UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA

Caso Clnico Colecistitis Aguda

Garca Zegarra, Mara Anglica Gil Angulo, Juan Manuel Gonzales Avalos, Mnica Elizabeth Gonzalez Saravia, Iris Liliana Grau Quiroz, Yolanda Evelyn Grijalba Huamanchumo, Pedro Guillermo Dr. Eduardo Sifuentes Q.

INTEGRANTES

DOCENTE:

TRUJILLO PER 2010

Caso Clnico

ANAMNESIS
Fecha de examen : 26/03/10 Fecha de ingreso a emergencia: 26/03/10 Informante: El paciente, digno de crdito. Hora: 08:30 pm Hora: 08:00 am

FILIACIN: V. M. P. E, 44 aos, sexo masculino, pintor de lanchas, divorciado, con grado de instruccin hasta 4 ao de secundaria, catlico, nacido en Trujillo el 13/07/66, con domicilio actual en Avenida Manuel Seoane N 207, Buenos Aires PERFIL DEL PACIENTE: MODO DE VIDA ACTUAL: Hogar y Familia: Paciente vive actualmente con su madre de 62 aos y su hermano de 37 aos. Con ambos mantiene buenas relaciones interpersonales. Adems tiene 3 hijos de 20, 11 y 10 aos (el primero con una pareja diferente que su ex esposa) a los cuales ve regularmente pero no vive con ellos. Condiciones de vivienda: Vive en la casa de su madre que cuenta con una sola planta. Tiene paredes de ladrillo, piso y techo de cemento. Cuenta con 4 dormitorios, sala-comedor y cocina. Cuenta con luz elctrica, servicio de agua y desage. Para cocinar utiliza una cocina a gas. No cra animales. Elimina la basura en bolsas cerradas las cuales el camin basurero recoge todos los das. Situacin Econmica: Para la manutencin del hogar, gana diariamente un promedio de S/.25, pero cuando no trabaja, los gastos los asume su madre quien trabaja como auxiliar en una guardera. Paciente desconoce cunto gana. Ocupacin y actividades que desempea: Refiere dedicarse a pintar lanchas, trabajo que realiza por temporadas de acuerdo a la oferta de trabajo. Le agrada mucho esta actividad. Recreacin y actividades sociales: Se recrea saliendo a jugar vley, fulbito, nadar en la playa o salir a tomar con sus amigos.

Hbitos: Alimenticios Frecuentemente: Desayuno: 1 taza de avena (250ml) + 2 panes solos (200g) Almuerzo: 100g de arroz + 100g menestra + 1 presa de pollo (100g) Cena: 100g de arroz + 100g menestra + 1 presa de pollo (100g) 1 vez a la semana, entre su desayuno y su almuerzo suele comer combinado: 300g de tallarn + 50g de ceviche + 250ml de papa a la huancana Total de Kcal: 2322 Sueo: Se acuesta a las 12 am. y se levanta a las 8.00am. Duerme sin interrupciones. Adicciones: Alcohol: Desde hace 1 mes consume alcohol (cerveza) diariamente, llegando a embriagarse. Antes consuma 1 vez por semana llegando tambin a embriagarse. Caf: No consume Drogas: Consume cigarrillos de PBC 3 veces por semana, un promedio de 5 6 cigarrillos por vez. Sedantes: Alprazolam aproximadamente 1 vez al mes (condicionante al insomnio) Descripcin de un da rutinario de su vida: Se despierta a las 8.00am y y toma el desayuno. A las 9am sale a visitar a sus amigos o nada en la playa. A las 10am retorna a su casa donde duerme hasta la 1pm, hora a la que almuerza. Conversa con su familia y ve televisin hasta las 4pm, hora a la que sale a la playa a conversar con sus amigos. Retorna a las 7pm para cenar. A las 8pm sale a jugar vley, fumar, o beber con sus amigos. Se acuesta generalmente a las 12am.

MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor en hipocondrio derecho ENFERMEDAD ACTUAL: T.E.: 2 das F.I.: Insidioso Curso: Progresivo

2 dai Paciente almuerza arroz con chancho y menestra. Aproximadamente 1 hora despus, siente dolor tipo clico en hipocondrio derecho que inicia levemente pero aumenta en intensidad en un lapso de 7 horas llegando a 8/10. Dolor se exacerbaba cuando caminaba o cuando respiraba profundamente. A las 8pm acude a la emergencia del HRDT donde le solicitan exmenes que refiere tuvieron resultados normales. Le aplicaron medicamentos va EV e IM que no recuerda nombre. Retorn a su hogar con dolor de intensidad 3/10. Tom un vaso de jugo y un paquete de galletas de soda. Dolor poco a poco fue desapareciendo. 1 dai Paciente es despertado por un dolor con iguales caractersticas que el da anterior pero con intensidad 9/10. Le impeda vestirse ya que el dolor aumentaba cuando flexionaba la pierna derecha. A las 7am acude a la emergencia del HRDT donde le aplican los mismos medicamentos que el da anterior. Dolor fue disminuyendo en intensidad llegando a 5/10 al medio da. Comi 2 tamales y 1 botella de Sporade que no aumentaron intensidad de dolor. A las 6pm retorna a su hogar con dolor que persista con iguales caractersticas. A las 11pm acude donde el farmacutico quien le aplica un medicamento va EV para aliviar dolor, disminuyendo la intensidad a 2/10 en las siguientes 2 horas. di Paciente despierta sin dolor pero al deambular reaparece con iguales caractersticas que los das anteriores pero con intensidad 9/10. Acude en ayunas a la emergencia del HRDT donde le aplican nuevamente los medicamentos del da anterior pero no alivian dolor. Es por ello que le aplican 1 ampolla de Petidina IM que le calm el dolor a 2/10. El mismo medicamento es aplicado a las 8pm. Dolor permanece con intensidad 2/10 pero es espordico, generalmente al realizar movimientos bruscos o respirar profundamente.

Funciones Biolgicas: Apetito : Conservada Sed : Conservada Orina : color amarillo, sin mal olor, sin espuma ni sangre, sin dolor. Deposiciones : refiere no tener deposiciones desde hace 2 das Sueo : Conservado. Peso : Conservado.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS - Inmunizaciones: refiere haber recibido vacunas de infancia. Niega haber recibido vacuna contra rubola ni antiamarlica. - Niega alergias. - Niega intervenciones quirrgicas - Niega transfusiones y donaciones de sangre. - Niega HTA, niega DM -Diagnstico de TBC hace 1 ao en Posta de San Borja Lima. Tratamiento completo finalizado en noviembre del 2007. Tomaba aproximadamente 12 pastillas al da.

EXAMEN FSICO
SIGNOS T Pulso P.A. F.R. VITALES: : 38.2 C : 100 lat/min. : 110/60 mmHg. : 24 resp./min.
(Axilar) Pulso radial izquierdo Brazo derecho. Decbito dorsal con cabecera a 45.

SOMATOMETRIA: No realizado

APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE Paciente en aparente regular estado de salud, lcido, ventilando espontneamente y tranquilo. Se expresa con palabras. En buen estado de hidratacin, regular estado nutricional y buen estado de higiene. Se encuentra en decbito dorsal con cabecera a 0 preferencial, conectado a una va de NaCl 9/1000. PIEL Y ANEXOS: Piel: Triguea, normoterma, hmeda, gruesa, suave, elstica. Pelo: cabello negro, lacio, corto, de buena implantacin, de distribucin androide y abundante cantidad. Uas: Manos: Lisas, plidas, cuadradas, bien adheridas al lecho ungueal, transparentes, con bordes libres sin lesiones evidentes, recortadas, con ngulo de 160 aproximadamente, buen estado de conservacin, con llenado capilar < 2 Pies: Transparentes, rosado claro, cortas, forma rectangular, bordes regulares, bien adheridas a lecho ungueal, buen estado de conservacin. ABDOMEN: Inspeccin: Plano. No movimientos peristlticos ni palpitaciones visibles. Cicatriz umbilical invertida, centrada en lnea media del cuerpo. No se observa retracciones, masas, tumoraciones o herniaciones. No se observa circulacin colateral. Auscultacin: Ruidos hidroareos de 5 ruidos/min, de tono disminuido. No soplos arteriales. No soplos venosos. Se ausculta el pulso artico abdominal. Percusin: Timpanismo en los 4 cuadrantes abdominales. rea de matidez heptica no fue posible su identificacin por ligero dolor. rea de matidez esplnica no identificable. Palpacin: Superficial: Abdomen plano, duro, no depresible, con notable resistencia de pared muscular. Ligero dolor en hipocondrio derecho. Profunda: Dolor a nivel de hipocondrio derecho. No se pudo buscar rganos intraabdominales por palpacin debido a dolor. Signo de Murphy y de rebote positivos.

