HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS:
Fecha y Hora: 27/05/2019 –8:55 am
Anamnesis mixta/Paciente Confiable
1. Filiación:
Nombre: Gaitan Meregildo, Segundo Daniel
Edad: 67 años
Sexo: Femenino
Raza: mestizo
Estado Civil: casado
Religión: Católica
Grado de Instrucción: Superior completo – Contabilidad
Ocupación: Contadora publica en UNT.
Fecha y Lugar de nacimiento: 28/01/1952- Trujillo
Procedencia: El porvenir
Domicilio: Micaela Bastidas 720
Persona responsable: Hija
Ingreso: 21/05/19

2. Perfil del Paciente:

1) Datos Biográficos:
Paciente mujer de 67 años, nació en la ciudad de Trujillo, a temprana edad
su familia se mudó a una casa alquilada de un piso construida de adobe en
la ciudad de Trujillo, vivía con sus padres y sus hermanos (3 hermanos)
Refiere haber tenido una infancia tranquila, ya que su relación con sus
padres era buena.
Estudio en el colegio Santa Rosa de Trujillo su primaria y secundaria.
Su juventud y parte de su adolescencia manifiesta no haber tenido ningún
tipo de ajuste emocional.
Estudió sus estudios superiores en la universidad nacional de Trujillo.
Se caso a los 30 años, matrimonio en el cual tuvo una hija y un hijo.
Modo de Vida Actual:
Hogar y familia: Vive con su hija y madre.
Condiciones de vivienda: Su casa es hecha de material noble de 2 pisos, el
techo es de material noble y piso de cemento cuenta con servicios de luz y
agua y desagüe, siempre ha cocinado con gas su casa cuenta con sala,
comedor, cocina y una habitación. Refiere no tener mascotas y contar con
todos los electrodomésticos básicos.
 Situación económica: Por su parte recibe S/2500, y su hija recibe S/2800.

Ocupacion y actividades que desempeña:

Contadora publica en UNT.
Cuidado constante de su mamá (Paciente con alzheimer)
Habitos alimenticios:
Kilocalorías en promedio para pacientes de 60-69 años varones: 2200
Come 3 a 4 veces al día en el desayuno a las 7:30 am come leche, avena,
quinua, muy poco pan, de forma esporádica consume huevo, y luego en el
transcurso de la mañana no suele comer otro alimento, en el almuerzo
12:30pm su segundo que puede ser pollo o pescado acompañado de
vegetales o alguna legumbre, consume muy poco arroz, no come carnes
rojas y en la cena 7 pm solo consume algo ligero, como un té o un café en
ocasiones.
Sueño: Regularmente conservado, se acuesta a las 12 PM y se despierta a las
5 am.
Adicciones: no refiere adicciones.
Día Rutinario:
Se despierta a las 5 am, se asea y toma toma desayuno a las 6:30, luego suele
ir de compras a la panadería o a caminar 15 minutos de forma habitual,
Luego de 7 am a 11 am, asiste al trabajo, donde pasa la mayor parte del
tiempo parado, hasta la hora de almuerzo (12:00PM – 1:00PM) donde
regresa a ver a su mamá que está siendo cuidada por una enfermera en el
hogar, luego reanuda sus labores hasta la hora de salida(3:00pm) , va a su
casa y cena a partir de las 8:30 pm, suele ver televisión en este lapso de
tiempo, para que finalmente a las 12 PM se acueste.

3. Molestia principal:
A. Fiebre
B. Dolor lumbar
C. Nauseas
4. Enfermedad actual:
I) T.E: 10 años Forma de comienzo: brusco Curso: progresivo
Enfermedades asociadas:
Paciente presenta HTA diagnosticada en H.V.L.E (2019) en tratamiento con enalapril
Sábado 18: La paciente refiere que presenta dolor lumbar al realizar algunas
actividades.
 Domingo 19: Paciente refiere empezar a tener mareos, pérdida de apetito,
sensación febril.
Lunes 20: Paciente continua con dolor lumbar, mareos, pérdida de apetito,
sensación febril y presencia de nauseas a las 11 pm.
Martes 21: por la madrugada es trasladada al servicio de emergencia de H.V.L.E
por presentar vómitos, fiebre, dolor abdominal escala EVA 10/10.
Adicional a esto, paciente refiere tener antecedentes de poliquistosis renal
tratados con litotricia anteriormente, y cuadros constantes de ITU, con
consecuente resistencia a algunos medicamentos (Ciprofloxacino, amikazina)
Funciones Biológicas:
Apetito: desayuno, almuerzo y cena sin alteraciones en la actualidad, manifiesta
tener un buen apetito y refiere que antes de la hospitalización no tenía apetito.
Sed: 2 a tres litros de agua diaria
Deposiciones: 1 vez por día son de color marron aspecto sólido, pequeñas y delgadas
Diuresis: 5-6 veces al día (color amarillo, no espumosa y no olor característico)
Sueño: duerme 7-6 horas, se acuesta 12:00 pm y se levanta 5:00 am
Peso: 77 KG

