Enfermedad Hemolítica

Fisiología de la hemólisis
En circunstancias normales, todos los eritrocitos circulantes están sujetos a tensiones fisiológicas, como turbulencia del flujo
sanguíneo, daño endotelial y cambios catabólicos relacionados con la edad. El sistema reticuloendotelial elimina de la circulación
estos eritrocitos dañados.
La anemia hemolítica se origina por la destrucción acelerada y prematura de eritrocitos, y en los síndromes hemolíticos el sistema
reticuloendotelial hay dos tipos de destrucción eritrocitaria:

Hemólisis extravascular: implica, una exacerbación de los mecanismos fisiológicos de retirada de eritrocitos por el sistema
monocito-macrófago causando depuración de hematíes anómala. Los macrófagos del bazo, del hígado y de la médula ósea
fundamentalmente identifican hematíes dañados o recubiertos de inmunoglobulina (IgG) y/o C3d, y los fagocitan. En los casos
de hemólisis crónica, es frecuente la presencia de esplenomegalia, principal órgano de captura y destrucción de hematíes
alterados.
Hemólisis intravascular: puede haber lisis de células dentro de la circulación sanguínea, implica la ruptura del eritrocito (lisis)
en el compartimento vascular. Se produce liberación de hemoglobina al plasma (hemoglobinemia) con posibilidad de
eliminación por orina (hemoglobinuria). La hemoglobina libre en plasma se une a la haptoglobina, formando un complejo que es
transportado al hígado. Cuando se supera la capacidad fijadora de la haptoglobina, la hemoglobina libre restante en el plasma
es eliminada por el riñón, donde es capturada por las células tubulares renales, que la degradan y acumulan el hierro en forma
de hemosiderina, produciendo toxicidad renal

En consecuencia, la supervivencia de los eritrocitos generalmente está acortada hasta menos de 100 días (la supervivencia normal
aproximada es de 120 días). Cuando se destruye un número suficiente de eritrocitos, hay una reducción del transporte de oxígeno a
los tejidos. La hipoxia tisular da lugar a un aumento de la liberación de eritropoyetina, que envía señales a la médula ósea para que
produzca más eritrocitos.

Un dato fundamental de la anemia hemolítica es la elevación, en la sangre periférica, del número de

eritrocitos inmaduros (reticulocitos). Durante la hemólisis de bajo grado hay un incremento en la
producción de eritrocitos, como lo demuestra la reticulocitosis, lo cual se compensa por la hemólisis y
minimiza la anemia.

Etiología y diagnóstico diferencial

La hemólisis se debe a alteraciones intrínsecas o extrínsecas de los eritrocitos.
La hemólisis intrínseca se puede subclasificar según los factores relacionados con la hemoglobina, la membrana o
las enzimas. La mayoría de hemólisis son hereditarias.
La hemólisis extrínseca se puede subclasificar según el estado inmunitario del paciente, diversos
microorganismos y características químicas o físicas del entorno del eritrocito. Suelen ser adquiridas.

La consideración del sitio primario de la hemólisis (intravascular o extravascular) puede ser útil para
determinar el origen de la destrucción de los eritrocitos.
Abordaje clínico de los pacientes
Anamnesis y exploración física (sospecha de hemólisis)
Inicio/duración (hereditaria o adquirida).
Antecedente de anemia.
Antecedente de ictericia.
Antecedentes personales perinatales, de anemia, ictericia o requerimientos transfusionales en el primer año
de vida.
En niños el retraso del crecimiento, las malformaciones óseas y las úlceras en piernas son datos de anemia
grave hemolítica congénita.
Dolor abdominal/colelitiasis (hemólisis crónica).
Antecedentes de infecciones, fármacos o ingesta de determinados alimentos (habas), como posibles
desencadenantes.
Viajes (sospecha de infección).
Antecedente de infección reciente o actual.
Cirugía vascular o cardiaca.
Hemorragia o secuestro (aumenta el número de reticulocitos sin hemólisis).
Orina con color anómalo (hemólisis intravascular).
 Manifestaciones clínicas
Síndrome anémico (astenia, palidez, disnea, taquicardia, mareo), malestar general, dolor abdominal, orinas de color rojo a
tonos más oscuros “coca-cola” debido a hemoglobinuria e insuficiencia renal – Hemólisis intravascullar
La presencia de anemia con palidez mucocutánea, ictericia conjuntival y esplenomegalia orienta a un proceso crónico de
hemólisis, fundamentalmente extravascular.
Complicaciones por hemólisis crónica:
Alteraciones del desarrollo óseo y/o gonadal
Deformaciones craneofaciales, expansión ósea
Infecciones de repetición
Litiasis biliar
Úlceras en miembros inferiores
Crisis aplásicas (por parvovirus B19 o por agotamiento de folatos)
Hiperesplenismo
Hemocromatosis secundaria
Trombosis

