ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

FISIOLOGIA AVNER FERNANDEZ

ENIBALDO RODRIQUEZ

Definicin y Generalidades
La EH, tambin llamada anemia hemoltica congnita e ictericia acolrica familiar. La esferocitosis hereditaria (EH) es una enfermedad caracterizada por anemia hemoltica de severidad variable, con presencia de esferocitos en sangre perifrica y una respuesta clnica favorable a la esplenectoma.

En la enfermedad hereditaria, se produce la alteracin de la forma del eritrocito por el dficit de ciertas sustancias necesarias, formndose microesferocitos que son ms frgiles que los eritrocitos normales.

Membrana eritrocitaria
Responsable de las propiedades mecnicas y funciones fisiolgicas de la clula. Formada por una bicapa lipdica. Las proteinas perifricas son las responsables de la estabilidad y viscoelasticidad de la membrana. El citoesqueleto de la membrana contiene mayor cantidad de espectrina.

 Las interacciones proteicas determinantes de la integridad de la membrana eritrocitaria son: Interacciones verticales fijan el esqueleto a la doble capa lipdica. Interacciones horizontales son responsables de la estabilidad global del esqueleto.

Antecedentes Histricos
Fue descrita en 1871 por 2 mdicos belgas, Vanlair y Masius. Los investigadores notaron que los glbulos rojos tenan una forma esfrica y mucho ms pequea que los normales. Veinte aos despus fue redescubierta por Wilson y Minkowsky, quienes registraron 8 casos en 3 generaciones diferentes de una misma familia.

Chauffard, (realiz la mayor contribucin en el conocimiento de la enfermedad) confirm el aumento de la fragilidad osmtica de los eritrocitos, explicando as la anemia hemoltica encontrada en los casos. Posteriormente se encontr que los glbulos rojos de pacientes con HS presentaban una disminucin de Na+ intracelular y una prdida de lpidos de la membrana, lo que explicaba la disminucin del rea superficial de la clula.

Despus de la dcada de los 70, con el desarrollo de nuevas tcnicas, se encontraron las primeras alteraciones bioqumicas de las protenas de la membrana eritrocitaria. Es a partir de 1985, por medio de las tcnicas del ADN recombinante, que se han podido precisar las alteraciones moleculares en un nmero importante de casos.

Epidemiologa
La EH es la anemia hemoltica ms frecuente en el mundo . Prevalencia es de 1:2000 en algunos pases europeos. Es ms frecuente en individuos de la raza blanca. Puede observarse ocasionalmente en otras razas o grupos tnicos.

Los datos no reflejan la frecuencia real de la enfermedad, ya que no se tienen en cuenta los portadores asintomticos. La enfermedad se transmite en 75% de los casos, de forma autosmica dominante (padres con antecedentes a hijos).

La transmisin autosmica recesiva presenta cuadros clnicos ms graves.

25% de los casos puede deberse a una nueva mutacin.

Caractersticas de la EH.
Es un trastorno hemoltico familiar caracterizado por la presencia de anemia, ictericia intermitente, esplenomegalia y respuesta a la esplenectoma. El defecto se encuentra en el eritrocito que es pequeo y redondeado. Se distingue por la presencia del microesferocito en el FSP.

 Fragilidad osmtica aumentada. Alteracin en algunas de las protenas de la membrana y el citoesqueleto eritrocitario. Prdida progresiva de la membrana, acompaada de una disminucin en el rea superficial del eritrocito. Mayor rigidez de la clula.

Hemlisis, al atrapamiento y destruccin de los microesferocitos en el bazo.

Formas Clnicas
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Severidad del cuadro clnico

Se clasifican dependiendo de

Cifras de Hemoglobina

Niveles de bilirrubina

Conteo de Reticulocitos

Formas Clnicas
Portador asintomtico. El patrn de herencia es autosmico recesivo. En estos casos, los padres de un paciente afectado no presentan ninguna alteracin.
EH Ligera. Comprende entre el 20 y 30 % de todos los pacientes con EH autosmica dominante. Los individuos son frecuentemente asintomticos y algunos casos son difciles de diagnosticar, ya que la anemia y la esplenomegalia son muy ligeras y en ocasiones pueden estar ausentes

 EH Tpica. Comprende entre 50 y 60 % de los pacientes con EH autosmica dominante. Presenta hemlisis incompleta, anemia ligera a moderada e ictericia (comn en nios). EH Severa Estos pacientes (5-10 %) evolucionan con una hemlisis severa y presentan frecuentes requerimientos transfusionales. La mayora de estos casos tienen una forma autosmica recesiva de la enfermedad.

