Ficha Sintomatología

Los Portales
Ficha de Sintomatología COVID-19

Para Regreso o Reincorporación al Trabajo
DeclaraciónJurada
Apellidos y Nombres:
rea de Trabajo:
Dirección: Número (Celular): "06 "532-
En los últimos 14 días calendario he tenido algunos de los síntomas
siguientes:
SI NO
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal
4. Pérdida del gusto y/o del olfato
5. Contacto con un caso confirmadode Covid19
6. Está tomando alguna medicación (detallar
cuál o cuáles): .
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para Covid-19* Mayor de 65 años
Cáncer
Enfermedad Renal Crónica
Enfermedad pulmonarcrónica
Afecciones cardiacas
DM tipo 1 02
Obesidad (IMC>30)
Inmunosupresión
Recepcion de trasplante de órganos
Enfermedad cerebrovascular
Hipertensiónarterial
Síndrome de Down
Embarazo
Infección por VIH
Otro*
8. Estado de vacunación para SARS-CoV-2 (# de dosis)
9. He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.
Fecha/' irmadel rabajador:

Los Portales
HOTELES
DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES MÉDICOS
Nombre $Oc/Z Idelocc/g 4%0_ Fecha:
Estimado Postulante:
a) Con el fin de poder recabar los antecedentes médicos más importantesen Ud. le solicitamos leer detenidamentey
responderlas siguientes preguntas:
1. Ud. sufre de alguna enfermedad o alguna condición médica (deterioro,condición Si No

médica, dolor, desorden mental, etc.)
2. Ud. está tomando alguna medicación regularmente?
3. Ud. tuvo alguna hospitalización por alguna enfermedad (excluyendo aquellas por Si No
dar a luz) en los últimos 3 años.
4. Ud. ha tenido alguna cirugía o tratamiento invasivo. Si No
5. Dicha cirugía o tratamientoa afectado su estado de salud hasta la actualidad. Si

6. Ud. ha sido evaluado en los últimos 5 años por algún médico fuera del examen Si NO
periódicoque la brindasu empresa?
Si No
7. Ud. ha presentado algún tipo de lesión productode algún accidente?
8. Ud. considera que se encuentra en perfectoestado de salud y se encuentra
No
totalmente acorde con las exigencias de salud del puesto de trabajo que usted está
aplicando?
Si No
9. ¿Alguna vez Ud. ha aplicado a una evaluación de invalidez por enfermedad?
Si No
10. ¿El grado de invalidez ha afectado su aptitud para el trabajo?
Des a en caso de er alguna re uesta pos' iv
cajón correspondientesi tiene actualmentealguna de las

b) Por favor lea detenidamentey marque con una "X" en el
condicionesmédicas en mención.
Sincope o desmayos
Dolor de cabeza crónico
Pérdida de conciencia
Enfermedades del cerebro
Depresión
Desordenes del Sistema nervioso central
Ansiedad
Epilepsia (convulsiones)
Trastorno Bipolar (maniaco- depresivo)
Parálisis o paresias (parálisis facial)
Supuración de pus por el oído
Mareos y/o vértigos
Zumbido de oídos
Intento de suicidio
Disminución de la audición
Tuberculosis pulmonar
Sensación del oído tapado (más de 1 vez)
Asma Bronquial
Enfermedad del corazón
Tos persistente
Palpitaciones/ Arritmia
Neumonía recurrente
Sobrepeso
Bronquitis crónica
Dolor de tórax
Enfisema
Hipertensión arterial
Enfermedad pleural
Hinchazón en piernas
Tos con rasgo de sangre
Dolor al caminar en las piernas
Resfríos frecuentes
Dificultad para deglutir
Dolor de oído
Los Portales
Sangrado por algún oído Ardor en el estómago

Ulcera gástrica o duodenal persistente Desordenes intestinales
Sangrado por el Sistema digestivo Vómitos de sangre
Deposiciones con sangre Enfermedades del hígado
Vómitos recurrentes Hepatitis A, B, C
Cálculos a la vesicular Cálculos renales
Síndrome de colon irritable Enfermedades oculares
Disturbios visuales Alergias a medicinas, comidas u otros
Infección urinaria recurrente Sangre en orina
Dificultad al orinar Enfermedades de la piel
Ulcera persistente en la piel Lunar que cambie de forma, tamaño
Sensibilidad a la luz solar Enfermedad de mamas (tumores, etc.)
Enfermedades endocrinológicas Diabetes mellitus
Colesterol elevado Triglicéridos elevados
Enfermedad de Gota Enfermedades de las articulaciones
Reumatismo Artritis
Enfermedad de los huesos Problemas de columna
Fibromialgia Hernia
Anemia Desordenes de coagulación (sangrado)
Dolor de espalda recurrente Dolor de cuello
Dolor de columna baja recurrente Movilidad limitada de columna
Contracturas musculares recurrente Disminución de la visión de lejos/ cerca
Pie Plano Miopía no tratada
Otras enfermedades no mencionadas Astigmatismo no tratado
4.- ¿Convive usted con algún familiarque sufra de alguna enfermedado molestiafísica de tipo:
Respiratoria Si C]
Enfermedad crónica Si Cl
Digestiva Si C]
Mental Si C]
¿Alguna discapacidad? SiC]
Si marcó "Si", especificar:
5. Si respondió que tiene un familiarcon discapacidad, indique el tipo de malestar y ¿Qué relación tiene con usted?
Hermano
Hijo
Esposo(a)
Otros:
6. ¿Recibe ayuda de algún familiar o personas conocidas para cuidarlo? ¿Es responsable por el/ella?
Si No
Especifique:
Aquellas enfermedades o condiciones marcadas serán evaluadas con mayor detalle de ser necesario por el médico ocupacional de la empresa
Los Portales.
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODA INFORMACIÓNQUE HE PROPORCIONADOA LOS PORTALES HOTELES S.A.C. ,
CONTENIDA EN EL PRESENTE DOCUMENTO,ES VERDADERA, NO HABIENDO SIDO OMITIDONINGUN DATO O
INFORMACIÓNEN Ml DECLARACIÓN.
IRMAD TRA NADOR HUELLADEL TRABAJADOR
Nota: proporcionar información falsa de manera previa a su contratación, será considerada como falta grave que supone
el quebrantamiento de la buena fe laboral, de acuerdo con los dispuesto por el artículo 250 del TIJOdel D. Leg. 728- Ley
de Productividad y Competitividad laboral.

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9. He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.

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5. Dicha cirugía o tratamientoa afectado su estado de salud hasta la actualidad. Si

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Sangrado por algún oído Ardor en el estómago

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