Evaluación de Laboratorio (Confirmación de la sospecha

diagnóstica)
El hemograma completo confirma habitualmente el diagnóstico de anemia.
La reticulocitosis aumenta el volumen corpuscular medio y la amplitud de la dispersión de los eritrocitos. Una prueba
fundamental en la evaluación de todos los pacientes con sospecha de hemólisis es el recuento de reticulocitos. En la
hemólisis se produce un aumento del número de reticulocitos, salvo que haya supresión de la eritropoyesis. La eritropoyesis
compensadora asociada con la hemólisis aguda también lleva a la liberación a la circulación de grandes reticulocitos
policromáticos con disminución del área de palidez central, denominados reticulocitos inmaduros, que se pueden apreciar al
evaluar el frotis de la sangre periférica
Los valores normales de reticulocitos en recién nacidos varían desde 2.5%-6.5% y disminuyen hasta menos de 2% en la
segunda semana de vida. En los adultos, los reticulocitos suponen de 0.5%-1.5% de los eritrocitos circulantes si no hay
anemia. Los porcentajes por encima del intervalo de normalidad se detectan habitualmente cuando hay hemólisis por
aumento de la eritropoyesis.
Frotis de sangre periférica para identificar el mecanismo de la hemólisis
Anemías Hemolíticas Corpusculares o Intrínsecas
Anemías Hemolíticas Corpusculares o Intrínsecas

Anemias Hemolíticas Extracorpusculares o Extrínsecas

La técnica utilizada para detectarlos es la prueba de antiglobulina directa o test de Coombs directo (TCD). De acuerdo con la
temperatura óptima de reacción de los anticuerpos, las AHAI se pueden clasificar en:
Anemia hemolítica inducida por fármacos

Mecanismo autoinmune: Hemólisis autoinmune asociada a tratamiento

con alfa-metildopa (anticuerpos independientes del fármaco)

Se postula que los fármacos, en individuos predispuestos, inducen al sistema inmune a generar
verdaderos autoanticuerpos, generalmente IgG, contra proteínas de la membrana del hematíe. Los
autoanticuerpos se unen a la superficie del hematíe en ausencia del fármaco (anticuerpos
independientes del fármaco). La posibilidad de desarrollar el anticuerpo es proporcional a la dosis y
duración del tratamiento farmacológico.
El ejemplo más característico de este mecanismo es el de la alfa-metildopa, empleada en el
tratamiento de la hipertensión, así como el de algunos antiinflamatorios no esteroideos.
Mecanismo inmune (anticuerpos dependientes del fármaco)

El anticuerpo se dirige contra el fármaco y no puede detectarse a menos que dicho agente esté también presente en la mezcla de la
reacción.

Mecanismo hapteno o absorción de fármaco: Prototipo: penicilina. En este mecanismo el medicamento o alguno de sus
derivados se fija a la membrana eritrocitaria y actúa como hapteno. Se produce con fármacos de bajo peso molecular, que
precisan unirse a una proteína (hapteno) para ser inmunógenas y provocar el desarrollo de anticuerpos.
Mecanismo complejo inmune o neoantígeno: Prototipo: quinidina. Los fármacos de este grupo se unen débilmente a la
membrana del hematíe y solo se precisa una pequeña cantidad del agente para desencadenar la crisis hemolítica, que es
mediada por el complemento
Anemias Hemolíticas extracorpusculares no inmunes

Hiperesplenismo

En las esplenomegalias el bazo puede destruir hematíes normales, así como plaquetas y neutrófilos, al azar.
El diagnóstico se hace por exclusión. Pueden verse esferocitos en el frotis de sangre periférica y el test de Coombs directo es
negativo.
El tratamiento es el de la enfermedad subyacente.

Hemólisis mecánica

Hemoglobinuria de la marcha
La marcha prolongada o carreras largas pueden inducir una anemia hemolítica intravascular transitoria discreta tras el
ejercicio. El mecanismo parece ser el trauma de los hematíes al circular repetidamente por los pequeños vasos de la planta del
pie. Suele darse en deportistas profesionales.
Hay hemoglobinemia y hemoglobinuria, que remiten espontáneamente sin precisar tratamiento. Deben recomendarse
plantillas o calzado de suela blanda.

Alteraciones del corazón y de los grandes vasos (anemia hemolítica macroangiopática)

Como consecuencia de un flujo sanguíneo turbulento en estenosis o regurgitaciones aórticas, de una derivación aortofemoral o
traumas en válvulas protésicas mal funcionantes, puede producirse hemólisis intravascular.
La anemia es, en general, moderada, con presencia de esquistocitos en sangre periférica y reticulocitos aumentados. El test
de Coombs directo es negativo. Habrá signos de hemólisis intravascular.

Trastornos hemolíticos microangiopáticos

Debido a microtrombos o enfermedad intrínseca de la pared de los vasos, se produce una resistencia al flujo a través de los
mismos. Se observa en el síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID).
En la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y en el síndrome hemolítico urémico (SHU), además de la hemólisis
intravascular grave, hay trombocitopenia y deterioro rápido de la función renal.
 Otras situaciones que pueden desarrollar cuadros de hemólisis microangiopática de intensidad variable son las neoplasias
avanzadas, pacientes con hemangiomas cavernosos, pacientes sometidos a tratamiento con ciclosporina (trasplantes), la
hipertensión maligna y en las reacciones de hipersensibilidad. En estos trastornos, además de los signos de hemólisis
intravascular con incremento de la LDH, son típicos los esquistocitos o hematíes fragmentados en el frotis.