5. Antecedentes Patológicos:
Enfermedades anteriores y su tratamiento:
HTA hace 1 AÑO (H.V.L.E).
Poliquistosis renal (AÑO 2000) tratado en Arequipa
Poliquistosis renal (2012) ambos lados que produce constantes estudios y ITUS
recurrentes, con posterior litotricia percutánea en la ciudad de lima del lado
derecho, descartando lado izquierdo por exceso de quistes.
Artrosis con malestar principal en rodilla derecha (anteriormente tratado con AINES-
Naproxeno) actualmente sin tratamiento.
Hospitalizaciones previas:
Poliquistosis renal (AÑO 2000) tratado en Arequipa
ITU RECURRENTES:
 FEBRERO 2000 ASOCIADO A SHOCK SEPTICO POR LITOTRISIA derecha.
 MARZO 2001
 Abril 2002
 Diciembre 2012 poliquistosis renal lado izquierdo.
 MAYO 2018 UD farmacológica por AINES tratada en H.V.L.E con posterior
desarrollo de anemia hemorrágica (HB: 4)
 Fibrosis pulmonar Junio 2018: hallazgo por tamizaje y control.
Intervenciones quirúrgicas: Litotrisias percutáneas en el año 2000 y 2012.
Refiere nunca haber recibido una desparasitación.
 Accidentes y secuelas:
-Refiere no tener accidentes
Vacunaciones, sueros y transfusiones: Refiere que tiene vacunas de la infancia,
influenza en la actualidad y dos transfusiones sanguíneas hace un año por UD.
Ultima Rx: No especifica
Ultimo control Oftalmológico: 21/02/19 – Sin alteraciones
Alergia a medicamentos: Sin alergias a medicamentos.

Medicina de consumo:
Sucralfato y enalapril
6. Antecedentes Familiares:
Mamá: Paciente que cursa con enfermedad demencial: Alzheimer.
Papá: Refiere que falleció de IMA.
7. Revisión por Aparatos y Sistemas:
General: No hay fatiga ni fiebre, ni escalofríos
Piel: Presencia de nevus por exposición solar, no hay equimosis ni petequias, ni
erupciones en la espalda, elasticidad disminuida por la edad.
Sistema Piloso: Caída de cabellos multifocal desde hace ya 20 años, no sequedad ni
fragilidad.
Uñas: No fragilidad ni deformaciones, pálidas con conservado llenado capilar
Sistema linfático: No adenopatías
Celular subcutáneo: Sin presencia de edemas
Cabeza: Manifiesta no presentar cefaleas, salvo cuando se siente tensa.
Ojos: No usa lentes, refiere no tener problemas con la visión.
Oído: No pérdida ni disminución de la audición.
Nariz: Olfato conservado, refiere agitarse al realizar caminatas usuales.
Boca: No inflamación de las encías, ni dolor, pero si presencia de puente dentario,
pérdida de varios dientes
Faringe-laringe: No hay dolor ni trastornos de la fonación.
Cuello: No hay dolor ni rigidez ni bocio.
Respiratorio: presencia de tos crónica seca, no hay hemoptisis, cianosis, neumonía,
tuberculosis ni asma.
Cardiovascular: Paciente que no presenta angina, insuficiencia cardiaca, soplos,
infarto.
Gastrointestinal: Dolor en el hipocondrio derecho.
urinario: Refiere que antes de la hospitalización tenia dolor en la espalda baja
localizada al lado izquierdo.
Genitales femeninos: Refiere que no presenta ningún problema.
Musculo-esquelético: No presenta ningún tipo de dolor muscular o articular.
 Sistema Nervioso: No ha presentado convulsiones ni parálisis.
Emocional: Refiere que su sueño no tiene alteraciones, tiene un buen estado
emocional y satisfacción personal, no tiene pensamientos suicidas

