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    Sepsis y Shock Septico

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    Felix Enrrique Bertel Gutierrez
    1) La sepsis es una infección con disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión. La sepsis severa presenta disfunción de dos o más órganos. El shock séptico es hipotensión refractaria a líquidos con disfunción orgánica o acidosis. 2) El tratamiento incluye controlar la infección, tratamiento antimicrobiano, soporte hemodinámico y orgánico, nutrición, y tratamiento sintomático como fluidoterapia y fármacos vasoactivos. 3) Las medidas

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    Sepsis y Shock Septico

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    Felix Enrrique Bertel Gutierrez
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    1) La sepsis es una infección con disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión. La sepsis severa presenta disfunción de dos o más órganos. El shock séptico es hipotensión refractaria a líquidos con disfunción orgánica o acidosis. 2) El tratamiento incluye controlar la infección, tratamiento antimicrobiano, soporte hemodinámico y orgánico, nutrición, y tratamiento sintomático como fluidoterapia y fármacos vasoactivos. 3) Las medidas

    Título original

    SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

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    1) La sepsis es una infección con disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión. La sepsis severa presenta disfunción de dos o más órganos. El shock séptico es hipotensión refractaria a líquidos con disfunción orgánica o acidosis. 2) El tratamiento incluye controlar la infección, tratamiento antimicrobiano, soporte hemodinámico y orgánico, nutrición, y tratamiento sintomático como fluidoterapia y fármacos vasoactivos. 3) Las medidas

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    1) La sepsis es una infección con disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión. La sepsis severa presenta disfunción de dos o más órganos. El shock séptico es hipotensión refractaria a líquidos con disfunción orgánica o acidosis. 2) El tratamiento incluye controlar la infección, tratamiento antimicrobiano, soporte hemodinámico y orgánico, nutrición, y tratamiento sintomático como fluidoterapia y fármacos vasoactivos. 3) Las medidas

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    SEPSIS

    Infección sospechada o documentada clínica y/o microbiológicamente con uno o más de los
    criterios de SIRS o cualquiera de los siguientes:
    — Variables generales:
    • Alteración del estado mental.
    • Edema significativo o balance hídrico positivo (> 20 ml/kg en 24 horas).
    • Hiperglucemia (glucosa en sangre > 120 mg/dl) en ausencia de diabetes.
    — Variables inflamatorias:
    • Leucocitos > 12.000 ó < 4.000.
    • Número de leucocitos normal con > 10% de formas inmaduras.
    • Proteína C reactiva > 2 veces el valor normal.
    • Procalcitonina > 2 veces el valor normal.
    — Otros:
    • Saturación de sangre venosa mixta SVO2 > 70%.
    • Índice cardíaco > 3,5 l/min
    SEPSIS SEVERA
    Sepsis asociada a disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión:
    — Variables de disfunción de órganos:
    • Hipoxemia arterial (PaO2 / FiO2 < 300).
    • Oliguria aguda: diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos dos horas.
    • Creatinina > 2 mg/dl.
    • Alteraciones de la coagulación (INR > 1,5/ TTPA > 60 segundos).
    • Trombocitopenia (plaquetas < 100.000).
    • Hiperbilirrubinemia (BiT > 2 mg/dl).
    — Variables de perfusión tisular:
    • Hiperlactacidemia > 2 mmol/l APACHE-II
    — Variables hemodinámicas:
    • Hipotensión arterial definida como TAs < 90 /
    TAm < 70 / caída de la TAs > 40.
    Se habla de «sepsis severa de alto riesgo» cuando se asocia a fallo de dos o más órganos o
    presenta una puntuación APACHE-II de más de 24 puntos en las últimas 24 horas.
    SHOCK SÉPTICO: Hipotensión (definida como TAs < 90 mmHg / TAm < 60 mmHg / caída de la TAs >
    40 mmHg) debida a la sepsis que persiste a pesar de la administración de líquidos, acompañada de
    alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia) o disfunción de órganos. El
    shock séptico se produce cuando el agente infeccioso, sus toxinas y/o la liberación en la circulación
    de los mediadores de la inflamación producen una descompensación cardiovascular caracterizada
    por un shock distributivo con hipotensión, disminución de las resistencias vasculares sistémicas y
    gasto cardiaco elevado con la consiguiente alteración del metabolismo y muerte celular a nivel de
    diversos órganos que lleva a la muerte o al síndrome de disfunción multiorgánico.
    MANIFESTACIONES:
    — Temperatura elevada/disminuida. — Debilidad generalizada. — Taquipneico. — Alteración del
    estado mental. — Taquicárdico. — Hipotenso. — Rash cutáneo (ocasionalmente).
    PRONOSTICO:
    DIAGNOSTICO: Clínico
    Marcadores de sepsis:
    Procalcitonina 25 ng/ml (MAS ESPECIFICA) y PCR 1ng/ml.
    TAM <60mmHg
    LACTATO >2mmol/L
    SvO2: <70%
    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
    Hemograma: leucocitosis o leucopenia (mayor gravedad)
    Bioquimica: Aumento de urea y creatinina, trastornos electrolíticos.
    Gasometria arterial: Inicial alcalosis metabolica seguida de acidosis metabolica.
    Coagulacion: Trombocitopenia y posterior desarrollo de CID.
    Puncion lumbar: si se sospecha de infección en SNC
    Hemocultivo y urocultivo: busca de microorganismo etiologico.
    Rx de torax y senos paranasales: infección a estos niveles
    Ecografia y TAC de abdomen: abscesos intraabdominales
    Ecocardiograma: Endocarditis.

