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    Historia Clínica

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    Yessenia Aracely Oseguera Lopez

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    Historia Clínica

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    de 10

    H ORIA CLÍNICA

    I
    S
    T ANAMNESIS

    DATOS DE IDENTIFICACIÓN
    Nombre: S. D. F. V. # Exp: 48633
    Edad: 19 años Sexo: Mujer
    Fecha de nacimiento: 12/02/2004 Nacionalidad: hondureña
    Procedencia: Sartenejas, Jamastrán
    Dirección Actual: Sartenejas, Jamastrán
    Fuente de información: Paciente y su madre
    Confiabilidad: Buena
    Fecha de ingreso: 13/03/2023

    SÍNTOMA PRINCIPAL
    Dolor lumbar intenso
    CAUSA DE LA CONSULTA
    Paciente refiere dolor intenso en la zona lumbar izquierda de aproximadamente 4 horas
    de evolución
    PROBLEMA ACTUAL
    Paciente con historia de dolor casi insoportable en la zona lumbar izquierda que se irradia
    hasta la entrepierna, aproximadamente 4 horas de evolución. Manifiesta que se fue a
    dormir a las 10:00 pm. pero que se despertó dos horas después por el dolor que sentía.
    Madre refiere que su hija ha presentado sudoración, palidez, náuseas y vómitos hora y
    media después de que apareciera el dolor, pero no ha presentado fiebre. Paciente refiere
    que ha querido orinar, pero se le dificulta. Manifiesta que antes de irse a la cama tomó un
    vaso con agua pero que no puede tomar más por el dolor. Niega dolor en otras partes del
    cuerpo.

    RELACIÓN DE LAS FUNCIONES ORGÁNICAS


    FUNCIÓN ANTES DURANTE RELACIÓN
    Sed 4 v/día 1 v/día Disminuido
    Apetito 4 v/día 3 v/día Disminuido
    Micción 4 v/día 2 v/día Disminuido
    Defecación 1 v/día 1 v/día Se mantiene
    Sueño 8 hrs 2 hrs Disminuido
    ANTECEDENTES

    ANTECEDENTES FAMILIARES
    Indicar cualquier padecimiento de los familiares
    Tuberculosis X Hipertensión Arterial Enf. Urinarias
    Hepatitis X Diabetes Mellitus Hipertiroidismo
    Cáncer Cardiopatías Hipotiroidismo
    Asma Artritis Otros
    Observaciones: Embarazada primigesta con factor R.H negativo.

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


    Alimentación y sed:
    Paciente refiere que generalmente come a los tres tiempos y merienda, en ocasiones
    Come churros, refrescos en algunas ocasiones futuras. Toma 8 a 10vasos con agua al día.
    Toxicomanías:
    Paciente niega hábitos tóxicos como fumar o beber alcohol, no ingesta de drogas.
    Hábitos higiénicos:
    Paciente refiere realizarse un baño a diario, se lava las manos unas 10 veces al día, se lava
    Sus dientes tres veces al día.
    Actividad Física:
    Paciente refiere realizar poca actividad física.

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS


    Enfermedades de la infancia:
    Madre de la paciente refiere que su hija, a los 7 años de edad, fue diagnosticada con
    Varicela, sin secuelas ni complicaciones.

    ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, TRAUMÁTICOS Y QUIRÚRGICOS


    Paciente niega cirugías, fracturas o transfusiones sanguíneas

    ANTECEDENTES ALÉRGICOS
    Paciente afirma no es alérgica a comidas o alimentos ni a picaduras de insectos.

    ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
    Primera menstruación:
    Paciente refiere que su primera menstruación fue a los 13 años. Paciente refiere que fue
    diagnosticada con ovarios poli quísticos hace 4 años.
    Presencia de flujos vaginales:
    Paciente refiere tener secreciones normales, sin malos olores y color normal.
    PERFIL DEL PACIENTE
    ESTILO DE VIDA DEL PACIENTE

    Ama de casa con dos años de casada se dedica a servir en su iglesia a tiempo completa.
    Duerme 8 a 10 horas diarias. Tiene una dieta alimentaria normal, aunque ahorita con el
    embarazado le han dado bastantes antojos de comida no muy saludable. Paciente refiere
    bañarse a diario la mayor parte de los días pasa en la iglesia por lo antes mencionado y
    asiste a sus controles prenatales.
    MEDIO AMBIENTE