II. EXAMEN FISICO:

A) Examen General:
Signos Vitales:
 Temperatura: 36°C (axilar derecha)
 Presión arterial : 130/80 (en sedestación, en brazo izquierdo)
 Pulso: 81 latidos por minuto en arteria radial derecha.
 Respiración: 19 respiraciones por minuto

Somatometría:

 Peso: 77 kg
 Talla: 151 cm.

Aspecto General:
Paciente mujer, que aparenta edad cronológica, con respiración de ligero esfuerzo,
con aparente regular estado nutricional y de hidratación y de salud, activo sentado,
se encuentra vestido adecuadamente para una persona de su edad, pantalón de
pijama, y polo de pijama, sin zapatos , con aspecto de buena higiene, no mal aliento,
no presena fascias anemicas, no presenta hábitos corporales, se encontró despierto
y lúcido, orientada en tiempo, espacio y persona, no colaborador al examen, con
habla coherente y fluida.
Piel: Simétrica, no se observa palidez, con elasticidad disminuida, hipotérmica en
extremidades inferiores y superiores, no presencia de maculas.
Uñas: Simétricas, de superficie lisa, lecho ungueal conservado, placa ungueal es
firme, gruesa, y de buena adherencia, no presenta dolor a la palpación.
 Sistema piloso:
Cabello pintado de color chocolate, ondulado, corta longitud, fino de buena
implantación, no quebradizo, sin sequedad, distribución homogénea.
TCSC: sin edemas
Sistema Linfático: No se palpan ganglios linfáticos en zona occipital,
retroauriculares, pre auriculares, parotídeos, sub maxilares, submentonianos,
cervicales. Sin sensibilidad ni dolor a la palpación.

2.- EXAMEN REGIONAL:

A) CABEZA

 CRÁNEO: Normocefalo, simétrico, sin exostosis, no se evidencian lesiones

craneales, el cuero cabelludo se mueve con libertad a la exploración con los
dedos.

 OJOS: De color negro, motilidad de globo ocular conservada, no

exoftalmos, no estrabismo.

 Párpados: de piel gruesa, color similar al resto de la cara, textura lisa y sin
elevaciones.
 Pestañas: abundantes, en cantidad escasas en párpado superior e inferior
de ambos ojos, de color negras.

 Cejas: gruesas, de color negro, en regular cantidad, buena implantación,

uniformemente distribuidas hasta borde temporal.

 Esclerótica: sin alteraciones

 Conjuntiva Palpebral: No presenta palidez, sin lesiones aparentes.

 Conjuntiva Bulbar: Transparente, sin lesiones aparentes.

 Córneas: Transparentes, brillantes, lisas, presencia de arco senil, no

presenta ulceraciones, cicatrices ni opacidades.
  Pupilas: Isocóricas, de forma circular, fotorreactivas y reflejo fotomotor
conservado.
 Iris: de color negro, de forma circular y simétrica

 Fondo de Ojo: no evaluado por falta de instrumental.

 Agudeza y Campo visual: Agudeza visual conservada, campo visual

conservado en todos los planos.

 Visión de colores: conservado en todos los colores.

 OÍDOS

 Pabellones auriculares de color homogéneo al resto del cuerpo,

implantados a la altura del ángulo externo de los ojos, simétricos y de
consistencia elástica y firme.
 El hélix, antihélix, trago, antitrago, concha y lóbulo, el CAE, conservados
sin deformaciones y/o presencia de masas, no dolor a la palpación.
 Conducto auditivo externo permeable, no presenta disminución de la
audición,
 Membrana Timpánica; no explorado por falta instrumental.
 Audición:
o Rinne, Weber no explorado por falta de instrumental.
o Prueba del tic-tac del reloj: responde a la prueba
o Prueba de la voz hablada y susurrada: responde a la prueba con
dificultad.