Desórdenes metabólicos y otros agentes químicos y físicos

En las hepatopatías crónicas terminales a veces se produce una anemia hemolítica, con células espiculadas (acantocitos o
spur-cells). Parece que hay una alteración de la relación colesterol/fosfolípidos en la membrana, lo que hace al hematíe muy
rígido.
En la hepatitis alcohólica aguda a veces se produce una hemólisis brusca, con fiebre, hepatomegalia e ictericia (síndrome de
Zieve). Los triglicéridos plasmáticos están muy elevados, aunque no hay datos objetivos de que sea la hipertrigliceridemia la
que provoque la hemólisis. El cuadro remite con la abstinencia alcohólica, buena nutrición y reposo en cama.
La hipofosfatemia extrema, al inducir una depleción de trifosfato de adenosina en el hematíe y alterar sus propiedades de
deformabilidad, puede ser la causa de hemólisis esplénica.
La intoxicación por arsénico, plomo, cobre, compuestos clorados y otros productos industriales, los venenos de insectos, así
como las grandes quemaduras o la exposición a altas tensiones de oxígeno, también pueden desencadenar cuadros hemolíticos
por diferentes mecanismos.

Agentes infecciosos

Una gran variedad de microorganismos pueden ocasionar anemia hemolítica.

Entre los principales mecanismos se encuentran los siguientes:
·Invasión de los hematíes por el microorganismo, como en la malaria, la
bartonelosis o la babesiosis
·Elaboración de toxinas hemolíticas (toxina alfa de Clostridium perfringens).
·Producción de autoanticuerpos o depósito de complejos inmunes en la
membrana del hematíe.
El grado de hemólisis es muy variable y, en general, relacionado con la
gravedad de la infección. También es variable el lugar de hemólisis: esplénico
en la malaria, intravascular en la infección por Clostridium. El tratamiento se
basa en los antibióticos, aunque a veces son precisas las transfusiones.

Talasemias
Se considera talasemia como un trastorno de la producción de eritrocitos, asociado a una baja producción de eritrocitos y
eritropoyesis ineficaz.

La hemoglobina es un tetrámero compuesto por dos cadenas α y dos cadenas β (α2β2) y la molécula tetrapirrólica
hemo, que contiene hierro.
La producción de las cadenas α y β normalmente tiene lugar de forma equilibrada, determinada por genes localizados en
los cromosomas 16 y 11, respectivamente. La producción desequilibrada de cadenas α o β altera la producción de
hemoglobina y la eritropoyesis.
La talasemia es frecuente en países de África, del Mediterráneo, de Oriente Medio y del sudeste asiático.
El frotis de sangre periférica de los pacientes con talasemia generalmente muestra microcitosis, eritrocitos nucleados y células
en diana o dianocitos. A diferencia de otras anemias por baja producción, la talasemia heterocigota presenta típicamente un
recuento de eritrocitos conservado o incluso elevado asociado a una reducción del VCM. Las células microcíticas de la
talasemia son más uniformes y la amplitud de distribución eritrocitaria es normal. Debido a la eritropoyesis ineficaz, la
talasemia se asocia a un aumento de los niveles de lactato deshidrogenasa y bilirrubina no conjugada, con disminución de los
niveles de haptoglobina

α-talasemia
Los pacientes con una sola mutación genética α son portadores clínicamente sanos. Una mutación en los dos genes
conduce al rasgo α-talasémico, caracterizado por un nivel de hemoglobina de alrededor de 10 g/dl (100 g/l) y
microcitosis. Los pacientes con rasgo α-talasémico tienen depósitos de hierro normales o elevados, a diferencia de
aquellos con ferropenia.
Los pacientes con tres mutaciones genéticas tienen una anemia más grave, con la formación de un tetrámero de β-
globina llamado hemoglobina H, que puede identificarse mediante electroforesis. En cambio, la electroforesis de la
hemoglobina es normal en los pacientes con rasgo α-talasémico.

β-talasemia
El espectro clínico de la β-talasemia incluye β-talasemia menor, β-talasemia intermedia y β-talasemia mayor.
La β-talasemia menor (rasgo) se caracteriza por una anemia microcítica (VCM: 60-70 fl) con un nivel de
hemoglobina de 10-12 g/dl (100-120 g/l). A diferencia del rasgo α-talasémico. La electroforesis de la hemoglobina
es anormal, con un aumento de la hemoglobina A2 (α2δ2) debido a una sustitución de las cadenas de β-globina por
cadenas de δ-globina. La hemoglobina fetal (F) también puede aumentar según la mutación específica.
Los pacientes con β-talasemia intermedia tienen niveles de hemoglobina de 7 g/dl (70 g/l) y no necesitan
transfusiones.
 Enfermedad hemolítica del recién nacido (Eritroblastosis fetal)
Es una afección caracterizada por la destrucción masiva de glóbulos rojos fetales, durante y después del embarazo. Esto se da por
incompatibilidad sanguínea entre la madre y el feto.

Más del 95 % de aloinmunizaciones fetomaternas son debidas al antígeno Rh(D), le siguen otros antígenos del sistema Rh (E, c, C,
e) y algunos antígenos de los sistemas Kell, Duffy, Kidd y S. En todos los casos, se trata de una reacción antígeno-anticuerpo. Una
mujer Rh(D) negativa, portadora de un feto R(D) positivo, puede desarrollar anticuerpos anti-D (5 %), por el paso de hematíes
fetales a la circulación materna.
El primer hijo Rh(D) positivo nunca sufre la enfermedad, ya que el paso de hematíes fetales a la circulación materna acontece
a final del embarazo.
El segundo hijo, y con el supuesto que sea Rh (D) positivo y que la madre haya desarrollado anticuerpos anti D en el primer
embarazo, al fijarse estos anticuerpos maternos en la superficie de los hematíes fetales, los destruye, dando lugar a la
enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN).

