Nutrición y Dietoterapia

UNIDAD N°9 :SOPORTE NUTRICIONAL Esp. Lic. Natalia Ortiz

  Se administran al organismo
alimentos a través de la boca para
ORAL cubrir sus necesidades nutricionales
 Requiere masticación, deglución,
digestión, absorción
 Mantiene la función del TGI

Vías de
alimentación
Administración
de nutrientes por
vía intravenosa PARENTERAL ENTERAL
Administración de
nutrientes al TGI a
través de sondas u
ostomías
 ¿QUÉ ES EL SOPORTE NUTRICIONAL?
El soporte nutricional (SN) es considerado como un conjunto de
maniobras o procedimientos para asegurar el ingreso adecuado de
energía y nutrientes al organismo del paciente durante la realización de
procedimientos diagnósticos o terapéuticos, o en aquellos pacientes en
los cuales la ingesta oral esté contraindicada, sea insuficiente y/o
inadecuada.
NUTRICIÓN ENTERAL
Objetivos:
Conocer los principales aspectos y beneficios del soporte nutricional.
Identificar las diferentes vías de acceso al tubo digestivo y su indicación
según la enfermedad y el tipo de paciente.
Conocer las características de las sondas y de los materiales utilizados
habitualmente.
Identificar los métodos de administración y analizar su aplicación práctica.
Establecer las indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral.
Conocer las complicaciones asociadas a la administración del soporte
nutricional
 DEFINICIÓN
La nutrición enteral consiste en la administración de nutrientes en el
tracto gastrointestinal a través de sondas u ostomías en aquellos
pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales
mediante la ingesta oral.
INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
Los candidatos a recibir nutrición enteral son aquellos pacientes que
tienen un tracto gastrointestinal funcionante pero presentan
condiciones clínicas en las que la ingesta vía oral está
contraindicada, no se recomienda o es insuficiente.

Según la Guía Argentina de Práctica Clínica de soporte nutricional

enteral y parenteral en pacientes internados y domiciliarios, deben
iniciar nutrición enteral todos los pacientes que se encuentren
imposibilitados de recibir una adecuada ingesta de nutrientes por
vía oral: menos del 75% de los requerimientos nutricionales
 Indicaciones para la nutrición enteral
Desnutrición primaria
Anorexia o hiporexia asociada a una enfermedad crónica o tratamiento médico
Tumores o lesiones traumáticas de cabeza y cuello
Estenosis parcial de esófago
Pacientes críticos (sépticos, quemados, politraumatizados, etc.)
Patologías neuromotoras que provoquen alteraciones de la deglución como ACV,
tumores cerebrales, enfermedades neuromusculares o degenerativas

Resecciones de intestino delgado

Síndrome de intestino corto
Fístulas intestinales de bajo débito (excepto si está situada en los primeros 100cm)
Postquirúrgicos de cirugías digestivas: esofágicas, gastrectomías, pancreatectomía
Síndrome de malabsorción
Enfermedad inflamatoria intestinal grave
Soporte nutricional preoperatorio en pacientes desnutridos
 BENEFICIOS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
Mantiene la barrera intestinal.
Modula el estrés y la respuesta sistémica inmunitaria.
Atenúa la gravedad de las enfermedades.
Disminuye la incidencia de infecciones
Reduce la frecuencia de fallos orgánicos y el tiempo de estadía hospitalaria
Requiere accesos menos invasivos para el paciente que redundan, fundamentalmente, en una
menor posibilidad de desarrollar complicaciones infecciosas, lo que se suma a las ventajas ya
mencionadas sobre la barrera intestinal y el sistema inmunitario
Buena la relación costo-eficacia
CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN
ENTERAL
Contraindicaciones de la nutrición enteral
Contraindicaciones absolutas
Obstrucción completa del intestino
Íleo paralítico o mecánico
Perforación intestinal
Inestabilidad hemodinámica
Hemorragia digestiva activa grave
Isquemia gastrointestinal
CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN
ENTERAL
Contraindicaciones relativas
Fístulas entéricas de alto débito
Enteritis aguda grave por radiación o infección
Enfermedad inflamatoria intestinal activa grave, en el caso
de que se haya constatado fracaso de la NE
Vómitos incoercibles
Malabsorción grave
Pancreatitis aguda severa hemorrágica necrosante en fase
inicial
ACCESOS ENTERALES

La elección del tipo de acceso enteral depende de la funcionalidad

del tubo digestivo, su integridad anatómica y su accesibilidad, la
duración prevista del SN y el riesgo de aspiración del paciente.