 NARIZ:

 En posición central y simétrica, con forma triangular, Narinas ovaladas y

simétricas, permeabilidad conservada.
 Mucosa nasal sin secreciones, no hemorragia, ni pólipos.
 Tabique nasal sin desviación, sin perforación. No dolor a la palpación de
nariz.
 Senos paranasales: no dolor a la palpación, se realizó transiluminación
sin encontrar hallazgos patológicos.

 BOCA:

Presenta regular higiene, glándulas salivales conservadas, no presencia de

masas.

- Labios: simétricos, lisos, hidratados, de color rosado.

- Dientes: Regular estado de higiene, caries en zona molar inferior, no hay
presencia de dientes incisivos, ni premolares, usa protesis.
- Mucosa y encías: de color rosado claro, lisas y húmedas,
 - Lengua: color rosado oscuro, normoglosa, húmeda, sin
ulceraciones, movilidad conservada y buen tono muscular.
- Amígdalas, faringe, epiglotis, movimiento del paladar:
amígdalas simétricas y normales de color rosa, sin hipertrofia, no
presentan congestión, lesiones ni cambios de coloración. Faringe
granular de color rosa, sin tumefacción y sin secreciones. Paladar
blando rosado y movible; paladar duro rosado oscura con relieves
palatinos. No presenta disfonía. Reflejo nauseo presente.

B) CUELLO

A la inspección: forma cilíndrica, simétrico, movimientos conservados

bilateralmente, piel sin cambios de coloración.

Palpación: no dolor, ni lesiones circundantes.

TIROIDES: Tamaño conservado, no palpable a la maniobra de Crile, Lahey

y de Quervain, sin dolor a la palpación.

TRÁQUEA: En posición central, móvil, sin desviaciones, ni tracciones; no

dolor a la palpación.

C) TÓRAX Y PULMONES

 INSPECCIÓN:
Forma elíptica, simétrico, diámetro antero posterior menor al transversal,
frecuencia respiratoria de 18 rpm/min, respiraciones rítmicas y regulares,
de predominio costal, no presenta uso de musculatura accesoria
.

 PALPACIÓN
Amplexación torácica simétrica, sensibilidad normal, vibraciones vocales
normales

 PERCUSIÓN
Resonancia en ambos campos pulmonares, matidez en área cardiaca.
 Matidez en bases

 AUSCULTACIÓN
Ruido laringotraqueal, broncovesicular, murmullo vesicular normales y
presentes.
Presencia de crepitos inspiratorios bibasales : tipo ‘velcro’.

D) CARDIOVASCULAR

 Arterias:
Pulsos radiales, braquiales, pedios, temporales, conservados, rítmicos y
regulares, sincrónicos con ritmo cardiaco. No soplos en arteria carótida.

 Venas:
No presenta reflujo hepatoyugular ni dilatación tortuosa o prominente de
las venas.

CORAZÓN

Inspección:

No se aprecia choque de punta a nivel del 5to espacio intercostal izquierdo medio
clavicular, ni deformaciones ni abombamiento en la región precordial.

Palpación:
Se palpa choque de punta mediante la palpación, desplazándose hacia fuera y abajo
a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea media clavicular.
Presenta sincronismo entre los latidos cardíacos y el pulso carotideo. La
Frecuencia cardiaca es de 51 latidos por minuto. No frémitos.

Percusión:

Matidez conservada en el área cardíaca.

 Auscultación:

Ruidos cardíacos rítmicos y regulares, con frecuencia de 55 por minuto, no son

modificados por la respiración.
R1 de tono bajo y sincrónico con el pulso arterial.
R2 de tono alto y largo, desdoblamiento difícil de apreciar.
R3 y R4 difícil de apreciar, No galope, no frote.

E) ABDOMEN

INSPECCIÓN:
Abdomen globoso en vista frontal y lateral, la respiración y el peristaltismo causan
ligero movimiento de la superficie abdominal, con presencia de cicatrices y sin
patrones circulatorios colaterales, ombligo en posición central, evertido.

AUSCULTACIÓN:

Ruidos hidroaéreos presentes en una frecuencia de 18 por minuto en los cuatro

cuadrantes, sin presencia de soplos arteriales.
Presencia de borborigmos y meteorismo

PERCUSIÓN:

Se percute timpanismo en todos los 9 cuadrantes abdominales, matidez hepática

con una altura de 7cm a nivel LMC y 4cm a nivel LME, la matidez del bazo no
supera la línea de Piorry.

