Shock Cardiogenico

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
13 de Mayo del 2015
SHOCK
CARDIOGENICO
Dr. Daniel Méndez R I Medicina Interna

SHOCK CARDIOGENICO
Fisiología cardiaca
• Precarga: es la tensión que soporta la pared ventricular al final de diástole.
• Postcarga: es la tensión que se opone al vaciamiento ventricular, equivale
a la fuerza que debe superar el ventrículo para abrir las válvulas y permitir
la eyección de sangre durante la sístole.
• Contractilidad miocárdica o capacidad contráctil, es la mayor o menor
fuerza que desarrolla el corazón al contraerse independientemente de la
pre y de la postcarga.
• Resistencia Vascular Periférica: es la resistencia al flujo sanguíneo que
ofrecen los vasos sanguíneos periféricos.
Insuficiencia Cardiaca Autores: Angela Mª Montijano Cabrera. Especialista en Cardiología.

Antonio Castillo Caparrós. Especialista en Anestesiología y Reanimación .
SHOCK CARDIOGENICO
• Gasto cardiaco: es el volumen latido expulsado del ventrículo en un
minuto, depende del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca
(Gc=Vs x Fc).
• Volumen latido: volumen de sangre expulsado del ventrículo durante
sístole en cada latido.
• Frecuencia cardiaca: es el numero de contracciones cardiacas en un
minuto.
Fisiopatología de las cardiopatías. Leonards S. lilly 2009

SHOCK CARDIOGENICO
Fracción de eyección: es la disminución del volumen del ventrículo izquierdo
en sístole con respecto a la diástole que se expresa en porcentaje. de >50-
75%
(Fe=Volumen diastólico final – volumen sistólico final / Volumen diastólico
final por 100)
Índice Cardiaco: volumen de sangre expulsado del ventrículo por minuto y los
metros cuadrados de superficie corporal, el valor normal equivale a 2,2
minuto/m2
Inotropismo: Capacidad del tejido muscular cardíaco en generar tensión de
contracción cuando es activado por un potencial de acción.
Fisiopatología de las cardiopatías. Leonards S. lilly 2009

SHOCK CARDIOGENICO
• Definición: Estado de hipoperfusión severa resultante de una disfunción
cardíaca primaria, en presencia de un volumen intravascular adecuado
que se manifiesta clínicamente por:
Hipotensión persistente (presión arterial sistólica <80-90 mm Hg o presión
arterial media <30 mm Hg, respecto de la basal),
Reducción severa del índice cardíaco menor de 2,0 a 2,2 L/minuto/m2.
Adecuada o elevada presión de llenado ventricular izquierdo (presión de fin
de diástole del ventrículo izquierdo ≥18 mm Hg o presión de fin de
diástole del ventrículo derecho ≥10-15 mm Hg)
CAPÍTULO XIII Shock cardiogénico

Juan Gabriel Cendales Rey, MD Médico Internista, Unidad de Cuidado Intensivo Fundación Santa Fe Bogotá
SHOCK CARDIOGENICO
Incidencia
• La incidencia del Shock Cardiogenico (SC) ha venido en descenso en los
últimos 20 años.
• En la década de los setenta, 20% de los infartos agudos del miocardio
(IAM) transmurales precedían al SC; actualmente sólo 7% de este tipo de
infartos evoluciona hacia SC.
• A pesar de los adelantos en el manejo de la falla cardiaca y del infarto
agudo del miocardio, la mortalidad en pacientes con SC es alta, del orden
de 50-80%.

SHOCK CARDIOGENICO
• En los últimos 20 años la mortalidad ha disminuido gracias a las nuevas
técnicas de reperfusión en fase temprana, invasoras y no invasoras, como
angioplastia primaria, revascularización miocárdica, balón de
contrapulsación aórtica, trombolíticos y otros fármacos que disminuyen el
tamaño del IAM.
• Pero el SC sigue siendo la causa de muerte más frecuente en pacientes
hospitalizados con infarto agudo del miocardio.