INDICACIONES
26/03/10 14.50 horas

Reposo a 30. NPO CFV BHE Dextrosa 5% AD 600cc Hipersodio 01 ampolla 45 gotas/min Kalium 14.9% 01 ampolla Petidina 100mg 1/3 ampolla EV dividido en 10cc pasar lento PRN dolor intenso Ranitidina 50mg 01 ampolla EV c/6 h SS Hmg, Hto, Glicemia, Creatinina, TAC Abdominal

26/03/10

21.00 horas

Reposo a 30. NPO CFV BHE Dextrosa 5% AD 600cc Hipersodio 01 ampolla 45 gotas/min Kalium 14.9% 01 ampolla Petidina 100mg 1/3 ampolla EV dividido en 10cc pasar lento PRN dolor intenso Gentamicina 100mg c/24h Ranitidina 50mg 01 ampolla EV c/6 h

EXMENES AUXILIARES
Glucosa Creatinina Amilasa Hematocrito : : : : 86 mg/dL 1 mg/dL 88 U/L 41 %

Leucocitos: 13.000/mL

Ab: 2

Seg: 85

Eo: 0

B: 0

M: 0

L: 13

TAC ABDOMINAL Vescula biliar edematosa con refuerzo parietal y elementos lineales densos que atraviesan la pared. Hallazgos sugerentes de colecistitis aguda. Apendicitis aguda

Intervencin Quirrgica

Dx. Preoperatorio: Colecistitis alitisica aguda

HOJA DE ANESTESIA
Tcnica anestsica: General Balanceada Agente principal: Sevoflurano Agente secundario: Fentanilo + Pentothal. Otros agentes: Vecuronio. Intubacion: OT Tubo N: 7.5 Cuff: Si. INDUCCIN: Fentanilo 200ug Pentothal 300mg Vecuronio 8mg MANTENIMIENTO Sevoflurano (SEVORANE) 3 %

PROCEDIMIENTO QUIRRGICO: Colecistectoma

Incisin Subcostal HALLAZGOS

Perforacin de pared vesicular

de salida con cuerpo extrao Pared vesicular engrosada, edematosa con fibrina en regular cantidad.

Dx. Preoperatorio:

Colecistitis alitisica aguda

Colecistitis aguda perforada complicada con una peritonitis localizada aguda

Dx. Postperatorio:

INDICACIONES
27/03/10
Reposo NPO CFV c/6 horas NaCl 9/1000 x 1000cc 40 gotas/ min Clindamicina 60mg EV c/24 horas Gentamicina 160mg EV c/24 horas Tramadol 100mg EV c/8 horas Ondansetron 4mg EV c/8 horas Ranitidina 50mg 01 ampolla EV c/6 h

01.40 horas

27/03/10
Deambulacin NPO CFV c/6 horas NaCl 9/1000 x 1000cc 40 gotas/ min Clindamicina 60mg EV c/24 horas Gentamicina 160mg EV c/24 horas Tramadol 100mg EV c/8 horas Ondansetron 4mg EV c/8 horas Ranitidina 50mg 01 ampolla EV c/6 h Metroclopramida EV c/8 horas