PALPACIÓN:

 Abdomen blando, depresible, sin contracturas musculares, sin presencia

de sensibilidad a la palación profunda y superficial.
 Borde hepático no palpable y no doloroso.
 Vesícula Biliar no palpable, Signo Murphy positivo.
 Bazo no es palpable.
 Riñones no palpables, puño percusión directa e indirecta positiva.
 Vejiga sin dolor a la palpación profunda. No hay eventraciones ni hernias.
F) ANO Y RECTO
No explorado

G) GENITO URINARIO
No explorado por negatividad del paciente

H) SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO:

Desarrollo muscular disminuido por edad de la paciente, no tumoración, si hay

presencia de atrofia muscular, no basculaciones, rango de movimientos
conservados.
Paciente refiere tener artrosis, actualmente sin tratamiento por antecedente de UD
el año pasado.
Huesos: Postura compuesta, sin presencia de deformaciones, simetría de
miembros inferiores y superiores.
Músculos: Fuerza y movimientos musculares conservados en miembros inferiores
y superiores, ausencia de fasciculaciones.
Columna vertebral: Bipedestación conservada, no lordosis ni escoliosis,
movilidad conservada, no presenta dolor al movimiento ni a la palpación.
Extremidades Superiores: Alineación normal y simetría conservada. Con
aumento de volumen y deformaciones evidentes en manos por artrosis.

Extremidades Inferiores: simétricas, hipotérmicas, no presenta edemas, no

varices, refiere tener dolor articular en la rodilla derecha.
I) SISTEMA NERVIOSO

 Estado de conciencia: Paciente lúcido, orientada en tiempo, espacio y

persona, con lenguaje coherente y claro. escala de Glasgow 15 (O: 4, V:
5, M: 6).
 Actitud: decúbito dorsal activo preferido.
 Bipedestación: Alterada
 Pulsión: Lateropulsión izquierda.
 Marcha:
Marcha atáxica, irregular y asimétrica, braceo suave y simétrico.
El paciente requiere abrir las dos piernas para poder pararse y al caminar
se lateraliza a diferentes lados.
Axial: Romberg (-)
Periférico: Stewart Holmes (No realizado)
Marcha no patologica

 FUNCIÓN MOTORA:
- Movimiento voluntario: No presenta parálisis. Presenta coordinación
dinámica.
 Movimiento pasivo: Tono muscular conservado, no hipotonía ni
hipertonía. Extensibilidad conservada.
Fuerza muscular segmentaria:
Derecha e izquierda por musculo especifico: PUNTUACIÓN DE 5 EN AMBOS
LADOS DE HOMBRO, BRAZO, ANTEBRAZO, MANO, MUSLOS, PIERNA Y
PIE.
 Función sensitiva: Sensibilidad superficial y profunda conservada.

REFLEJOS:

 REFLEJOS PATOLÓGICOS:
HOFFMAN: NEGATIVO
BABINSKY: NEGATIVO
CLONNUS: NEGATIVO

 REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS:
R. BICIPITAL: NORMAL
R. TRICIPITAL: NORMAL
R. ROTULIANO: NORMAL
R. PLANTAR: NORMAL
  REFLEJOS CUTÁNEOS:
R. ABDOMINAL CONSERVADO

 REFLEJOS MUCOSOS:
R. CORNEAL: CONSERVADO

COORDINACIÓN:

• SIMETRÍA: prueba índice-nariz y talón-rodilla: CONSERVADO

• DIADOCOCINESIAS: prueba de palma dorso: CONSERVADO

SIGNOS MENÍNGEOS:

• RIGIDEZ DE NUCA: NEGATIVO

• KERNING: NEGATIVO
• BRUDZINSKI: NEGATIVO
 Lazegue: NEGATIVO
PARES CRANEALES:

•Par I (olfatorio):
 Sin alteraciones

•Par II (óptico):
 Conservado, campos visuales en todas las direcciones, fondo de ojo
no evaluado por falta de instrumental.