La hemólisis puede tener lugar ya sea en el claustro materno, desarrollando un cuadro de anasarca fetoplacentaria, con un feto
prematuro, pálido, edematoso, ictericia leve, hepatosplenomegalia, hipertrofia cardíaca y muerte a los pocos minutos de su
nacimiento. Una hemólisis menos grave puede iniciarse a las pocas horas del nacimiento, con ictericia y anemia progresivas, pero
puede ser de consecuencias fatales si no se trata oportunamente (exanguineo-transfusión).

El diagnóstico hematológico es fácil con el estudio de antígenos y anticuerpos fetales (Coombs directo) y anticuerpos maternos
(Coombs indirecto). El diagnóstico se inicia en el período prenatal, con el estudio de los antígenos ABO y Rh maternos y paternos y
búsqueda de anticuerpos maternos, si la mujer es Rh(D) negativa y el marido Rh(D) positivo, o en los casos de sospecha de
antecedentes de enfermedad hemolítica o de lu fusión de sangre (búsqueda de otros antigenos y anticuerpos).

La incompatibilidad Rh se puede prevenir con el uso de RhoGAM, una vacuna de gamma-globulina que se aplica a la gestante para
evitra la formación de los anticuerpos.

Prueba de Coombs
Sirve para poner de manifiesto los anticuerpos incompletos, que no provocan una aglutinación visible. Para ello, se utiliza un
«antisuero» conseguido en el conejo inmunizado frente a la globulina humana. Este antisuero puesto en contacto con el antígeno,
recubierto de anticuerpos incompletos (que son globulinas), provocará su aglutinación visible:
1. Prueba de Coombs directa. Es útil para la demostración de autoanticuerpos en anemias he-molíticas adquiridas y en la
eritroblastosis fetal, y para demostrar que los hematies del recién nacido están recubiertos de anticuerpos anti-Rh producidos
por la madre.
2. Prueba de Coombs indirecta. Demuestra la herencia en el suero de anticuerpos incompletos. En la inmunización materna fetal
por factor R puede poner de manifiesto anticuerpos en el suero de la madre, antes del nacimiento del hijo. Se criplea también
para detectar sensibilizaciones postransfusionales frente al factor R u otros grupos sanguíneos. También resulta positiva en
algunas anemias hemolíticas adquiridas
 PRUEBAS HEMATOLÓGICAS ESTÁNDAR
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Obtiene un conteo sanguíneo que permite evaluar información de las células presentes en la sangre

Parámetros eritrocitarios
Concentración de hemoglobina media
Hematocrito
Recuentro eritrocitario
Volumen corpuscular medio (MCV)
Hemoglobina corpuscular media (MCH)
Concentración de hemoglobina corpuscular media (MCHC)
Anchura de distribución de eritrocitos (RDW)
El MCV permite la evaluación de anemias en base a el tamaño de los eritrocitos, el recuentro eritrocitario permite distinguir
entre ferropenia y talasemia en pacientes con MCV bajo, la RDW mide la variabilidad del tamaño de los eritrocitos en una
muestra de sangre (rango normal 39-46 FL)

Parámetros leucocitarios
Se analizan el recuentro leucocitico ante la sospecha de un problema hematológico debe evaluarse con un frotis de sangre
periférica. Herramienta fiable para la evaluación del riesgo de infección, el grado de toxicidad farmacológica y la evaluación de
recuperación post trasplante de células progenitoras hematopoyéticas.

Trombocitos
Se mide el volumen trombocitario medio (MPV) medido por medio de los analizadores automatizados, algunos contadores
permiten medir el contenido de ARN de trombocitos recién liberados IPF o el número de trombocitos inmaduros, útiles para la
evaluación de trombopoyesis aumentada en la púrpura trombocitopénica idiopática y recuperación de la medula ósea después
de un trasplante.

Causas de artefacto
Por presencia de coágulo o dilución; el primero da una alteración en los valores de recuentros de trombocitos y leucocitos
falsamente inferiores,el segundo afecta todas las líneas celulares. En el almacenamiento de las muestras se pueden producir
artefactos cuando estas son almacenadas a una temperatura ambiente durante 3 días máximo los recuentros de eritrocitos,
leucocitos y trombocitos son estables pero el MCV aumenta en el transcurso de las 24 horas de modo similar el MPV por lo
que el RDW y el hematocrito aumentan.

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

Suele utilizarse la tinción de Wright, Romanowsky o Giemsa para analizar de manera directa usando un microscopio
convencional. El examen de frotis sanguíneo está indicado en casos de anemias sin causa aparente o si se reporta sospecha de
hemolisis o invasión tumoral de la médula ósea, por medio de este examen se identifican las anomalías morfológicas de los
eritrocitos, esferocitos, drepanocitosis o inclusiones o parásitos intracelulares
ASPIRADO MEDULAR (ARINKIN, 1928)
Aporta una información valiosísima sobre las células precursoras de la sangre periférica, no sólo imprescindible para el hematólogo,
sino también en otras ramas de la medicina. Los aspirados pueden cultivarse para identificar agentes infecciosos y permite
establecer la causa de:
Anemia grave, persistente o resistente a tratamiento
Trombocitopenia
Granulocitopenia
Sospecha de anemia aplásica
Síndrome mielodisplásico
Alteraciones linfoproliferativas
Leucemia
Otra enfermedad primaria de la medula ósea
Enfermedad de Gaucher o amiloidosis (hay pruebas menos invasivas)

Técnica
En adultos se realiza por lo general en la cresta iliaca posterior localizando a la palpación directa con el paciente en decúbito prono
o lateral, la cresta iliaca anterior es una alternativa en caso de obesidad, la aspiración esternal se justifica cunado no es posible el
acceso de la cresta iliaca no es posible pero no debe hacer uso de aguja gruesa (en el niño, en la cresta tibial).