07.00 horas

EVOLUCIONES
27/03/10 10.24 horas Cama 114-A

Paciente varn de 41 aos de edad, con dolor tipo clico en hipocondrio derecho desde hace 3 das, con diagnstico preoperatorio de Colecistitis alitisica aguda, a quien se le practic Colecistectoma convencional + CGOP (1hora 45 mins) y con diagnstico postoperatorio de Perforacin vesicular por cuerpo extrao (espina). S: Desde el da anterior sin ingerir alimento (NPO). En decbito dorsal preferencial, con va parenteral de NaCl 9/1000 en dorso de mano izquierda. No ha recibido medicamentos (Gentamicina, Ranitidina, Tramal). Con herida subcostal derecha de 10 cm de longitud, cubierta por gasa y esparadrapo. Presenta dolor tipo hincada en herida operatoria y en hipocondrio derecho con intensidad de 5/10 espordicamente, sobre todo cuando deambula o realiza movimientos bruscos. No vmitos ni nauseas. No expulsa gases. Refiere tener mucha sed. Refiere miccionar con dificultad debido a dolor abdominal. O: T: 36.5C, Pulso: 74/min, FR: 20/min, PA: 100/60 mmHg. Paciente ventila espontneamente. En regular estado de salud, mal estado de hidratacin, regular estado de nutricin, lcido, orientado en tiempo y espacio, colaborador. Mucosa yugal seca. Persiste rigidez abdominal, doloroso a la palpacin en herida e hipocondrio derecho. Timpanismo en 4 cuadrantes. RHA 9/min. A: Paciente en su 1er da de postoperatorio, con dolor moderado en herida operatoria y zona manipulada debido a no haber recibido medicacin P: Aplicar medicamentos y seguir con las indicaciones.

28/03/10

09.15 horas

Cama 114-A

Paciente varn de 41 aos de edad, con dolor tipo clico en hipocondrio derecho desde hace 3 das antes de ingreso, con diagnstico preoperatorio de Colecistitis alitisica aguda, a quien se le practic Colecistectoma convencional + CGOP (1hora 45 mins) y con diagnstico postoperatorio de Perforacin vesicular por cuerpo extrao (espina). S: Paciente permanece en NPO. En decbito dorsal opcional, con va parenteral de NaCl 9/1000 en dorso de mano izquierda, con Clindamicina, Gentamicina, Tramal y Ranitidina. Con herida subcostal derecha de 10 cm de longitud, cubierta por gasa y esparadrapo. Presenta dolor tipo hincada en herida operatoria con intensidad de 2/10 espordicamente, especialmente al realizar movimientos bruscos. No vmitos ni nauseas. Expulsa gases. Deambula y micciona sin problemas.

O: T: 37.4C, Pulso: 75/min, FR: 21/min, PA: 110/60 mmHg. Paciente ventila espontneamente. En regular estado de salud, buen estado de hidratacin, regular estado de nutricin, lcido, orientado en tiempo y espacio, colaborador. Persiste rigidez abdominal, doloroso a la palpacin profunda en herida operatoria. Timpanismo en 4 cuadrantes. RHA 12/min.
A: Paciente en su 2do da de postoperatorio, con dolor leve en herida operatoria. Se encuentra recibiendo medicacin. Evolucin favorable. P: Alta con indicaciones.

INDICACIONES
28/03/10 09.30 horas

Dieta completa Clindamicina 30mg VO c/8 horas x 5 das Ciprofloxacino 50mg VO c/12 horas x 5 das Mosaprida 5 mg VO c/8 horas x 4 das Tramadol 50mg VO c/12 horas x 4 das Control por consultorios externos (7 das)

Colecistitis Aguda

DEFINICIN
Es una Inflamacin aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en hipocondrio derecho, de ms de 24 horas de duracin y que se asocia con defensa abdominal y fiebre de ms de 37,5C.

Cuello Cuerpo

Fondo
7 10 cm

Volumen: 30ml Mod. Distensin: 50- 60ml

Obs. Aguda: 200 - 300ml

INCIDENCIA

5- 10 % de los abdomenes agudos. + en > 50 aos

ETIOLOGA
Litisica (90%) Obstruccin de cstico + sobreinfeccin de bilis vesicular

E. coli, Klebsiella y anaerobios (Bacteroides fragilis y Clostridium)

Multifactorial: pacientes crticos como quemados, politraumatizados o con Nutricin Parenteral prolongada

Alitisica (10%)

El 50 % son colecistitis gangrenosas Son ms graves que las litisicas.

CLNICA

Antecedente de clico heptico o biliar Presenta dolor tipo clico en HD/Epigastrio

irradiado a escpula derecha, que no cede fcilmente con analgsicos. Se puede acompaar de nuseas o vmitos.

Febril (38-38.5 C) Puede haber Ictericia (10%) por coledocolitiasis

asociada o compresin de la va biliar (Sd. de Mirizzi). En el abdomen se encuentra dolor a la palpacin en HD con defensa Peritonismo localizado con Signo de Murphy positivo. En el 30 % de los casos se puede palpar la vescula distendida.