SHOCK CARDIOGENICO
Causas
Infarto agudo del miocardio
Falla de bomba
Infarto extenso
Infarto pequeño en pacientes con disfunción ventricular izquierda previa
Re infarto
Expansión del infarto
Insuficiencia mitral aguda secundaria a ruptura del musculo papilar
Defectos septales ventriculares
Ruptura de la pared libre
Infarto del ventrículo derecho
Contusión miocárdica
Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo
Obstrucción del llenado ventricular izquierdo
Mixoma auricular izquierdo
Insuficiencia mitral aguda por ruptura de cuerda tendinosa
Insuficiencia aortica aguda

SHOCK CARDIOGENICO
Localización del infarto en el estudio SHOCK
Shock Cardiogénico Dres. Raúl Barcudi, Dr. Víctor Boccanera, Dr. Marcelo Jiménez K., Dr. Héctor Luciardi, Dr. Fernando Nolé, Dr. Walter Quiroga,
Dr. Hugo Ramos, Dr. Carlos Tacch, Federación Argentina de Cardiología
SHOCK CARDIOGENICO
Factores de Riesgo
Shock Cardiogénico Dres. Raúl Barcudi, Dr. Víctor Boccanera, Dr. Marcelo Jiménez K., Dr. Héctor Luciardi, Dr. Fernando Nolé, Dr. Walter Quiroga,
SHOCK CARDIOGENICO
• Fisiopatología
Porcentaje y grado de la injuria
aguda inicial
PAM
VI Isquemia reversible
Disfunción del
ventrículo izquierdo Postcarga
Presión de perfusión
La secuela necrótica coronaria
Perfusión cardiaca
Presión de perfusión Hipoperfusion severa

Volumen minuto
coronaria Perfusión a órganos
vitales
VI: ventrículo izquierdo
Shock cardiogénico INSUFICIENCIA CARDIACA

Vol. 7, Nº 1, 2012 SSN 1850-1044 © 2012 Silver Horse
Diego Federico Echazarreta
SHOCK CARDIOGENICO
Fisiopatología
VD DVD 5% Presiones de llenado del VD > 20

mmhg
Septum interventricular
Presiones del fin de la
diástole del VI
Perfusión cardiaca
Presiones del fin de la Hipoperfusion severa
diástole del VI
DVI Volumen minuto
Perfusión a órganos
vitales
VD: disfunción del ventrículo derecho

DVD: disfunción del ventrículo derecho
DVI: disfunción del ventrículo izquierdo Shock cardiogénico INSUFICIENCIA CARDIACA
SHOCK CARDIOGENICO
Fisiopatología
Hipoperfusion de las
Calibre arteriolar
Volumen Minuto Catecolaminas circundantes RVP extremidades y
periférico
órganos vitales
Vasopresina Aumentan la retención de sal y Riesgo de edema agudo de

Volumen Minuto
Angiotensina II agua pulmón
Interleukina 6
Alteran la función
Factor de necrosis tumoral
endotelial cardiaca
RVP: resistencia vascular periférica
Shock cardiogénico INSUFICIENCIA CARDIACA

SHOCK CARDIOGENICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• SÍNTOMAS
1. Dolor torácico opresivo.
2. Disnea de severidad variable.
3. Astenia, malestar general.
• SIGNOS
1. Compromiso del estado general.
2. Palidez, piel fría, diaforesis, cianosis.
3. Ingurgitación yugular, principalmente en IAM ventricular derecho.
4. Vasoconstricción con pobre llenado capilar.
5. Presión arterial sistólica <90 mmHg.
6. Pulsos periféricos disminuidos .
7. Taquicardia y galope por S3 Soplo pansistólico en ruptura de músculo papilar o del
septum interventricular.
8.Crepitantes en cantidad variable.
9.- Arritmias cardiacas

SHOCK CARDIOGENICO

SHOCK CARDIOGENICO
• DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO
Electrocardiograma IAM
Rx de tórax Cardiomegalia
Ph y gases Arteriales Hipoxemia, Acidosis Metabólica
Laboratorios: ckmb, troponina I,
Acido Láctico superior a 4 milimoles se considera mal pronostico.