La nutrición enteral puede realizarse a través de:

Sondas nasoenterales: generalmente son accesos a corto plazo,
menos de 4 semanas, e incluyen la colocación de sondas a través de
la nariz
LA NUTRICIÓN ENTERAL PUEDE ADMINISTRARSE MEDIANTE SONDAS U
OSTOMÍAS.
LA ELECCIÓN DEL ACCESO DEPENDE DEL DIAGNÓSTICO Y EL TIEMPO PREVI STO
DE TRATAMIENTO
ELECCIÓN DEL TIPO DE ACCESO
La técnica más común para la administración de NE en
aquellos pacientes que tienen incapacidad para ingerir
suficiente cantidad de nutrientes, pero que poseen
capacidad funcional del tracto gastrointestinal, es la
sonda nasogástrica.
Excepto que el paciente presente alguna contraindicación
 SONDA NASOGÁSTRICA
La sonda naso gástrica (SNG) es el
dispositivo que se utiliza para la provisión de
nutrición enteral desde la narina
directamente al estómago.
Es la ruta de acceso de primera opción para
la mayoría de los pacientes.
Su colocación se realiza habitualmente al
lado de la cama del paciente. Cuando
resulta dificultosa, puede realizarse con
asistencia radioscópica o endoscópica.
Como suministra la alimentación al estómago,
constituye el método más fisiológico de
alimentación enteral.
TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE SNG
 ACCESOS ENTERALES: SNG
Es la más utilizada.

Consiste en la introducción de una sonda por vía nasal, hasta el estómago. Está
indicada en pacientes con integridad gástrica anatómica y funcional, reflejo del vómito
intacto, buen nivel de conciencia y que no sufran enfermedad intestinal alta.

La colocación por el método ciego suele ser sencilla en pacientes conscientes, una vez que se les ha
explicado las maniobras que se van a realizar. Es importante tener en cuenta que, si durante la
inserción se provoca la tos o se encuentra resistencia a la progresión, no debe continuarse, por el
peligro de paso a bronquios o perforación, sino que ha de retirarse y comenzar de nuevo
ACCESOS ENTERALES: SNG
Nunca debe iniciarse la
Los métodos de
nutrición por sonda sin
comprobación a pie de cama
comprobar si el extremo
son simples, pero de dudosa
distal se encuentra en el
efectividad.
estómago.

La auscultación en epigastrio tras insuflar aire es el

método más usado, pero con frecuencia existe un
panículo adiposo abundante que dificulta la
comprobación y además, es difícil en ocasiones
discernir si el sonido que produce es una mera
transmisión de otro lugar que no es el estómago.
ACCESOS ENTERALES: SNG
La introducción del extremo distal de la sonda en un vaso
con agua en la espiración puede orientar sobre su ubicación
en bronquios, si aparece burbujeo.

Un método práctico es la determinación del pH en el

líquido aspirado, indicando la ubicación gástrica, si se
encuentra entre 3-3,5, aunque la administración de
fármacos resta validez a la prueba.

El método más seguro es la realización de una radiografía

que abarque tórax y abdomen antes de retirar el fiador e
iniciar la nutrición.
CONTRAINDICACIONES PARA COLOCACIÓN DE
SONDA TRANSNASAL
 SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL GÁSTRICO Y
POSPILÓRICO
El estándar para el inicio del SNE debe ser a través de un acceso a nivel
gástrico.
El uso rutinario de la vía pospilórica no está justificado actualmente, ya que ese
acceso se considera menos fisiológico que el gástrico, requiere personal entrenado
para su colocación, mayores costos y está comúnmente asociado con retraso en el
inicio de la alimentación.
Las recomendaciones internacionales sugieren la colocación de una sonda en el
intestino solo en aquellos pacientes que han demostrado intolerancia a la alimentación
gástrica, con síntomas que persisten a pesar de la administración de procinéticos, o en
aquellos con riesgo alto de aspiración.
 SONDA NASOYEYUNAL
La sonda pospilórica es el dispositivo que se utiliza
para la provisión de nutrientes desde la narina
directamente al intestino delgado.
Es la opción para lograr la NE en aquellos pacientes
en quienes la alimentación gástrica no es posible o ha
fallado.
El procedimiento para su colocación es más complejo
que el de la SNG y puede realizarse a ciegas, en
forma endoscópica o radioscópica.
A ciegas: es la forma menos invasiva, más segura y
menos costosa de colocar una sonda de alimentación
en el intestino delgado. Sin embargo, su tasa de éxito
es variable y baja, y no está disponible en todos los
centros, puesto que requiere personal entrenado.
 ACCESOS ENTERALES: OSTOMÍAS
Para terapia nutricional a largo plazo (mayor de 4-6 semanas), las opciones de
acceso permanente incluyen gastrostomía o yeyunostomía

Accesos enterales más frecuentemente utilizados

Corto plazo Largo plazo
Sonda nasogástrica (SNG) Gastrostomía

Sondas nasoduodenal(SND) Yeyunostomía

Sonda nasoyeyunal (SNY)