Previa anestesia local de la piel, tejido subcutáneo y periostio de la zona elegida se introduce el trocar con su mandril
correspondiente hasta unos pocos milimetros dentro de la médula ósea, se retira el mandril y se conecta una jeringa de aspiración al
trocar, la muestra proveniente de la primera tracción se extiende sobre un portaobjetos, se tiñe con tinción de Wright o Wright-
Giemsa para el diagnóstico morfológico, el material restante de la muestra se usa para pruebas auxiliares (citometría de flujo,
estudio citogenético, hibridación in situ fluorescente). Los aspirados son menos confiables que las biopsias para detectar afección
de la médula ósea por tumor metastásico, linfoma, mielofibrosis, granulomas; en algunos pacientes resulta imposible el aspirado
debido a hipercelularidad, hipocelularidad, fibrosis o células cancerosa metastásicas.
Se inicia el estudio con el examen global de la celularidad (normo, hiper o hipocelularidad) y a continuación se realiza un examen
detenido de cada una de las diferentes líneas celulares y su recuento (mímimo 500-1.000 células).

Series celulares
Todas ellas tienen su origen en la denominada célula madre o hemocitoblasto, célula pluripotente que al parecer, y tras estímulos
por diferentes sustancias, inicia su diferenciación hacia las diferentes líneas celulares, haciéndose una distinción muy clara entre el
hemocitoblasto a partir del cual se inicia la diferenciación de las series eritropoyéticas, granulopoyética, monocítica y
megacariocítica, y el hemocitoblasto linfoide que dé lugar a la diferenciación de la serie linfoide.

Serie Eritropoyética
La secuencia a partir del hemocitoblasto es proeritroblasto, eritroblasto basófilo, eritroblasto policromático y eritroblasto
ortocromático, cual, al perder el núcleo, da origen al reticulocito y hematie de la sangre periférica.

Serie Granulopoyética
La secuencia a partir del hemocitoblasto es promielocito, mielocito, metamielocito y a partir de éste el neutrófilo en banda y
segmentado de la sangre periférica. A partir del estadio promie-locítico también la línea celular puede ser promonocito y de éste a
monocito.

Serie megacariocítica
La secuencia a partir del hemocitoblasto es promegacariocito, megacariocito y de éste a la plaqueta.

Serie Linfoide
A partir del hemocitoblasto linfoide de la médula ósea, la secuencia es linfoblasto B, prolinfocito B y de éste al linfocito B de sangre
periférica. A partir del hemocitoblasto linfoide del timo, la secuencia es linfoblasto T, prolinfocito T y linfocito T (sangre
periférica).

Células plasmáticas (Secretoras de Inmunoglobulinas)

Representan el estadío final de la transformación antigénica del pequeño linfocito B.

Alteraciones Morfológicas de la médula ósea

Alteraciones de todas las series celulares
Se observa en la insuficiencia medular total o parcial, con hipoplasia o aplasia de todas las series, y con aumento de los
sideroblastos y hierro en los macrófagos (una médula rica no excluye el diagnóstico de aplasia medular).
Hay blastosis celular, con más de un 50 % de blastos en el aspirado; según cual sea la estirpe celular afectada y
características enzimáticas, hablaremos de leucosis agudas linfoblásticas y de leucosis agudas no linfoblásticas; y dentro
de las leucosis agudas no linfoblásticas distinguimos entre mieloblásticas agudas sin maduración (M1), mieloblásticas
agudas con maduración (M2), promielocíticas (M3), mielomonocíticas (M4), monocíticas agudas (M5) y eritroleucemia
(M6).
Dentro de las leucosis agudas linfoblásticas, distinguiremos la linfoblástica aguda estándar o corriente (L1), la
linfoblástica aguda de origen inmunológico T (L2) y la linfoblástica aguda de origen inmunologico B (L3).
Alteraciones de la serie eritropoyética
La hiperplasia de la serie roja en todos sus estadios madurativos (normalidad de las otras series celulares), aumento del número de
sideroblastos y del hierro en los macrófagos se observa en las anemias hemolíticas.
La hiperplasia de la serie roja, con persistencia de la basofilia citoplasmática en los eritroblastos policromáticos y
ortocromáticos, con disminución del hierro (disminución de los sideroblastos y del hierro en los macrófagos), se observa en
las anemias hipocromas.
La hiperplasia de la serie roja con predominio de eritroblastos atípicos (megaloblastos), con metamielocitos gigantes y
megacariocitos grandes, se observa en la anemia megaloblástica.
Los trastornos cualitativos de la serie roja (di-seritropoyesis) con eritroblastos con varios nucléolos y alteraciones en su
citoplasma, se observa en la anemia diseritropoyética congénita y en la adquirida, ya sea refractaria o tóxica; cabe destacar en
ésta la presencia de sideroblastos en anillo.
Alteraciones de la serie granulopoyética
Aplasia total de la misma con aumento de células plasmáticas y linfocitos (normalidad en las otras series) en la agranulocitosis. La
agranulocitosis también se puede presentar con una hiperplasia de la serie granulocítica a expensas de los promielocitos (60 %).
La hiperplasia en todos sus estadios madurativos, especialmente mielocitos y metamielocitos con importante eosinofilia y
basofilia, serie roja disminuida debido a la hiperplasia granulocítica y serie megacariocítica au-mentada, en la leucemia mieloide
crónica (única entermedad con un marcador cromosómico constante, el cromosoma Filadelfia).