Mecanismos de Hemlisis
Aspectos fisiolgicos. La hemlisis resulta de un eritrocito intrnsecamente anormal al pasar por un bazo intacto.
El defecto reside en un citoesqueleto eritrocitario anormal. (debido a falta de espectrina) La caracterstica fundamental de la EH es una prdida del rea superficial,causante de un aumento relativo de la hemoglobina que altera la relacin superficie/volumen

Requisito extrnseco Un bazo intacto y funcional es esencial en el origen y desarrollo de la esferocitosis hereditaria.
Casi siempre se cura con la esplenectoma por medio del proceso denominado acondicionamiento esplnico. Los eritrocitos anormales pierden porciones de membrana, acondicionndolos progresivamente para una hemlisis.

Cuadro clnico
A menudo el padecimiento es asintomtico. Anemia leve . Ictericia. Esplenomegalia. Dolor de vescula debido a clculos. Reticulocitosis. Casos autosmicos recesivos: hemlisis que amenaza la vida. Crisis hemoltica secundaria a una enfermedad febril, acompaada de leucopenia y reticulocitopenia.

Fisiopatologa
Disminucin de la relacin superficie/volumen del eritrocito. La membrana del glbulo rojo es muy flexible y slo puede incrementar su rea un 3 % antes de romperse. Mientras la clula se vuelve ms esfrica, es cada vez menos deformable. Esta deformabilidad es un obstculo para el microesferocito al pasar por el bazo, producindose su ruptura o hemlisis.

Eritrostasis: cambios que sufre un glbulo rojo esferoctico, que lo conlleva a la autohemlisis.
Este proceso acelera en la HS.

Los esferocitos se repletan de ATP ms rpido de lo normal.

Si los niveles de ATP disminuyen, falla la bomba de cationes y penetra agua y sodio en la clula.

 El calcio intracelular aumenta, y se da un fallo en la bomba de calcio, producindose una salida de potasio intracelular. Los hemates esferocticos no son capaces de soportar estos cambios. La prdida de la membrana predomina. Finalmente estos microesferocitos se fragmentan producindose autohemlisis.

Dinmica del atrapamiento esplnico. El atrapamiento esplnico es promovido inicialmente por la inestabilidad del esqueleto de la membrana. Los hemates esferocticos son selectivamente retenidos por el bazo, y se produce una prdida de su membrana.

Ello promueve el atrapamiento esplnico y la destruccin eventual de la clula.

Fisiopatologa del condicionamiento esplnico

Hallazgos de Laboratorio
Los microesferocitos son destruidos prematuramente en el cuerpo y su supervivencia dura de 14 a 19 das.

Concentracin de hemoglobina: normal o ligeramente reducida. FSP: predominio de microesferocitos. Microcitos, macrocitos y clulas policromticas. Bilirrubina srica, aumentada. Valor de urobilingeno urinario y fecal est elevado.

Pruebas para el Diagnstico

Los antecedentes familiares positivos (no siempre presentes). Examen fsico: esplenomegalia. Presencia de microesferocitos. Mayor fragilidad osmtica de la clula. CMHG: elevada. VGM: normal o bajo (en casos graves). FSP: policromatofilia, poiquilocitosis y anisocitosis

Prueba de fragilidad osmtica: mide la esfericidad del glbulo rojo. La prueba de autohemlisis: los esferocitos incubados en condiciones estriles a 37 C por 48 horas experimentan hemlisis acelerada. La bilirrubina indirecta se encuentra elevada. La prueba de Coombs es negativa. La mdula sea presenta hiperplasia eritroide.

Crisis hemolticas. Infecciones virales. Hemlisis severa, que requiere de transfusiones sanguneas. Crisis megaloblsticas: por ingestin insuficiente de cido flico. Litiasis vesicular. Colelitiasis u obstruccin biliar. Gota. lceras en miembros inferiores Retraso en el crecimiento y en el desarrollo sexual.

Estar indicado si la anemia es de gravedad suficiente como para interferir con la vida normal. Se aplica si hay sntomas debido a clculos pigmentarios vesiculares. La esplenectoma, el el tratatmiento efectivo. En nios esplenectomizados se deben administrar vacunas contra neumococos y meningococos.