TIPOS DE SONDAS
Materiales Actualmente se utilizan materiales como silicona y poliuretano,
más flexibles y biocompatibles, que se alteran menos con las
secreciones digestivas, provocan menos molestias al paciente,
permiten disponer de sondas de menor diámetro, no ocasionan
reacciones alérgicas y producen menos erosiones en la mucosa,
por lo que su mantenimiento en el tubo digestivo puede
prolongarse 4-6 semanas

La silicona es más suave y flexible, por lo que es muy bien

tolerada, pero su inserción es más dificultosa y tiende a
colapsarse. El poliuretano es más resistente, de paredes más
finas, con mayor diámetro interno a igualdad de diámetro
externo, por lo que es el material de elección.
TIPOS DE SONDAS

El calibre se refiere al diámetro

externo y se expresa en unidades La longitud de la sonda se elegirá en
French (F), siendo 1 F= 0,33mm. Los función del lugar de infusión de la
calibres habituales oscilan entre 2,7 fórmula. Se recomiendan longitudes
mm (8F) y 6 mm (18F). Los más de 70-100cm para el estómago y de
utilizados son 8-12 F en adultos y 5-8 105-145 cm para el intestino.
en niños.
CUIDADOS DE LAS SONDAS

La limpieza de la sonda
es imprescindible para La parte externa de la
evitar su obstrucción. Se sonda, las zonas de
realiza infundiendo 40- Asimismo, se infundirán inserción y los orificios
60ml de agua tras cada 40ml de agua después nasales, los labios y el
toma, si la de administrar la interior de la boca
administración es medicación. deben lavarse
intermitente o 40ml de diariamente con agua y
agua cada 6 horas, si es un antiséptico.
continua.
CUIDADOS DE LAS SONDAS
Una de las complicaciones más frecuentes en el
mantenimiento de las sondas de nutrición es su
acodamiento o desplazamiento, voluntario
(pacientes inquietos) o accidental (vómitos, tos).

Las gástricas se desplazan hacia el esófago o, con

menor frecuencia, atravesando el píloro, y las
yeyunales, en dirección gástrica. Por ello, debe
realizarse periódicamente un seguimiento de su
localización, comprobando que la marca utilizada
para su fijación no se ha desplazado y que no existe
ninguna porción enrollada en la boca, o realizando
una radiografía o radioscopia con contraste
NUTRICIÓN ENTERAL A LARGO PLAZO
Se debe considerar la En general, estas sondas
colocación de un acceso son menos incómodas para
enteral a largo plazo el paciente que aquellas
cuando se requiera soporte colocadas por vía nasal u
nutricional durante más de oral.
4 a 6 semanas.

Los riesgos de sinusitis,

lesiones nasales o
faríngeas también se
eliminan.
Botón gástrico
 NUTRICIÓN ENTERAL A LARGO PLAZO
Gastrostomía: es una fístula creada entre la luz del estómago y la pared abdominal
anterior, con el objetivo de obtener acceso a la luz gástrica desde el exterior para la
alimentación.
Indicaciones: está indicada en pacientes que recibirán NE durante más de 4 semanas,
dado que la SNG puede traer complicaciones locales si se utiliza por períodos prolongados.
El paciente debe tener el tracto gastrointestinal anatómica y funcionalmente adecuado
para su realización.
Contraindicaciones:
Locales: Gastritis erosiva grave o úlcera, Infiltración tumoral extensa en el área de la punción, Carcinomatosis
peritoneal avanzada, Órganos interpuestos (como hígado o colon), Ascitis grave, Peritonitis, Obesidad mórbida.
Generales: Trastornos en la coagulación, Razón Internacional Normalizada (INR [RIN]) > 1,5, Tiempo de
tromboplastina parcial activada (APTT [TTPA]) > 50 s., Recuento de plaquetas menor de 50 000 por mm3,
Expectativa de vida corta.
GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA CON TÉCNICA DE
TRACCIÓN
CUIDADOS DE LAS OSTOMÍAS

La vigilancia y el seguimiento de la prótesis endoscópica de

gastrostomía es importante ya que exige el cuidado diario, lavando el
orificio externo del estoma con agua jabonosa.
Es necesario movilizar la prótesis con movimientos de rotación, así como
evaluar periódicamente el estado del estoma para valorar posibles
recambios por deterioro del conector externo de la prótesis.
 MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
Una vez seleccionada la vía de administración más adecuada, es fundamental
indicar una metodología apropiada de administración para asegurar la tolerancia a
la alimentación

