FRMACOS EMTICOS Y ANTIEMTICOS

Las nauseas y vmitos son sntomas y signos por lo general concurrentes y que expresan mltiples etiologas. El mdico general debe de estar preparado para atender este sndrome que acompaa a muchas entidades: embarazo, indigestin alimenticia, anorexia, incremento de la PIC, etc. En algunas circunstancias se debe de favorecer el vmito y hay que conocer sus indicaciones. El mdico general debe tener medicamentos personales para tratar las nauseas y los vmitos.

Fisiopatologa de las nauseas y los vmitos

Vmito

es un proceso complejo y de naturaleza preferentemente refleja. Con los siguientes componentes:

Actividad de msculos respiratorios. Actividad del tracto gastrointestinal. Actividad vegetativa.

Fisiopatologa de las nauseas y los vmitos

Vmito

se debe distinguir de la nusea, la arcada y el vmito propiamente dicho. Nusea sensacin subjetiva sumamente desagradable. Acompaada de hipersalivacin, sudor, palidez, cambios cardiovasculares, mareo y otros signos de alteracin vegetativa.

Fisiopatologa de las nauseas y los vmitos

Nusea son movimientos no expulsivos en la que predomina contraccin ms o menos rtmica de msculos inspiratorios, por lo general a glotis cerrada. Se crea una presin negativa intratorcica que opera como bomba succionante del contenido intragstrico hacia el compartimiento esofgico; el propio fundus gstrico es desplazado hacia arriba, llegando a sobrepasar a veces el hiato diafragmtico.
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Fisiopatologa de las nauseas y los vmitos

El vmito es la etapa expulsiva en que predomina la contraccin intensa y sinrgica de los msculos abdominales, responsables del intenso aumento de la presin intraabdominal; el diafragma permanece contrado aunque es empujado hacia arriba. En consecuencia, se ejerce una intensa presin sobre el contenido gastroesofgico que provoca su expulsin al exterior

Fisiopatologa de las nauseas y los vmitos

Mecanismo de accin segn el receptor

Dopamina: los agonistas producen vmitos y los antagonistas son antiemticos. 5-HT producen vmito por estimulacin de R de la mucosa GI y de la ZQG. Opioides: producen nuseas y vmitos por estimulacin de la ZQG ya que tienen: Accin pro emtica: se crea tolerancia rpidamente. Accin antiemtica: cuando se suprime la anterior.

Drogas segn tipo de receptor

ANTAGONISTAS D2

BENZAMIDAS: Con actividad antidopaminrgica: METOCLOPRAMIDA, CLEBOPRIDA. Sin actividad antidopaminrgica: CISAPRIDA Y CINITAPRIDA. BUTIROFENONAS: DOMPERIDONA DROPERIDOL, HALOPERIDOL FENOTIAZINAS: CLORPROMAZINA

ANTAGONISTAS 5-HT3
ONDANSETRN GLUCOCORTICOIDES BENZODIAZEPINAS CANNABINOIDES SINTTICOS
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OTROS

Frmacos procinticos
Frmacos

capaces de mejorar el trnsito del bolo alimenticio a travs del tubo digestivo, aumentando la motilidad o mejorando la coordinacin motora. Alivian los sntomas digestivos debidos a alteraciones de la actividad motora. Son tiles en una gran variedad de trastornos de la motilidad.
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METOCLOPRAMIDA

MEC DE ACCIN
Favorece transmisin colinrgica, aumenta el tono del EEI, adems el tono y amplitud de las contracciones del estmago, relaja el esfnter pilrico y aumenta la peristalsis. Reduce el tono muscular basal del duodeno y facilita as el vaciamiento gstrico. Agonista de receptores D2 en el SNC y en sistemas perifricos; Agonista 5-HT4 Antagonista 5-HT3 y accin central anti-D2

Dosis: oral: 10 mg c/8hs. Presentaciones:

- frasco ampolla 2 mg. en 2 ml.
- gotas 2 mg. en 2 ml (20 gotas = 1 ml)
- comprimidos 10 mg.