Alteraciones de la serie linfoide

La infiltración de la médula ósea por linfocitos maduros corresponde a la leucemia linfática crónica de origen B. La infiltración
linfocitaria por linfocitos más grandes, nucleolados y citoplasma amplio en la leucemia linfática crónica, a linfocitos T. La
infiltración linfoplasmocitaria con aumento de células cebadas, en la macroglobulinemia de Waldeström. Células plasmáticas,
aumentadas y con dismorfias, en las paraproteinemias malignas.

Otras alteraciones
Infiltración o presencia de sólo algunas células anómalas como en la tesaurismosis enfermedad de Gaucher), células de Stermberg
en el linfoma de Hodgkin, células linfomatosas en el linfoma no Hodgkin, células metastásicas de carcinoma.
Finalmente, la presencia de parásitos, cual sucede con la leishmania en el kala-azar (sólo en médula Ósea) y Plasmodium (sangre
periférica y médula ósea).
 Biopsia Ósea
Suministra una información real y precisa de la riqueza del tejido hematopoyético, así como del tejido de sostén de la médula
ósea.
Técnica
Para la realización de la biopsia ósea, ya sea en cresta iliaca anterior o posterior la última de pre-ferencia) previa anestesia de
la piel, tejido subcutáneo y periostio, se efectúa una pequeña incisión de 2 mm con una hoja de bisturí y se introduce el trocar
con su mandril, al llegar al periostio, se retira el mandril y con suave movimiento de vaivén lo introducimos hasta una
profundidad de 3-5 cm. Tras un amplio movimiento de circunducción, se retira el trocar y con un mandril de extremo romo se
empuja el fragmento óseo al exterior, que inmediatamente es sumergido en un líquido especial, para fijarlo y decalcificarlo.

Su examen nos permite valorar la riqueza celular de la médula ósea, el tejido adiposo (vacuolas grasas), los vasos sanguíneos,
la red de reticulina y la presencia de células metastásicas. La biopsia ósea no sustituye al aspirado medular, ya que el examen
morfológico de las diferentes líneas celulares sólo lo podemos obtener con el aspirado, pero sí nos reporta una información más
amplia del tejido hematopoyético además de ser un complemento del aspirado.

El diagnóstico de las insuficiencias medulares totales o parciales nos suministra información sobre los elementos celulares de la
médula (rica o pobre) y del tejido adiposo, con lo cual conocemos si el fracaso medular es central (hipocelular o celularidad
nula, con aumento de las vacuolas de grasa) o periférico (hipercelularidad, grasa normal). En el caso de aspirado medular con
hipocelularidad, pero biopsia ósea hipercelular, la tinción argéntica de las fibras de reticulina nos orienta a un síndrome
mieloproliferativo. En las dismielopoyesis, tipo anemia refractaria y pre-leucosis, la biopsia ósea puede ser diagnóstica.

En los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, la biopsia ósea es un parámetro indispensable en su estadificación por la presencia de
células linfomatosas en el examen histológico que raramente se observan en el aspirado. La presencia o ausencia de fibrosis
medular sólo se puede obtener con la biopsia ósea, con la tinción reticulínica por impregnación argéntica. En la búsqueda de
células neoplásicas (excepto hematosarcomas), el examen histológico del hueso es superior al aspirado.

Celularidad de la médula ósea

Debido a que disminuye con la edad, la celularidad porcentual normal se puede estimar al restar 100 a la edad del paciente, una
celularidad baja sugiere daño o insuficiencia de la médula ósea y por el contrario una celularidad alta indica un padecimiento
proliferativo, displasia, reacción de estrés o uso de factores de crecimiento.

Número y aspecto de megacariocito

Una biopsia normocelular debe contener múltiples megacariocitos por campo de bajo poder (100x). Un incremento es
secundario a destrucción periférica, inflamación, ferropenia o trastornos mielodisplásicos; por el contrario, un número reducido
de megacariocitos sugiere una enfermedad primaria de la médula ósea. La morfología normal del megacariocito es que aparezcan
como células grandes con tres o más núcleos conectados, si hay megacariocitos con núcleo único o múltiples núcleos pequeños
y separados con citoplasma maduro es sugerente de una mielodisplasia.
 Células mieloides y eritroides
La proporción entre células mieloides y eritroides (M:E) se determina al contar 300-500 células de una muestra de aspirado de
médula ósea; varía de 1:1 hasta ~3:1 en adultos saludables.

Hiperplasia eritroide Hipoplasia eritroide

M:E Alta Indica aplasia de eritrocitos,

M:E Baja Sugiere respuesta eritropoyesis disminuida debido a
eritroide a anemia megaloblástica autoinmunidad, infección por
hemolítica o nutricional, parvovirus B19, efectos secundarios
mielodisplasica o administración de a medicamentos o transplante de
eritropoyetina. células progenitoras hematopoyéticas
con incompatibilidad ABO mayor

M:E Alta Se puede presentar en

respuesta a estrés fisiológico, M:E Baja indica una falta de
infección, factores de crecimientos precursores mieloides, puede
exógenos o alteraciones reflejar una agranulocitosis inducida
mieloproliferativas por fármacos o autoinmunitaria.