SHOCK CARDIOGENICO
Diagnostico Invasivo
• PVC: Vena cava 6-12 H2O
Aurícula Derecha de 0-4 H2O
Presión venosa central y presión arterial media Autor Estaban Leal

SHOCK CARDIOGENICO
Tratamiento
Medidas Generales:
Mantener con oxigenoterapia, saturación de O2 superior a 92%, en caso de no

lograrlo se deberá colocar al paciente en asistencia respiratoria mecánica
(ARM).
Evaluar tensión arterial media
Controlar diuresis con sonda vesical.
Se deberá realizar una Optimización de la Precarga con administración de

volúmenes, en cargas de 100cc de solución fisiológica, hasta elevar la presión
capilar en cuña a 18-20 mmHg, lo adecuado para este tipo de pacientes.
Shock Cardiogénico Dres. Raúl Barcudi, Dr. Víctor Boccanera, Dr. Marcelo
Jiménez K., Dr. Héctor Luciardi, Dr. Fernando Nolé, Dr. Walter Quiroga,
SHOCK CARDIOGENICO
• Tratamiento Farmacológico
Trombolisis: Estreptoquinasa
1. Pacientes de cualquier sexo menores de 75 años de edad.
2. Pacientes con dolor de pecho tipo isquémico de por lo menos 30
minutos de duración y con menos de 6 horas de inicio del dolor.
3. Cambios electrocardiográficos con presencia de corrientes de injuria:
Elevación del segmento ST de 1 mm o más en derivaciones de las
extremidades y/o de 2 mm o más en precordiales en por lo menos dos
derivaciones contiguas.
4. Dolor torácico y/o elevaciones del segmento ST que no ceden al uso de
nitritos.
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO HOSPITAL NACIONAL "EDGARDO REBAGLIATI MARTINS" SERVICIO DE CARDIOLOGÍA
RIVARA R. GUSTAVO*; PEREDA C. SANTIAG0, ALZAMORA MARCO A.**; ALVARADO C. OSCAR**;ORTIZ S. MIGUEL**; ZUBIATE T. MARIO**;CHOIS M. AUGUSTO; CALDERON F. RUBEN**;
SAENZ L. HERMÓGENES**; TORREJÓN C. EVERT**;SALAZAR C. ORESTES**; DEBARBIERI N. CARLOS**;RAZZETO R. LUIS**; PARIONA J. MARCO***;CASTILLO C. RICARDO***.
SHOCK CARDIOGENICO
• CONTRAINDICACIONES:
ABSOLUTAS:
• 1. Sangrado interno activo.
2. ECV reciente (2 meses).
3. Cirugía o trauma intracraneal o intraespinal reciente (6 meses).
4. Neoplasia, MAV o aneurisma intracraneal.
5. Diátesis hemorrágica conocida.
6. Hipertensión severa no controlada.
/PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO HOSPITAL NACIONAL "EDGARDO REBAGLIATI MARTINS" SERVICIO DE CARDIOLOGÍA
SHOCK CARDIOGENICO
RELATIVAS:
• 1. Cirugía mayor reciente (10 días); ej.: bypass aortocoronario, parto, biopsia de órganos,
puntura previa en vasos no compresibles.
2. Enfermedad cerebrovascular.
3. Sangrado gastrointestinal o genitourinario reciente (10 días)
4. Trauma reciente (10 días).
5. Hipertensión: PS > 180 mmHg y/o PD>110 mmHg.
6. Alta posibilidad de trombo izquierdo; ej: estenosis mitral con fibrilación auricular.
7. Pericarditis aguda.
SHOCK CARDIOGENICO
RELATIVAS:
8. Endocarditis infecciosa subaguda.
9. Defectos hemostáticos, incluidos aquellos secundarios a enfermedad renal o hepática
severa.
10. Disfunción hepática significativa.
11. Embarazo.
12. Retinopatía diabética hemorrágica, u otra condición oftalmológica hemorrágica.
13.Terapia con anticoagulantes orales.
14. Menstruación.
15. Cualquier otra condición en la cual el sangrado constituya un peligro significativo o podría
ser particularmente difícil de manejar debido a su localización.
SHOCK CARDIOGENICO
• USO DE ESTREPTOQUINASA:
En presencia de criterios de selección apropiados y en ausencia de contraindicaciones, se procede de la
siguiente manera:
1. Instalar dos vías IV en brazos diferentes (antebrazo o fosa antecubital); una para las infusiones y
otra para la toma de muestras.
2. Administrar hidrocortisona 100 mg IV (opcional).
3. Administrar ASA 300 mg al ingreso y luego diariamente por vía oral indefinidamente.
4. Administrar una infusión de 1 500 000 U de STK, disueltas en 100 cc de D5% AD, en una hora.
5. Luego de 3 horas de terminada la infusión de STK, se iniciará infusión de Heparina a 1000 U/h,
durante 48 horas; a 96 horas, según criterio clínico.
SHOCK CARDIOGENICO
• También se puede utilizar : Reteplasa, Tenecteplas, Alteplase.
• El uso de trombolisis disminuye la posibilidad de desarrollar shock
cardiogenico
• El activador tisular del plasminogeno es mas eficaz que STK para prevenir
shock carcinogénico
Choque Cardiogenico Autor Dr. Juan Francisco García