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Cisaprida
Actividad

bloqueante D2 y marcada accin agonista en el receptor 5-HT4. Marcado efecto procintico y ms prolongado que la metoclopramida, sin efectos centrales. Como su actividad 5-HT3, es muy dbil, carece de accin antiemtica.

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Cisaprida
Se

absorbe bien por VO casi todo. Biodisponibilidad 40-50%; unin a protenas plasmticas en el 98%; V1/2 7 a 10hs; metabolizada 90% en el hgado. Se inhibe su metabolismo con cimetidina, omeprazol, ATB macrlidos, antifngicos azlicos, fluoxetina, quinidina y diltiazem.

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Cisaprida
Metabolismo

inducido por rifampicina, carbamazepina, corticoides, fenobarbital y fenitoina. Se elimina por la orina en forma intacta slo en el 0.2%. Reacciones adversas: borborigmos, dolor abdominal, heces blandas y diarrea. Ms grave arritmias cardacas.
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Cisaprida
Aplicaciones

teraputicas: gastroparesia, seudo obstruccin intestinal, cuadros graves de reflujo gastroesofgico. Dosis es 10mg 3v/da30min antes de las comidas.

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Otros procinticos
Domperidona

es antidopaminrgico, relacionado a las butirofenonas, boquea el receptor D2. Acta a nivel de tejidos perifricos y en el rea postrema y la eminencia media (al margen de la BHE). Destaca su capacidad antiemtica y aumenta la secrecin de prolactina en la hipfisis.
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Otros procinticos
Agonistas

colinrgicos: Betanecol, neostigmina.

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Tratamiento farmacolgico del vmito

Bloqueantes de receptores D2:
Benzamidas (metoclopramida, y cleboprida) Fenotiazinas (tietilperazina,clorpromazina, perfenzaina, trifluopromazina). Butirofenonas (haloperidol, droperidol y domperidona)

Bloqueantes de receptores 5-HT 3

No benzamidas ( a dosis altas, metoclopramida y cleboprida)

Otros:
Esteroides corticales (metilprednisollona y dexametasona), benzodiacepinas (lorazepam).

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Tratamiento farmacolgico
Cleboprida:

De accin central. Se administra va oral y parenteral. Los efectos secundarios son rigidez y temblor (extrapiramidales) y somnolencia. Alizaprida: Accin central. Va oral y parenteral. Produce menos somnolencia pero produce espasmos musculares. No se debe usar ms de 7 das seguidos.
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Tratamiento farmacolgico

Cisaprida: Accin perifrica. Va oral. Pocos efectos secundarios. Ondasetron, granisetron y tropisetron: Son antagonistas de los receptores 5HT3 el cual estimula en centro del vmito. Son muy caros y se usan slo en vmitos tras la quimioterapia y la radioterapia. El ondasetron se administra VI 8mgr antes de la quimioterapia y despus 8mgr cada 48h durante el 1 da; luego va oral 48mgr cada 8h durante 34 das. La tropisetron y granisetron la ventaja es que son tiles con una sola administracin al da. Efectos secundarios: estreimiento, cefaleas y color facial.
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Es indispensable hacer el diagnstico etiolgico aunque muchas veces el tratamiento es sintomtico en un primer momento para posteriormente atender la etiologa
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RECEPTORES INVOLUCRADOS DOPAMINA

F. BLOQUEADORES Domperidona Metopimazina Tietilperazina Metoclopramida?

HISTAMINA

Meclizina, Dimenhidrinato

ACETILCOLINA

Anticolinrgicos

SEROTONINA

Domperidona, Ondansetron Granisetron

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CLASIFICACION SEGUN ESTRUCTURA

FENOTIAZINICOS: PIPERAZINICOS: ETANOLAMINAS: BENZOIMIDAZOLONA: CARBAZOLONA:
TIETILPERAZINA METOPIMAZINA MECLIZINA DIMENHIDRINATO DOMPERIDONA ONDANSETRON
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Cl

S N (CH2)3 N Metopimazina
Meclizina

SO2CH3
H N

CONH2

N C H2 CH3

Difenhidramina
C O H2 (CH2)2 N(CH3)2
X

Teofilina

Dimenhidrinato

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METOPIMAZINA, MECLIZINA, DIMENHIDRINATO