EXPLORACIN

Las colecistitis graves se dan con mayor frecuencia en ancianos y diabticos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma Bioqumica con amilasa E. Coagulacin Rx trax y abdomen. Analtica:
-Leucocitosis 12.000- 15.000 con desviacin izquierda. Si es > 20.000 sospechar complicacin grave (colecistitis gangrenosa, abceso perivesicular o colangitis). - Bilirrubina total hasta 4 mg/dl (10%), GOT y GPT (10%), y de forma inconstante tambin Fosfatasa Alcalina y Amilasa >1000 U/dL (no siempre se acompaa de pancreatitis con alteraciones morfolgicas). - Rx trax: solicitar en pacientes con enfermedad cardiopulmonar y para descartar otros cuadros como lcus pptico perforado. - Rx de Abdomen: podremos ver colelitiasis (10%), calcificaciones pancreticas que apoyen la existencia de una pancreatitis; y signos como gas perivesicular en la colecistitis enfisematosa o aerobilia en las fstulas colecisto entricas. - Ecografa: Tcnica de eleccin en Urgencias. Debemos solicitarla una vez recibidas la analtica y radiografa, con un cuadro clnico compatible y habiendo excludo otros posibles diagnsticos que no necesiten esta prueba.

El diagnstico de colecistitis aguda es clnico (fiebre, dolor en HD y antecedente de clico heptico) en ms del 50% de los enfermos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Patologa biliar: clico biliar, colangitis, ictericia obstructiva de causa no
litisica. Patologa heptica: hepatitis aguda, abceso heptico. Patologa Gastrointestinal: gastritis, ulcus pptico sintomtico o perforado, obstruccin Intestinal. Pancreatitis Aguda Otros: IAM, neumona de LID, etc.

COMPLICACIONES
Colecistitis enfisematosa 1%. Grmenes productores de gas: Clostridium welchii
o perfringens. Instauracin brusca, de curso rpido y lleva al enfermo a un estado de sepsis grave (25% de mortalidad). Puede verse gas intra y perivesicular. Colecistitis gangrenosa o perforada 10% Local: Presenta Fiebre > 38.5 C y Leucocitosis > 20.000. Sepsis grave por grmenes Gram negativos. Libre: peritonitis Entrica: a colon o estmago presenta "mejora" clnica brusca y se puede observar aerobilia. Empiema vesicular: 1-5 % de las colecistitis. Coleccin de pus intravesicular. Produce Sepsis grave por grmenes Gram negativos.

TRATAMIENTO
Mdico
Dieta Absoluta y sueroterapia. Analgesia parenteral (No poner Mrficos porque pueden producir espasmo del

esfinter de Oddi). Proteccin gstrica: Ranitidina 50 mg. iv/8h Antibiticos: Amoxicilina/ Clavulnico 1-2 gr iv c/8 h Piperacilina/ Tazobactam 4/0.5 gr iv c/8 h. En los casos graves se puede aadir Metronidazol 500gr iv c/8h o cambiar a Imipenem 500 mg iv c/6h

Quirrgico
Urgente: Indicaciones Colecistitis Complicada 10% colecistectomas x colecistitis Colecistitis Alitisica Urgencia diferida: todas las colecistitis agudas dentro de periodo de 48-72h. desde el inicio de la clnica. Es la modalidad de eleccin. Colecistectoma diferida: debe reservarse para las colecistitis agudas no complicadas de ms de 72 h de evolucin. Colecistostoma percutnea: drenaje percutneo de la vescula guiado por Eco / TAC utilizando anestesia local. Indicaciones: pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para la ciruga (Edad, enfermedades asociadas).

SEVOFLURANO

SEVOFLURANO
Es un ter de fluorometil 2,2,2,-trifluoro-1 (trifluorometil) etilo. Lquido claro, incoloro a T amb., no inflamable ni explosivo en mezclas con aire u O2. FARMACODINAMIA: Va inhalatoria, produce prdida de conciencia.
FARMACOCINTICA Poco soluble en sangre induccin y recuperacin rpidas. Depresin Resp. dosis dependiente. Biotransformacin del 3% del frmaco absorbido. Metabolismo Heptico (CYP2E1), liberando fluoruro inorgnico. Generacin de metabolitos txicos (metab. A) rel. a Necrosis Hep. y Renal. Se excreta por va pulmonar en forma inalterada (40%) y por va renal formando metabolitos.

