Historiaclinica 130621221725 Phpapp02

HISTORIA CLINICA
I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre completo: José Alfonzo Gutiérrez

Edad: 51 años
Genero: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religión: católica
Ocupación: agricultor
Dirección actual: sierra de Perijá
II. MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor en el pecho”
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses

de evolución caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en región
precordial, de aparición insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se
exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúa con posiciones ni
medicamentos. Ocasionalmente, acompañado de criodiaforesis y
náuseas; motivo por el cual fue llevado al CDI , y de allí fue remitido a la
HOSPITAL GENERAL DEL SUR para estudio y manejo por medicina interna.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
-Patológicos:
*Prenatales: no recuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Sarampión (8 años)
*Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); Síndrome Coronario
Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses, manejada con
angioplastia más stent); IAM (hace 1 año, manejada con
angioplastia más stent). Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo,
hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.
-Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 año y
hace 2 meses aproximadamente). Cirugía de revascularización
cardíaca (09 de agosto de 2012).
-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo.
-Traumatismos: niega.
-Transfusiones: Recibió transfusión para Cirugía de revascularización
miocárdica (09 de agosto de 2012).
-Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto. Refiere
además estar vacunado contra la fiebre amarilla.
-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento
como cáusticos, corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas,
entre otros.
-Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros, entre
otros; a alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y a
medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.
-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg,
Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg, Enoxaparina
60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática.

Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad de Parkinson.
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
-Hábitos
 Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados,
hasta hace 2 años aproximadamente; actualmente comenta
seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
 Cigarrillo: fumó desde los 12 años de edad, aproximadamente 2
paquetes diarios, hasta hace 4 años aproximadamente.
 Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente no
consume (hace 4 años).
 Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas
psicoactivas.
 Café: refiere tomar café ocasionalmente (1 posillo).
-Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le

agrada ver televisión y departir con sus familiares.
-Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2

habitaciones, 1 baño, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con
servicios públicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen teléfono
fijo; el núcleo familiar esta formado por tres personas, con quienes
mantiene buenas relaciones interpersonales y posee mascotas como
pájaros y un perro; refiere arroyos y basureros cerca de la vivienda.
-Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeñado como

agricultor.
-Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse pronto de

su enfermedad para continuar con su vida cotidiana.
V. REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15 días

e insomnio de conciliación, hace 4 días aproximadamente. Niega
debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, pérdida de peso y
apetito, escalofríos e insomnio.
Sistema Neurosensorial:
-Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana.
Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora, amaurosis,
pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis, escotomas, eritema,
enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión.
-Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega
paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vértigo,
dolor, prurito.
-Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis,
rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal, obstrucción nasal,
anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia, desviación del
tabique nasal.
-Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia,
lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia, gingivorragia,
halitosis, odinofagia, disfagia.
VI. EXAMEN FISICO

Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en
tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la
edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional
normolíneo, sin alteración en el estado músculo nutricional y
esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa
limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables y con presencia
de venoclisis en antebrazo derecho.
Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto
Las paredes arteriales tienes un aspecto anatómico suave, depresible

y elásticas a la palpación, las frecuencia de los pulsos se encuentran
dentro de los rangos normales, rítmicos y sincrónicos, de tono blando y
amplitud normal. Todos los pulsos estudiados fueron tomados con el
paciente en posición decúbito dorsal.
FR: 20 resp. / min.

Tº: 37 ºC.
FC: 85 lpm
Talla: 1.60 mts
Peso: 65 Kg
Piel y faneras: A la inspección, piel de color morena, hidratada, se