Por caractersticas estructurales, presentan propiedades depresoras del SNC, anticolinrgicas, antiespasmdicas y antihistamnicas. Disminuyen excitabilidad laberntica
Meclizina accin prolongada (8-24 hrs)

Paso a BHE, BP, excrecin renal y fecal

Contraindicados en embarazo (efectos teratgenicos: > meclizina) INTERACCIONES Depresores del SNC, anticolinrgicos, antihistaminicos Enmascaran frmacos ototxicos: Aminoglicsidos, vancomicina
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METOPIMAZINA, MECLIZINA, DIMENHIDRINATO

INDICACIONES TERAPEUTICAS

Tratamiento de la cinetosis

Nuseas y vmitos asociados a radioterapia

Sndrome de Menire

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ONDANSETRON
Antagonista selectivo receptores 5-HT3

NH
Activo por va oral,
tmax: 1-1,5hrs BO: 60% Metabolismo heptico extenso Excrecin renal INDICACIONES TERAPEUTICAS Nuseas y vmitos inducidos por radioterapia o quimioterapia EFECTOS LATERALES UP: 70% VD: elevado

Cefaleas, malestar abdominal, constipacin, escasa elevacin transaminasas

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DERIVADO BENZOIMIDAZOLONA
H O N N N (CH2)3 N

Gran seguridad en nios

til en reflujo gastro-esofgico de lactantes

Domperidona

ANTICOLINERGICOS

Todos tiene esta indicacin, disminuyen motilidad GI.

EFECTOS LATERALES ATROPNICOS Sequedad bucal Visin borrosa
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Frmacos emetizantes
Se

definen como frmacos cuya accin fundamental es provocar el vmito y cuya funcin principal es expulsar sustancias txicas ingeridas de manera casual o voluntaria.

Apomorfina Jarabe de ipecacuana.

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Frmacos emetizantes

Indicados en intoxicacin va oral cuando el txico no es custico y el paciente est consciente. Apomorfina: Es un derivado de la morfina pero sin efectos analgsicos, se administra por va subcutnea. Lo malo es que puede deprimir la consciencia. Jarabe de ipeacuana: de la raz y rizoma desecado de la Cephaelis ipecacuanha, con alcaloides cefaelina y emetina. Actan por irritacin local como por estimulacin de la zona gatillo del rea postrema. A dosis altas los alcaloides son cardiotxicos. Se administran 1030ml y el vmito se produce a los 1530min, asociado a 200-300ml de lquido favorece el vmito.

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Frmacos emetizantes
En

intoxicacin alimenticia se puede administrar agua destilada con bicarbonato de sodio, 1 a 2 litros por VO puede originar vmito por efecto mecnico y por cambio del pH. El vmito solo puede ser provocado en una persona conciente. Hay riesgo de neumopata aspirativa. Valorar convenientemente otros riesgos.
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Bibliografa
Farmacologa

humana; 4ta Edicin; Flrez, Jess; Pag. 757-773

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Investigar
Cul

es la accin de la dopamina en el tracto gastrointestinal? Identificar las caractersticas neuroanatmicas y funcionales del Sistema Nervioso Entrico. Identificar el mecanismo del peristaltismo intestinal. Qu neuroaminas estn presentes en el TGI?
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Investigar
Qu

neuropptidos y otros neurotransmisores estn presentes en el TGI? Revisar la Fig 44-1 del texto indicado en la bibliografa. Definir frmaco procintico. Cul es la explicacin de los efectos fundamentales de las benzamidas sustituidas?
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Investigar
Paciente

mujer de 35 aos de edad quien presenta diagnstico de esofagitis de reflujo, adems usa omeprazol 1tab/da. Identifique riesgo de interacciones si se prescribe metoclopramida y si se prescribe cisaprida; proponga un esquema teraputico.

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Investigar
Por

qu se produce el vmito en la intoxicacin alcohlica? Qu son los frmacos antivertiginosos? Cmo acta el dimenhidrinato, en qu casos se indica?

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