SHOCK CARDIOGENICO
• TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO con rt-PA (ALTEPLASE ) en IAM con
elevación del ST:
Ventana terapéutica menor a 6 horas
Régimen de dosificación acelerada: 90 minutos
A 15 mg EV en bolo
Dosis:
Según peso menor 65 kg a 0,75mg por kg en 30 min
0,5 mg por kg en 60 min
Según peso mayor a 65 kg a 50mg en 30 min
35 mg en 60 min
SHOCK CARDIOGENICO
• TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO con rt-PA (ALTEPLASE ) en IAM con
elevación del ST:
Ventana terapéutica de 6 – 12 horas
Régimen de dosificación: 3 horas
A 10 mg EV en bolo
Dosis:
Según peso menor 65 kg no mayor a 1,5mg /kg
Según peso mayor a 65 kg a 50mg en 60 min
30 mg en 90 min
10mg en 30 min
Dosis máxima: 100mg
SHOCK CARDIOGENICO
Aminas vasoactivas
Dopamina : es una catecolamina endógena y actúa sobre tres receptores:
dopaminergicos, beta y alfa adrenérgicos.
Mecanismo de acción: Inotrópico positivo, aumenta la fuerza de contracción del
musculo cardiaco por incremento de los niveles del AMPc por estimulación de los
receptores B adrenérgico, incrementa la frecuencia cardiaca al producir efecto alfa
y beta adrenérgico y provoca dilatación de los vasos renales y mesentéricos por
efecto dopaminergico
Incrementa la TA y fracción de eyección
Es de primer elección en pacientes con TA < 90mmhg
Medicación Intravenosa en Cuidados críticos y anestesia Dr. sancho Rodríguez Villar

SHOCK CARDIOGENICO
No debe diluirse en soluciones salinas
No utilizar mas de 48 horas
Dosis: 5 a 15 microgramos/kg/min
Vida media de aproximadamente 4 minutos
La infusión puede iniciarse con 1-2mcg/kg/min aumentando cada 5-10
minutos hasta obtener los efectos terapéuticos deseados.
Indicación: Diluir 5-15mcg/kg/min en 250cc de sol glucosada al 5%
Presentación : Amp 200 mgs en 10ml