•Par III (oculomotor), par IV (troclear), par VI (abducens):

 Sin alteraciones (comprobado por método de movimiento de globos
oculares) presencia de reflejo fotomotor, consensual y de
acomodación, no se encontró estrabismos.

•Par V (trigémino):
 Territorio sensitivo: Sensibilidad conservada en las tres ramas
oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior.
 Territorio motor: buen tono de los músculos maseteros y temporales.
Paciente ejecuta movimientos de masticación. Rama autónoma sin
 alteraciones (se comprobó al observar los productos de la glándula
lacrimal y salivales)
 Reflejos: corneal conservado.

•Par VII (facial):

 Inspección: cara simétrica, poca expresividad, con movimientos
conservados, no desviación de la comisura labial. Apertura ocular
simétrica, no lagrimeo. Surcos nasolabiales presentes.
 Parte motora: Mímica conservada.

•Par VIII (vestíbulo coclear):

 Sin alteraciones en su rama coclear (se comprobó por prueba del
cuchicheo). Conducción ósea no evaluada. Rama vestibular: no
tinnitus, ni vértigos.

•Par IX:
 Sin alteraciones en su rama motora. Reflejo nauseoso y faríngeo
presente.

•Par X:
 Sin alteraciones en sus ramas sensitivas y motoras. Velo del paladar
simétrico y móvil al provocar el reflejo nauseoso.

•Par XI (espinal):
 Sin alteraciones. Músculos trapecio y esternocleidomastoideo
móviles. Simetría de cuello y hombros con adecuada posición de
escápulas.

•Par XII (hipogloso):

 No presenta alteraciones Inspección de la lengua: no asimetría ni
desviaciones. Examen de movilidad y fuerza de la lengua:
conservada.
 FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

 Lenguaje, lectura y escritura: paciente locuaz, con lenguaje comprensible.

 Calculo: obedece ordenes realizando cálculos matemáticos (sumar, restar,
multiplicar)
 Praxia: Obedece ordenes
 Gnosia: Obedece ordenes

DATOS BÁSICOS:

1) Paciente mujer de 67 años

2) Nombre: - Contadora pública.
3) Diagnóstico de hta (2018) en tratamiento con enalapril
4) ITU RECURRENTE con hospitalizaciones en: 2000, 2001, 2002, 2012, 2018.
5) SEPSIS POSTERIOR A LITOTRISIA (2000)
6) Diagnóstico previo de poliquistosis renal
7) Dolor lumbar izquierdo EVA 10/10 en HD tipo cólico.
8) Presencia de náuseas, vómitos y sensación febril.
9) Hematuria
10) pulso: 81lpm
11) F.R: 18 rpm
12) P.A.: 130/80mmHg
13) Urinario: Nicturia y polaquiuria.
14) Cardiovascular: no evidencia de soplos
15) Respiratorio: crepitos bibasales
16) Actividad física moderada
PROBLEMAS DE SALUD:
(1) Dolor lumbar
(2) Sensación febril
(3) Náuseas y voitos
(4) Hematuria
(5) Nicturia y polaquiuria
HIPÓTESIS DIAGNOSTICA:
1. Pielonefritis izquierda asociada a poliquistosis renal
2.

PLAN DIAGNOSTICO:
 Exámenes Hematológico
Para tamizaje y control:
 Hemograma completo

 Recuento leucocitario
 Estructura plaquetaria
 Hb
 Perfil de hierro
 Dosaje de hierro sérico
 Dosaje de ferritina
 Dosaje de transferina
 Dosaje de Vit. B 12
 Dosaje de eritropoyetina
 Hematocrito
 Perfil de coagulación
 Velocidad de sedimentación globular
 PCR
 Grupo sanguíneo
 Factor Rh

 Exámenes bioquímicos
Para tamizaje y control:
- Glucosa
Perfil renal:
Creatinina, urea y electrolitos.
Ecografía
Proteínas totales

PLAN TERAPÉUTICO
1. NPO salvo RP.
2. Nacl 9% 1lt >45 gts /min
3. Meropenem
PLAN NO TERAPÉUTICO
Dieta dash: baja en sodio, rica en frutas y verduras
Dieta baja en grasas

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Harrison: Principios de Medicina Interna, 18ª Edición. McGraw-

HillInteramericana de España 2018