    TRATAMIENTO:
    Los aspectos fundamentales del tratamiento de la sepsis son: — Controlar el origen de la
    infección. — Tratamiento antimicrobiano. — Soporte hemodinámico. — Soporte orgánico
    incluyendo ventilación mecánica y tratamiento de reemplazamiento de la función renal. —
    Sedación y analgesia según sea necesario. — Nutrición adecuada

    Tratamiento sintomatico:
    -FLUIDOTERAPIA: Cristaloides (mas usados): suero fisiológico 0,9%, el suero salino hipertónico o el
    lactato de Ringer.
    Coloides: albúmina, el hidroxietil-almidón (Elo-Hes), dextranos.
    Sangre: hematíes sólo cuando la cifra de hemoglobina sea < 7 mg/dl para mantener niveles entre
    7,0-9,0 mg/dl. Recurriremos a la transfusión de plaquetas cuando su cifra sea < 5.000/mm3, entre
    5.000-30.000/mm3 si existe riesgo significativo de sangrado y transfundiremos plaquetas para
    tener una cifra > 50.000/mm3 si se van a realizar procedimientos invasivos o si existe sangrado
    activo.
    -FARMACOS VASOACTIVOS/PRESORES: Para superar TAM >70mmHg

    Noradrenalina: Vasocontriccion en arteriola eferenttte aumenta la filtración glomerular y mejora


    la diuresis.

    Dobutamina: puede causar hipptension.

    Vasopresina: SHOCK SEPTICO REFRACTARIO dosis utilizadas deberían ser 0,01-0,04 unidades/min,
    ya que en dosis más elevadas pueden producir isquemia coronaria y esplácnica.

    OBJETIVOS: — Mantener la TAM > 70-80 mmHg. — Alcanzar un gasto cardiaco < 3,5-4 l/min/m2 o
    SVO2 > 65-70%. — Mantener un flujo urinario > 0,5-0,7 ml/kg/h. — Disminuir los niveles de
    lactato. — Mejorar la perfusión cutánea. — Estabilizar y recuperar el nivel de conciencia.
    Tratamiento fisiologico:

    -Inflamacion: corticoides: a prueba de estimulación de ACTH negativa y sepsis grave o shock


    séptico refractarios al tratamiento. estimulación con ACTH: administrar 250 µg de ACTH
    determinando el cortisol antes y a los 30 y 60 minutos. Se determina la diferencia entre los niveles
    basales y los alcanzados a los 60 minutos y 120 minutos. Si la respuesta es inferior a 10 µg/dl se
    establece el diagnóstico de respuesta suprarrenal insuficiente o insuficiencia suprarrenal relativa.
    En estos casos se deberán usar corticoides a dosis de estrés: hidrocortisona 200-300 mg/24 h.
    Hasta recibir los resultados del test de ACTH pueden administrarse 3 mg/6 h de dexametasona no
    interfiere con el test.

    -Coagulacion: Porteina C humana recombinante puntuación APACHE – II >25, shock septico,


    síndrome de distress respiratorio inducido por sepsis o disfunción aguda de dos o mas órganos.

    -Glucemia: mantener glucemias entre 80-100

    TRATAMIENTO ETIOLOGICO: de 7 a 10 dias. Realizar cultivo para determinar el agente.

    Meidas para las primeras seis horas:

    1. Medicion de lactato serico


    2. Hemocultivo antes de tratamiento antibiotico: Obtener dos-tres hemocultivos de
    punciones separadas y hacerlo sin intervalo para reducir el retraso del inicio del antibiótico
    3. Inicio precoz de tratamiento antibiotico: — En las tres primeras horas si el paciente
    procede de Urgencias. — En la primera hora si es atendido en la UCI y no procede de
    Urgencias. — Cubrir gérmenes G(+) y G(-)
    4. En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/l: — Iniciar la resucitación con un mínimo
    de 20 ml/kg de cristaloides (500-1000 cc en 30 minutos) o dosis equivalente de coloides.
    — Emplear vasopresores para tratar la hipotensión durante y después de la resucitación.
    5. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/l: — Medir la presión venosa central y
    mantenerla > 8 mmHg. — Medir la saturación venosa central de O2 y mantenerla > 70%
    mediante transfusión si el hematocrito < 30% y/o dobutamina si el hematocrito > 30%.
    6. Vasopresores: — Iniciar dopamina o noradrenalina para mantener TA > 65 mmHg. — No
    esperar a que finalice la resucitación con líquidos para iniciar vasopresores si hay
    hipotensión profunda.
    7. Catéter central: — Colocar catéter venoso central cuando el paciente sigue hipotenso,
    mantiene la TA con fármacos vasoactivos o tiene elevación de lactato > 4 mmol/L.— En
    presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L mantener la PVC en 8-12 o en 12- 15
    mmHg si el paciente está en ventilación mecánica o tiene hiperpresión abdominal.

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