SHOCK CARDIOGENICO
Aminas vasoactivas
Dobutamina:
Mecanismo de acción: es inotrópico positivo causa estimulación a nivel de receptores
b1 y b2 3:1, la respuesta clínica es dosis dependiente.
A dosis baja produce vasodilatación y dosis altas vasoconstricción
Los inotrópicos se utilizan se indican en presencia de hipoperfusion periférica y
disminución de la función renal
Primera elección en aquellos con TAS > 90mmhg
Dosis: 2 a 20 microgramos/kg/min
Indicación: 2 a 20 microgramos/kg/min en 250cc de sol glucosada al 5%
Amp: 250mg en 20ml
Precauciones: puede precipitar taquiarritmias y provocar hipotensión .

SHOCK CARDIOGENICO
Aminas vasoactivas
• Epinefrina
Mecanismo de acción: es una amina simpaticomimético. Tiene actividad
vasoconstrictora, inotrópica, cronotropica positiva y broncodilatadora al actuar a
través de los receptores B1 y B2 así como los recetores alfa.
Se usa en infusión a dosis de 0,05-0,5 microgramos/kg/min en 100 de Sol al 0,9%
Se utiliza cuando se presenta refractariedad a la dobutamina y dopamina.
Su uso requiere monitorización arterial .

SHOCK CARDIOGENICO
Aminas vasoactivas
Norepinefrina:
Mecanismo de acción:
Catecolamina que actúa sobre los receptores B1 adrenérgicos estimulando el
miocardio y aumentando el gasto cardiaco, también actúa sobre los receptores
alfa adrenérgicos, produciendo un potente efecto vasoconstrictor que
aumenta la tensión arterial y flujo sanguíneo a las arterias coronarias.
Incrementa las resistencias vasculares con menor aumento de la frecuencia
cardiaca que con la epinefrina.
Puede reducir la perfusión a órganos.
Cuando la TA esta refractaria se debe utilizar norepinefrina.
Manejo de infusión de 0,2 a 12 microgramos/kg/min en 250ml de Glucosada al
5% ajustar según respuesta del paciente.

SHOCK CARDIOGENICO
Otros adrenérgicos contraindicados:
Isoproterenol y digitalicos

SHOCK CARDIOGENICO
Inhibidor de la fosfodiestereasas III
Milrinona
Mecanismo de acción: Agente inotrópico positivo al incrementar los niveles de AMPc
por inhibición de la fosfodiesterasa y agente vasodilatador por acción directa.
Causa hipotensión y tiene vida media larga.
Se usa cuando otros medicamentos han sido inútiles.
Se administra en bolo seguido de infusión, si TA es marginal se utiliza sin
impregnación.
Últimos análisis concluyeron que su utilidad es poca
Dosis: Carga IV a 50 ûgrs/kg/ 10-20min con infusión a 0.375-0,750ûgrs/kg/min grs/X
12hrs max 48 hrs Dmax 1.13mgrs/kg.
Contraindicaciones: IAM, estenosis aortica o estenosis subaortica obstructiva
hipertrófica

SHOCK CARDIOGENICO
Inhibidor de la fosfodiestereasas III
Enoximona: con propiedades inotrópica y vasodilatadora arterial directa.
Mecanismo de acción: disminuyen la degradación del AMPc catalizada
precisamente por la enzima fosfodiesterasa III, produciendo un aumento
del ión calcio intracelular y de la fuerza contráctil del músculo cardiaco.
Dosis: bolo de 0.25 a 0,75Ucgrs/kg seguido de infusión continua de 1.25
7.5mgrs/kg/min

SHOCK CARDIOGENICO
Sensibilizadores de calcio
Levosimendan: estabiliza los cambios conformacionales de Ca uniéndose a
Troponina C solo durante la sistole y no incrementa los niveles de Ca
circulante.
Actúa como sensibilizador de Ca acción inotrópica y a través de los canales de
ATP sensible a K acción vasodilatadora
Ventaja sobre dobutamina produce menos arritmias.
Mejora la contractilidad cardiaca y el gasto cardiaco.