linfocitos y células plasmáticas

Los linfocitos se distribuyen de manera difusa o como agregados linfoideos bien definidos, los agregados por lo regular
contienen más células T que B, las acumulaciones de células B es posible que se deba a un trastorno de las células B clonales;
en el caso de agregados linfoides paratrabeculares en biopsia se observan en el linfoma folicular. Las células plasmáticas
constituyen <2% de las células de la medula ósea, estas pueden aumentar en caso de enfermedad hepática, enfermedades
inflamatorias, infección por VIH, gammapatia monoclonal benigna y mieloma múltiple.
Reservas de hierro en la médula ósea
El hierro teñible confirma la presencia de reservas de Hierro, pero no indica una eritropoyesis eficaz, por el contrario la ausencia
de hierro es indicativo del agotamiento de las reservas, sin embargo la sensibilidad de este método depende el tamaño de la
muestra debe evaluarse al menos siete partículas separadas de frotis de aspirado, se presentan falsos negativos debido a
hipocelularidad, error técnico o presencia de antígenos celulares a los marcadores. La presencia de sideroblastos en anillo
(precursores eritroides) son anormales e implican una síntesis anómala de porfirina secundaria a una anomalía congénita,
carencia de piridoxina o de cobre, ingestión de cinc, exposición a toxinas como alcohol y plomo, medicamentos o mielodisplasia

Biopsia Ganglionar
Se puede realizar por la técnica de aspirado o por cirugía, con la exéresis completa del ganglio o paquete ganglionar.
Para la biopsia aspirativa, se emplea una jeringa de 3 ml provista de una aguja de 1 mm de diámetro. Existen trócares
especiales más gruesos Se aconseja anestesia local. Tiene el inconveniente de que sólo es posible en los ganglios linfáticos
hipertróficos superficiales, y de que el extraído sólo permite la consideración de células aisladas. El linfadenograma normal
contiene un 97 % de elementos linfáticos, entre linfocitos maduros, jóvenes y linfoblastos, con algunas células reticulares,
algún macrófago y polimorfonucleares neutrófilos.
En las enfermedades infecciosas con adenitis inespecíficas, aumentan los linfocitos jóvenes, así como las células
plasmáticas, junto con los polinucleares neutrófilos.Más completa que la punción biópsica ganglionar es la exéresis
ganglionar por cirugía con la extracción de uno o más ganglios para el estudio histológico.
 Pruebas de laboratorio de la anemia hemolítica
Anemia hemolitica corpusculares o intrínsecas
En casos claros con antecedentes familiares, hiperbilirrubinemia y esplenomegalia
Esferocitos en frotis de sangre periférica
Volumen corpuscular medio [VCM] bajo
Concentración de hemoglobina corpuscular media [CHCM] alta)
Aumento de losreticulocitos
Test directo de antiglobulina
(test de Coombs directo) negativo
En ausencia de antecedentes familiares, el diagnóstico diferencial más importante es con la AHAI, que se presenta también
con esferocitos y datos de anemia hemolítica regenerativa, pero con test de Coombs directo positivo.

Anemia hemolíticas extracorpusculares o extrínsecos

Hemograma con anemia de grado variable (generalmente normocítica normocrómica), leucocitos normales o elevados,
plaquetas normales.
Frotis de sangre periferica índice de reticulocitos muy elevado, lo que determina la presencia de anisocitosis-
macrocitosis y policromatofilia.También se observarán abundantes esferocitos.
Test de Coombs directo: generalmente es positivo
La bilirrubina indirecta y la lactatodeshidrogenasa (LDH) están elevadas, y la haptoglobina y hemopexina séricas,
reducidas.
El medulograma mostrará hiperplasia de la serie roja y, en ocasiones, descubrirá un síndrome linfoproliferativo no
diagnosticado.

PRUEBAS PARA EVALUACIÓN DE HEMOGLOBINAS ANORMALES Y ANEMIAS

HEMOLÍTICAS
Electroforesis de hemoglobina
En los grandes laboratorios ha sido reemplazado por la cromatografía líquida de alto rendimiento, enfoque isoeléctrico y
electroforesis capilar. Permite diferenciar y cuantificar hemoglobinas normales y anómalas.
La electroforesis en un ambiente alcalino permite identificar Hb A, S, C, F y A2

Cromatografía líquida de alto rendimiento y enfoque isoeléctrico

Métodos de detección de hemoglobinas anormales, así como para la cuantificación de Hb A2 y F. El procedimiento se realiza
con una suspensión de hemoglobina (plasma diluido) por una columna que contiene material poroso con diferentes afinidades
por moléculas de hemoglobina, mide el tiempo necesario para que las fracciones de hemoglobina abandonen la columna (lo
que se denomina tiempo de retención), que es específico para cada tipo de hemoglobina, y valora su concentración con
espectrofotometría.

Se grafican los resultados en un diagrama llamado cromatograma, que

combina la información acerca de los tipos de hemoglobina presentes, y sus
cantidades relativas. Diferentes hemoglobinas se identifican con base en
sus puntos isoeléctricos (valores de pH a los cuales pierden la carga
eléctrica neta) singulares: una vez que una molécula de hemoglobina llega a
una sección del gel con pH que corresponde a su punto isoeléctrico, deja de
migrar en el campo eléctrico.
Cuantificación de Hb A2
Se mide por microelectroforesis capilar, la concentración alta, por lo general confirma el diagnostico de rasgo de talasemia β,
aunque la presencia concomitante de ferropenia puede disminuir la concentración de Hb A2 hacia el rango normal. Los pacientes
con talasemia α o talasemia δβ tendrán concentración normal de Hb A2.