SEVOFLURANO
Aplicacin clnica: Anestesia extrahospitalaria, x rpida recuperacin de conciencia. Anestesia inh. En nios Olor agradable, no hay escozor (no irritacin de va resp.). til en pctes. con tendencia a la isquemia miocrdica x no prod. Taquicardia a pesar de hipotensin.

RAM:
Cardiovasc. Hipotensin. x vasodilatacin. Resp. Ventilacin dosis dependiente. Sist. Nerv. Presin Intracraneal.

Musc. Relajacin de msculo estriado y potenciacin de bloqueadores neuromusculares.

Rin Compuesto A. Nefrotoxicidad.

SEVOFLURANO
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al sevoflurano. Antecedente de hipertermia. Uso en gestantes. Uso durante lactacin: fluoruro se excreta por leche materna. Uso pediatrico: aceptado. Uso geriatrico: aceptado. Uso en IR: mayor riesgo de nefrotoxicidad. DOSIS: Induccin: concentraciones 8%, con tiempo de induccin de 35 s. a 2min. Mantenimiento: concentraciones de 0.5 a 3%.

PENTOTHAL

PENTOTHAL
Es un barbitrico hidrosoluble de accin ultracorta. Potente efecto hipntico.
FARMACODINAMIA: Actua sobre complejos recep. GABA-A, estimulando su actividad inhibitoria, lo cual aumenta la conduccin del cloro a travs de la menbrana cel. Postsinptica produciendo inh. de neurona postsinptica.
FARMACOCINTICA Adm. Va EV. Se liga 85% a prot. Plamticas. Gran liposubilidad. Atraviesa BHE prod. perdida de conciencia en 10 a 20 s. Duracin de la Accin: de 20 a 30 min. T1/2: 7.4-10.6 h. Metabolismo Heptico rpido. Posee metabolito activo: pentobarbital Excrecin renal.

PENTOTHAL
Aplicacin clnica: Buen anestsico de base (antes de administrar otros anestsicos). AG para procedimientos breves. Manejo de crisis convulsivas. Hipertensin endocraneana.
RAM: Sobredosis

Ansiedad, somnolencia prolongada, amnesia retrograda, delirio agudo, nerviosismo, inquietud.

Taquicardia, arritmias. Nuseas y vmitos, diarrea. Insuf. Renal. Depresin Resp. (apnea momentnea despus de inyeccin), laringoespasmo, broncoespasmo.

PENTOTHAL
Interacciones: Potencia efecto depresor de sedantes, hipnticos, antihistaminicos, narcticos, fenotiazinas, BZD y alcohol. Depresores de SNC: riesgo de mayor depresin. Agentes que producen hipotermia: incrementan hipotermia. Diurticos antihipertensivos: mayor riesgo de hipotensin.

CI: Hipersensibilidad a barbitricos Crisis asmtica Porfiria.

DOSIS: Admin. EV exclusiva: Sol. Al 2-2.5%. AG: Induccin: 50-70mg. A intervalos de 20 a 40s., EV lenta. Mantenimiento (operaciones cortas): sol. al 0.2-0.4% EV continua.

FENTANILO

DESCRIPCIN
El fentanil es un opioide sinttico agonista

relacionado con las fenilpiperidinas con el nombre qumico de N-(1-fenetil-4-piperidil) propionanilide citrato

El citrato de fentanil es un potente narctico

analgsico de 75-125 veces ms potente que la morfina

FENTANILO
Opioide derivado de la morfina. 100 veces ms potente que la morfina Accin corta. Altamente liposoluble (eliminacin prolongada) Gran depresin respiratoria Hipotensin y bradicardia relacionada con la dosis. Adm. lentamente produce buena estabilidad CV. Gran analgesia

MECANISMO DE ACCIN
Se relaciona con la existencia de receptores opioides estereoespecficos presinpticos y postsinpticos en el SNC y otros tejidos. Los oipoides imitan la accin de las endorfinas por unin a los receptores opioides interferiendo con la liberacin de los neurotransmisores.