SHOCK CARDIOGENICO
Levosimendan
Precauciones:
- La Ta debe ser controlada por aminas vasopresoras.
- Su principal complicación es aparición FV durante la infusión
- Taquicardia sinusal
- Extrasístoles ventriculares
- Hipotensión.
- Arritmias
Dosis:
Bolo 12-24 ugrs/kg por 10min
Infusión de 0.1ugrs/kg/min que puede disminuirse a 0.05 o incrementarse a
0.2ugrs/kg/min

SHOCK CARDIOGENICO
BNP: Péptido Natriuretico tipo B
Nestiride: es un péptido natriuretico humano tipo B, que se indica en
tratamiento de ICC descompensada con disnea en reposo y actividad
física mínima.
Produce vasodilatación y mejoría de la función endotelial
Contraindicado:
TAS < 90mmhg
Shock Cardiogenico
Dosis: 2 microgramos/kg EV bolo luego en infusión de 0,01 mcgrs/kg/min
por 12 horas

SHOCK CARDIOGENICO
• Tratamiento intervencionista
Revascularización percutánea
Balón de contrapulsacion aortica
GRACIAS

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13 de Mayo del 2015

Dr. Daniel Méndez R I Medicina Interna

Insuficiencia Cardiaca Autores: Angela Mª Montijano Cabrera. Especialista en Cardiología.

Fisiopatología de las cardiopatías. Leonards S. lilly 2009

Fisiopatología de las cardiopatías. Leonards S. lilly 2009

CAPÍTULO XIII Shock cardiogénico

CAPÍTULO XIII Shock cardiogénico

CAPÍTULO XIII Shock cardiogénico

CAPÍTULO XIII Shock cardiogénico

Presión de perfusión Hipoperfusion severa

VI: ventrículo izquierdo

Shock cardiogénico INSUFICIENCIA CARDIACA

VD DVD 5% Presiones de llenado del VD > 20

VD: disfunción del ventrículo derecho

Vasopresina Aumentan la retención de sal y Riesgo de edema agudo de

RVP: resistencia vascular periférica

Shock cardiogénico INSUFICIENCIA CARDIACA

CAPÍTULO XIII Shock cardiogénico

CAPÍTULO XIII Shock cardiogénico

CAPÍTULO XIII Shock cardiogénico

Presión venosa central y presión arterial media Autor Estaban Leal

Mantener con oxigenoterapia, saturación de O2 superior a 92%, en caso de no

Evaluar tensión arterial media

Controlar diuresis con sonda vesical.

Se deberá realizar una Optimización de la Precarga con administración de

2. Administrar hidrocortisona 100 mg IV (opcional).

Choque Cardiogenico Autor Dr. Juan Francisco García

Medicación Intravenosa en Cuidados críticos y anestesia Dr. sancho Rodríguez Villar

Medicación Intravenosa en Cuidados críticos y anestesia Dr. sancho Rodríguez Villar

Precauciones: puede precipitar taquiarritmias y provocar hipotensión .

Medicación Intravenosa en Cuidados críticos y anestesia Dr. sancho Rodríguez Villar

Su uso requiere monitorización arterial .

Medicación Intravenosa en Cuidados críticos y anestesia Dr. sancho Rodríguez Villar

Medicación Intravenosa en Cuidados críticos y anestesia Dr. sancho Rodríguez Villar

Choque Cardiogenico Autor Dr. Juan Francisco García

Medicación Intravenosa en Cuidados críticos y anestesia Dr. sancho Rodríguez Villar

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Choque Cardiogenico Autor Dr. Juan Francisco García

Choque Cardiogenico Autor Dr. Juan Francisco García

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