    Clase de vivienda: casa con techo de lámina de zinc, paredes de bloque, repellada,
    pulida y con pintura, piso de cerámica, con 2 habitaciones, cocina, sala, comedor. Vive
    solo con su esposo de 26 años mayor de 21 años. Cocina sus alimentos en una estufa
    eléctrica, el agua de consumo es el agua es de botellón, cuentan con tubería de aguas
    negras,

    No tiene ningún animal doméstico.

    Recursos de la comunidad: cuenta con los servicios necesarios (agua, luz eléctrica,
    servicio de internet, televisión por cable).
    DÍA TÍPICO

    Paciente se levanta a las 5:00 am realiza su devocional personal y dedica un tiempo para
    orar, 6:30a.m realiza su aseo personal e inicia con las labores domésticas preparando los
    alimentos para desayunar a eso de las 8:00 am. Y toma sus vitaminas. Luego inicia con
    la limpieza de casa, llegando las 10.00 de la mañana inicia a cocinar los alimentos para
    el almuerzo, a las 12.00 p.m. almuerza, continua con las labores domésticas pendientes.
    Luego como a es de las 3.00 p.m. prepara café y se toma un descanso, luego se toma un
    tiempo para leer la biblia. A las 5:00 pm. Prepara la cena. Cepilla sus dientes y tiene un
    tiempo devocional con su esposo. Para irse a dormir a las 9.00p.m aproximadamente.
    EXAMEN FÍSICO

    MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS SIGNOS VITALES


    PESO TALLA F.C F. R T° SPO2 P/A
    83kg 1.60 m 105 ppm 16 rpm 36.7 °C 98% 110/60

    APARIENCIA GENERAL DEL PACIENTE


    Paciente de sexo mujer, con 26 años de edad, aparente a la edad real, consciente
    orientada Crecimiento y desarrollo normal de acuerdo a su edad. Con obesidad grado I,
    Viste un vestido largo y sandalias y presenta buena higiene.

    INTERROGATORIO POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

    CABEZA Y CUELLO

    Normo cefálica, guarda relación con la cara y el cuerpo, sin heridas ni cicatrices, no
    presenta puntos dolorosos a la palpación, cabello liso, grueso y brilloso.

    CARA

    Simétrica, redonda, sin presencia de acné, edema ni lesiones.

    OJOS

    Simétricos, con buen movimiento ocular, hay buena reacción a la luz y capacidad visual
    adecuada. Cejas y estañas pobladas.

    NARIZ
    Simétrica, buena implantación del tabique nasal, no presenta dolor a la palpación, sin
    epistaxis ni obstrucción,

    OÍDOS

    Buena capacidad auditiva y membrana del tímpano intacta.

    BOCA

    Mucosas orales hidratadas y rosadas. Labios húmedos y llenos. Ausencia de un molar,


    sin prótesis. Lengua con superficie rugosa.

    CUELLO

    Simétrico, no se aprecian nódulos en el cuello, tumores e hinchazón.

    TORAX

    Simetría de la caja torácica, sin masas en las mamas.

    CORAZÓN

    Latidos rítmicos y perfectamente nítidos con pulso levemente elevado. No soplos.

    ABDOMEN

    Abdomen abultado por la gestación con presencia de movimientos fetales. Sin presencia
    de cicatrices ni masas.

    ESPALDA

    Simétrica, sin desviaciones de la columna, dolor en la parte baja.

    EXTREMIDADES

    Miembros superiores e inferiores completos y simétricos, no presenta parálisis, fracturas


    ni hematomas. Miembros inferiores un poco inflamados.
    APARATO RESPIRATORIO

    Frecuencia respiratoria normal, ruidos respiratorios nítidos.

    SISTEMA CARDIOVASCULAR

    Frecuencia cardiaca normal, Presión arterial normal.

    APARATO DIGESTIVO

    Presencia de problemas para defecar, bastante acides.

    APARATO GENITOURINARIO

    Genitales externos sin alteraciones. Micción normal.

    SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO

    Movilidad articular adecuada e indolora. Buena coordinación y control de los músculos,


    simetría en el desarrollo de músculos y huesos.

    SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

    Reflejos normales, niega convulsiones, desmayos y pérdida de conciencia.

    SISTEMA ENDOCRINO

    Niega pérdida marcada de peso, intolerancia al calor y frío. Con periodos irregulares de su
    menstruación.

    PIEL

    Niega cambios en la coloración, sin presencia de rasguños, ampollas ni hematomas.


    UÑAS Y PIES

    Uñas de manos y pies: lisas y redondas. Pies sin presencia de hongos ni callosidades.

    HISTORIA DE LA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE

    EVOLUCIÓN DEL PACIENTE ÓRDENES MÉDICAS


    1) Ingreso a la Sala de Labor y
    Día 1: 21/05/24 Hora: 8:00 am Parto.
    P/A: 110/60 F/C: 85 ppm 2) Dieta nada x boca.
    F/R: 16 rpm T°: 36.7°C SPO2: 3) Exámenes: hemograma.
    98% 4) Ultrasonido pélvico.
    5)
    Primigesta 37 1/7 SG por U.S.G, FCF: 149
    lpm, MF: presentes, membranas integras y
    sin contracciones uterinas. Medicamentos
    Misoprostol ¼ de pastilla c/4hrs.
    Dx: Se ingresa para inducción con
    misoprostol por trombocitopenia
    gestacional, se le indica Misoprostol ¼ de
    pastilla.

    COMENTARIO

    Hora después de administrado la


    misoprostol, la paciente empieza con
    contracciones se le indica hemograma
    para evaluar en qué condiciones llego ya
    que trae uno con plaquetas bajas, al tener
    resultado paciente es evaluada,
    confirmando el conteo de plaquetas bajo,
    es evaluada nuevamente por la que la
    ginecóloga determina trasladarla a
    Tegucigalpa ya que en el ultrasonido él
    bebe presenta bradicardia.

    Pacientes es traslada a Tegucigalpa en


    ambulancia.
    SEGUMIENTO

    Luego de traslado a Tegucigalpa estuve en contacto con su esposo vía teléfono.


    Quien me refirió que el día que llego a Tegucigalpa los doctores estabilizaron
    la frecuencia cardiaca del bebe y determinaron continuar con la inducción al
    día siguiente.

    EL 22/05/24 Iniciaron la inducción con ocxitocina 8.00 a.m. desconozco la


    dosis ya que la información obtenida es por el familiar de la paciente, según
    refiere familiar la paciente evoluciono bien dando a luz a su bebe a las 4:12
    p.m.

    A continuación les brindo información del parto obtenida por


    documentación que la paciente me proporciono por documentación que le
    dieron en el hospital cuando le dieron el alta la cual se anexa al final.

    Nombre de la paciente :xxxxxx


    Identificación :xxxx

    DX: Puérpera post parto del 22/05/24, Parto eutócico con R.N U.VC. Hombre
    con un peso de 3,250 g. 52.03c.m de talla, con apgar de 8y 9.Desgarro grado I.
    Reparado con catgut crómico de 2.0, Se comprueba útero contraído.

    Se le aplico la rhogam a las 24 horas del parto, Ya que se comprobó el tipo


    R.H del bebe que es O positivo.

    Cita en centro de salud de 7 y 40 días.


    TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

    Medicamento DOSIS Indicación


    Induce la contracción de
    la musculatura uterina,
    Misoprostol ¼ de actúa como agente
    pastilla c/4hrs dilatador de vasos
    sanguíneos y como
    ligero broncodilatador
    sobre la fibra muscular
    lisa bronquial. También
    actúa sobre el tracto
    gastrointestinal
    inhibiendo la secreción
    de ácido actuando
    Presentación directamente sobre las
    células parietales
    Caja con 28 tabletas
    gástricas, disminuyendo
    200 m.c.g. la producción de
    pepsina, estimulando la
    secreción duodenal de
    bicarbonato y
    aumentando la
    producción gástrica de
    moco.
    https://kidshealth.org/es/parents/rh.html
    https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=rh-
    disease-90-P05608
    https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001600.htm

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