SINTOMAS EN NARIZ / OLFATO: Paciente no refiere

    SINTOMAS EN OÍDOS/ AUDICIÓN: Paciente no refiere


    SINTOMAS EN BOCA /GUSTO: Paciente no refiere

    SINTOMAS EN CUELLO: Paciente no refiere

    SINTOMAS EN TÓRAX: Paciente no refiere

    SINTOMAS RESPIRATORIOS: Paciente no refiere

    SÍNTOMAS CARDIOLÓGICOS: Paciente no refiere

    SINTOMAS DIGESTIVOS: Paciente no refiere

    SINTOMAS ENDOCRINOS: Paciente no refiere

    SINTOMAS EN EXTREMIDADES: Paciente no refiere

    SINTOMAS NEUROLÓGICOS: Paciente no refiere

    SINTOMAS UROLÓGICOS: Paciente no refiere


    SINTOMAS GENITALES: Paciente no refiere

    6. EXAMEN FÍSICO

    IMPRESIÓN GENERAL Paciente ingresa por urgencias con mucho dolor bajito en el momento de
    ingresar esta consiente camina por sus propios medios ingresa en compañía de la tía porque es
    menor de edad

    Se le realizan exámenes de orina. se le realiza una ecografía para poder descartar cualquier tipo
    de síntoma anormal se le suministran medicamentos de diclofenaco y dexametasona para el dolor
    y la desinflamación de la parte del abdomen, se le suministra suero para que no se genere ningún
    tipo de deshidratación

    Se le indica a la acompañante de la paciente que esta propensa a tener apendicitis, se le


    recomienda una dieta balanceada no muy alta en azúcar ni de sal poco harinas y mucha fruta y
    verdura

    SIGNOS VITALES

    TA: 120/80

    Oxi: 96

    FC:76 FR: 14 T: 36.5 Peso: 52 KG Talla: 1.58 IMC:

    pulsos
    DERECHO IZQUIERDO
    PULSO RADIAL 75 76

    EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

    PIEL, ANEXOS, FANERAS: Piel con buena coloración concuerda con el resto del cuerpo
    CRANEO/CARA/CUELLO: paciente con síntoma de facciones sin alopecia buena implantación
    de cabello

    CUERO CABELLUDO:

    CABELLO:

    FRENTE:

    CEJAS:

    PÁRPADOS:
    OJOS:

    OREJAS/OÍDOS:

    NARIZ:

    BOCA/OROFARINGE:

    CUELLO: Sin anopatias

    TORAX: Tórax longinilio , sin abombamientos , normo expansible a la palpación zonas de


    resonancia normal

    ABDOMEN: En abdomen presenta tipo de dolor en la pa<rte inferior izquierda en la zona de la


    apéndice

    GENITOURINARIO: NO APLICA

    SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO:

    TONO: Normal

    TROFISMO: Normal

    COORDINACIÓN: Normal

    MARCHA: Normal

    FUERZA: Normal

    SISTEMA NEUROLÓGICO

    ESTADO DE CONCIENCIA Normal

    :ESTADO MENTAL: N/A

    Memoria: SI
    Lateralidad: N/A

    Lenguaje:N/A

    Gnosias: N/A

    Praxias: N/A

    La historia clínica la solicita la señora SANDRA BEJARANO tía de la paciente que estuvo en
    acompañamiento los días de la hospitalización el presente documento se expide a solicitud del
    interesado el dia 07 / noviembre / 2022 directamente en el HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PILAR

    Medico que genero la historia clínica

    PROFESIONAL: JULIAN CARDONA PAEZ

    REGISTRO PROFESIONAL: 10439

    ESPECIALIDAD: MEDICO GENERAL

    FIRMA Y SELLO

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