Farmacocintica y Metabolismo
El fentanilo posee una biodisponibilidad del

92% cuando es administrado en forma transdrmica, y de 50% por va bucal.

Tiene un 85% de aderencia a las protenas

y una vida media de 7 horas.

El 60% se los excreta por va urinaria.

EFECTOS FARMACOLOGICOS:

S.N.C.: Analgesia, Euforia, Sedacin, Miosis, Depresin del reflejo de la tos, Nuseas y vmitos. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Bradicardia. Dilatacin arteriolar y venosa. Libera histamina. SISTEMA RESPIRATORIO: Disminuye la frecuencia respiratoria. Disminuye el volumen minuto.

INDICACIONES Y USO
Analgsico auxiliar, en anestesia general y regional.
Agente anestsico, en pacientes de alto riesgo. Como premedicacin anestsica. Agente auxiliar en el mantenimiento de la anestesia general y regional, en asociacin con un neurolptico.

Analgesia en el postoperatorio inmediato.

Analgsico en el dolor crnico, de origen neoplsico, en la forma farmacutica de parche transdrmico.

Precauciones
Regular las dosis en pacientes debilitados y ancianos. La anestesia epidural o medular, puede bloquear los nervios intercostales y deprimir la funcin respiratoria.

El uso conjunto con tranquilizantes como droperidol, se relaciona con descenso o elevacin de la presin arterial.
En pacientes con dificultad respiratoria, como sucede en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, disminuye la capacidad ventilatoria. Es indispensable analizar la funcin heptica y renal antes de administrar el frmaco. La bradicardia puede controlarse con atropina. La rigidez muscular, inducida por el agente opiceo, depende de la dosis y la velocidad de administracin.

Dosis
Intravenoso/intramuscular: 25-100 mg (0.7-2 mg/kg) Bolus IV 5-40 mg/kg o infusin de 0.25-2 mg/kg/min. para menos de 20 minutos. Induccin:

Mantenimiento: Anestsico solo: Transmucosa oral: Transdrmico: Intratecal: Epidural:

IV, 2-20 mg/kg; Infusin, 0.025-0.25 m g/kg/min. 50-100 mg/kg (dosis total), o infusin, 0.25-0.5 mg/kg/min. 200-400 mg (5-15 mg/kg) cada 4-6 horas. 25-50 mg/hr inicialmente; 25-100 mg/hr mantenimiento. 10-20 mg. 50-100 mg.

VECURONIO

Mecanismo de Accin
Bloquea el proceso de transmisin entre las terminaciones nerviosas motoras y el msculo estriado, por unin competitiva con acetilcolina a receptores nicotnicos, localizados en la regin de la placa motora terminal del msculo estriado. No provoca fasciculaciones musculares.

Farmacocintica y Metabolismo
El vecuronio se fija poco a las proteinas

plasmtica, aproximadamente en un 30 %.

Es metabolizado en el hgado por La

eliminacin renal tiene un papel menos importante. Se elimina del 20 al 30 % por la orina.

La vida media de eliminacin del vecuronio

es de 116 minutos.

Indicaciones Terapeticas
Coadyuvante de anestesia general para facilitar

intubacin endotraqueal y para conseguir relajacin de musculatura esqueltica durante ciruga.

Debe utilizarse en el shock, pacientes coronarios, hipertensin arterial y en alrgicos.

En pacientes con insuficiencia heptica y colestasis debe utilizarse con prudencia y siempre con monitorizacin debido a su metabolismo hptico.

Precauciones
Insuficiencia renal.
Insuficiencia heptica. Obesidad.

Reacciones Adversas
Bloqueo neuromuscular prolongado reaccin pruriginosa o eritematosa en el lugar de inyeccin reacciones anafilcticas/anafilactoides (broncospasmo, trastornos cardiovasculares).

Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida.

Dosis y Administracin
Adulto: 70 - 100 mg/kg. Produce una

duracin de unos 40 minutos.

Perfusin: 1 - 2 mg/kg/minuto. Se

recomienda el uso de monitorizacin de la curarizacin con vecuronio Las dosis deben reducirse un 30% en el paciente anciano.

El vecuromio es facilmente antagonizado

por la neostigmina.

MUCHAS GRACIAS