Cuantificación de Hb F y células Hb F
La cuantificación de Hb F es importante en el diagnóstico de talasemias y en la valoración de las respuestas terapéuticas a la
hidroxicarbamida en pacientes con drepanocitosis. Se encuentra una distribución uniforme de Hb F en los eritrocitos de pacientes
con persistencia hereditaria de hemoglobina fetal. Se puede medir con métodos inmunológicos para determinar la cantidad de HB F
en eritrocitos

Pruebas para hemoglobinas inestables

Hb Zurich y Hb Koln, se reconocen con base en precipitación cuando quedan expuestas a calor (50 °C) o isopropanol al 17%. Las
hemoglobinas inestables también se detectan por la formación de cuerpos de Heinz (hemoglobina desnaturalizada) en eritrocitos
intactos que quedaron expuestos a condiciones oxidantes, después de incubarlos con tinciones supravitales como azul de cresilo
brillante o azul de metileno nuevo.

Glucosa fosfato deshidrogenasa

Se requiere para mantener concentración citoplasmática suficiente de glutatión para proteger a los eritrocitos de lesión oxidante.
La deficiencia moderada o grave de G6PD llevará a hemólisis crónica o intermitente. La prueba de detección habitual es la prueba
de la mancha fluorescente.

Haptoglobina sérica
Es una proteína serica que actúa como recolector de hemoglobina libre, se valora mediante método nefelométrico (mide la
dispersión de un haz de luz) o turbidométrico (mide la cantidad de luz que se absorbe).
La concentración de haptoglobina esta aumentada en presencia de inflamación aguda y es un reactante de fase aguda, se encuentra
disminuida en pacientes con enfermedad hepática grave debido a la disminución de la síntesis y ocasionalmente en paciente con
predisposición genética a la baja concentración.

Hemosiderina Urinaria
En pacientes con hemólisis intravascular crónica, como hemoglobina paroxística nocturna o hemólisis por válvula cardiaca, la
excreción renal de hemoglobina conduce a la acumulación de hemosiderina en las células de los túbulos renales. Después de teñir
el sedimento urinario con azul de Prusia, la evaluación del sedimento al microscopio demostrará partículas teñidas de azul en
cilindros renales, indicativas de la presencia de hierro.
 Valoración de la hemostasia y coagulación
Analizadores de la coagulación automatizados
Se basa en métodos mecánicos o turbo métricos, recolecta sangre en un tubo rellenado con anticoagulante citrato de sodio en una
proporción 9:1 se centrifuga y se carga hacia el analizador automático, la muestra se incuba a 37 °C
Parámetros de la coagulación que se miden con el método mecánico crono métrico tiempo de protrombina tiempo de
tromboplastina parcial activada, estudios de mezcla, tiempo de trombina, fibrinógeno y factores individuales.

Tiempo de tromboplastina parcial activada

Es una prueba para evaluar el tiempo que tarda la sangre en coagularse, Es sensible a deficiencias funcionales de los factores XI,
X, IX, VIII, V, II y I. TPTa se usaba de manera habitual para vigilar el efecto de la terapia con heparina no fraccionada, en la que se
compara el TPTa con las cifras anti-Xa en un grupo de pacientes heparinizados por completo ahora se vigila la terapia con UH
únicamente por medio de las cifras anti-Xa. El TPTa no es sensible a las heparinas de bajo peso molecular. deficiencias de factor
XII, precalicreína y cininógeno de alto peso molecular también prolongarán el TPTa, pero por lo general no se asocian con
hemorragia.
El TPTa puede estar prolongado en pacientes tratados con inhibidores directos de la trombina y del factor Xa (llamados
anticoagulantes nuevos), pero las cifras no se correlacionan con la eficacia de la terapia.

Tiempo de protrombina
Mide el tiempo que tarda la porción líquida de la sangre (plasma) en coagularse para la detección de deficiencias de factor VII, X,
V, protrombina y fibrinógeno, el TP prolongado indica mucho más a menudo:
Disfunción hepática
Deficiencia de vitamina K
Terapia con warfarina o presencia de anticoagulantes lúpicos.

Tiempo de trombina
Mide el tiempo para que se forme un coágulo después de la adición de trombina exógena a la muestra; está prolongado en
pacientes con hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia, y en presencia de paraproteínas y heparina.

Valoración de factor específico

Identifica la capacidad del plasma del paciente para corregir los tiempos de coagulación con carencia de factor específico en
valoraciones basadas en TPTa o TP. lL deficiencia de factor XIII, es importante para formar enlaces covalentes entre los
monómeros de fibrina, no se asocia con TPTa, TP o TT prolongado.

Fibrinógeno
Se cuantifica al usar una valoración basada en TT, pero también hay métodos químicos o inmunológicos disponiblese. Es un
reactante de fase aguda, suele estar aumentada en pacientes con inflamación y enfermedad maligna, disminuidas en la
coagulación intravascular diseminada, síndrome hemofagocítico, la enfermedad hepática avanzada, tratamiento con asparaginasa
o, rara vez, debido a una deficiencia hereditaria.

Dimeros D
Son productos de la degradación de la fibrina, La concentración alta indica coagulación local extensa o coagulación intravascular
diseminada. Las cifras positivas de dímero D permiten predecir recurrencia de trombosis después de suspender la
anticoagulación,37 pero también deben considerarse factores como la edad y el sexo.