notan líneas de acentuación facial. Se aprecian lesiones cutáneas,
tales como máculas hipopigmentadas en piel del rostro; Cabello con
abundantes canicies acorde con su edad y raza. A la palpación, piel
normotérmica de textura gruesa y cabello de buena implantación.
Cabeza y cuello: A la inspección se observa normocefálica, simétrica,
sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante,
con canicie y sin signos de alopecia. A la inspección del cuello, se
observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias
de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. Se
evidencia ingurgitación yugular del lado izquierdo. A la palpación de
la cabeza, se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan
nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello de buena
implantación, puntos dolorosos de Valleix ausentes. A la palpación del
cuello, no se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni
musculares, no se aprecian cadenas ganglionares. Además por medio
de maniobras de palpación del tiroides (De quervain, Crile, Haley), no
se palpan anomalías.
Órganos de los sentidos
Ojos: A la inspección no se observan lesiones primarias o secundarias
en piel de la región palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis,
distriquiasis, madarosis, pterigio, pinguecula, enoftalmos, exoftalmos,
entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas
dolorosas. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen y
Jaeger, pues no se disponía de estas, por lo que se utilizaron elementos
de la zona de la sala como letreros y textos para su realización, los
resultados fueron alteración en la visión cercana, hallándose
hipermetropía. Prueba de confrontación por campimetría, sin
alteraciones en la acomodación. Reflejos pupilares a la luz directos y
consensual positivos. Examen de fondo de ojo, no realizado por exceso
de luminosidad en la sala.
Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos
de lesiones como forúnculos, laceraciones ni foliculitis. Por medio de
otoscopia, conductos auditivos externos permeables, con
visualización de la membrana timpánica, de color gris perla, presencia
de triangulo luminoso, y sin signos de lesión, perforación y /o
cicatrización. Prueba del bisbiseo y voz hablada positivas, en ambos
oídos.
Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin
presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas
nasales. Por medio de rinoscopia anterior, presencia de vibrizas,
mucosa no congestiva de color rosado, con pequeñas cantidades de
moco, cornetes de tamaño y forma normal, sin signos de epixtasis.
Boca: A la inspección externa se observan labios con signos de
xerostomía y palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de
tialismo, queilitis, sialorrea. Internamente, encías no congestivas y
lengua lisa en región dorsal. Ausencia de gingivorragia, lesiones en
carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia. Amígdalas grado
1 y úvula normal.
escritos para las articulaciones cobijan ambos miembros.
Sistema neurológico
Estado de conciencia
De acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, se tiene
un paciente consciente con una puntuación de 15/15.
Examen mental
-Orientación: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como
reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria
de manera lógica y adecuada.
-Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, según
su nivel de escolaridad sin dificultades.
-Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja
información adecuada sobre datos generales, como nombre del
presidente actual y acontecimientos recientes.
-Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de
diferentes objetos y situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde
con los acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en
estado de aflicción a consecuencia de su enfermedad.
-Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones,
alucinaciones .
Agnosia
Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni
anosognosia.
Evaluación de pares craneales

I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de
olores (café, alcohol, fragancia dulce de un Splash). No hay presencia
de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a
la luz positivos. Reflejo de acomodación presente normal. Test de
campimetría por confrontación encontrado normal y agudeza visual
disminuida para visión cercana. Agudeza visual para los colores
encontrada normal.
III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados,
apertura palpebral adecuada, pupilas isocóricas y reflejo de
acomodación, convergencia y fotomotor conservados.
IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo
fotomotor.
V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una
adecuada sensibilidad a nivel del rostro.
VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la comisura labial , el
paciente es capaz de silbar y soplar, así como de de flexionar la
cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas, fruncir el ceño, cerrar
los parpados fuertemente y abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la prueba de
bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo realizar pruebas
de Rinne y Weber por carecer de diapasón. La rama vestibular no se
pudo evaluar debido a la limitante de la paciente.
IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y el
reflejo nauseoso o faríngeo.
X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y
articulación de la voz, el reflejo faríngeo esta conservado y la úvula y
el velo del paladar no presentan desviaciones.
XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de la
mano del examinador adecuada; es capaz de encojer los hombros y
no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados.
XII PAR CRANEAL: la lengua es simétrica, se conservan sus movimientos
y la prueba de fuerza muscular es positiva.
Reflejos
 Profundos
-Maseterino: ++
-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho: ++
 Superficiales
-Cutáneo-abdominal: ++
-Plantar: 0
 Patológicos
-Babinski: -
-Hoffman: -

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-Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeñado como

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