Valoraciones en relación con la infusión de la

nutrición enteral
Comprobar la colocación de la sonda
Valorar la cantidad de residuo gástrico
Incorporar al paciente 30-45°
Seguir las normas de higiene
Seleccionar la técnica de administración
Ajustar la velocidad de infusión
REGÍMENES DE ADMINISTRACIÓN
La nutrición a través de la sonda puede administrarse en forma
intermitente o continua
La administración intermitente es la más parecida a la alimentación
habitual y es el método de elección en pacientes conscientes, sobre
todo si deambulan, con tubo digestivo sano y vaciado gástrico normal.
La administración continua se realiza normalmente a lo largo de 18-
24hs. Disminuye el riesgo de distensión gástrica y aspiración, sobre todo
en pacientes graves o críticos.
EXISTEN 3 MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
1. Administración con jeringa: útil en la nutrición domiciliaria. Suelen
administrarse 300-500 ml de fórmula por toma, repartidas en 5-8 veces al día, en
función del volumen total y la tolerancia. Se utilizan jeringas de 50ml. La presión sobre
el émbolo debe ser continua y lenta, a no más de 20-30ml/minuto.
 EXISTEN 3 MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
2. Administración por gravedad: permite una infusión más lenta, por lo que es
mejor tolerada, y es posible regular su velocidad mediante la rueda reguladora del
equipo de infusión. El mayor inconveniente es la dificultad para una regulación
adecuada del goteo, que puede condicionar obstrucciones, si la infusión es muy
lenta, o intolerancia si es muy rápida.
 EXISTEN 3 MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
3. Administración mediante bomba: permite regular con exactitud la
velocidad de infusión.
Es de elección, especialmente en pacientes graves, con mal control metabólico o
con alimentación pospilórica. Permiten reducir la carga de trabajo del personal
sanitario.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

La administración de nutrición enteral es una técnica relativamente segura,

pero no está exenta de riesgos. Algunos de ellos pueden ser graves, e incluso
mortales, aunque las complicaciones leves son las más frecuentes.

Pueden implicar la disminución de los aportes y el riesgo de nutrir de forma

inadecuada a los pacientes
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

1. Complicaciones Mecánicas: relacionadas con el sondaje nasoenteral

(lesiones por presión, obstrucción, colocación incorrecta, extracción y
deterioro) o con las ostomías (dependientes de la técnica, la sonda y el
estoma)
La obstrucción es una de las complicaciones más frecuentes. Se relaciona con
el calibre de la sonda (más frecuente cuanto más fina es la sonda), la
velocidad de perfusión (más frecuente cuanto más lenta es la perfusión), y
cuidados en su mantenimiento (ausencia o insuficientes lavados de la
sonda).
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

2. Complicaciones Infecciosas:
 Sinusitis y otitis media: ligadas a las sondas nasodigestivas.
 Infección de la herida o el ostoma: complicación relativamente
habitual, que puede prevenirse con limpieza y desinfección frecuente
de la zona implicada.
 Peritonitis: complicación grave que se relaciona con la salida accidental
de la sonda y su recolocación errónea, con vertido de solución
nutriente a la cavidad abdominal.
 COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
• Contaminación de la fórmula: no es frecuente desde que se usan
preparados enterales estériles y con protocolos de administración. Debe
evitarse toda manipulación de la fórmula.
• Broncoaspiración: es una complicación grave cuyo resultado es la aparición
de neumonía y sepsis. Ocurre por el paso de la nutrición al árbol bronquial,
generalmente por vómitos o por regurgitación.
Sus causas incluyen: posición incorrecta de la sonda en el esófago o
acodamiento, que favorece la regurgitación, posición del paciente en
decúbito supino, cierre imperfecto del esfínter esofágico inferior por el paso
de la propia sonda y aumento del residuo gástrico por alteración en el
vaciamiento, debido a gastroparesia absoluta o relativa.
 COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
3. Complicaciones Gastrointestinales: son las más frecuentes y pueden afectar al 30-50% de
los pacientes.
Aunque estas complicaciones no son graves, su aparición implica, con frecuencia, la interrupción de la
administración de la nutrición, lo cual conlleva una disminución en el aporte nutricional.
Náuseas, Vómitos y regurgitación: se relacionan con intolerancia gástrica por gastroparesia. También
por la administración de fármacos con efectos secundarios gastrointestinales. La postura del paciente
puede ser un factor causal ya que el decúbito supino favorece la regurgitación, y la ubicación de la
sonda, que puede no estar suficientemente introducida en la cavidad gástrica.
Aumento del residuo gástrico: su principal causa es la gastroparesia y su elevada incidencia se explica
por el gran número de factores que interfieren en la velocidad de vaciamiento gástrico. Se define por la
presencia de un volumen residual superior a 500ml, obtenido en cada valoración del contenido
gástrico. ASPEN 2016 recomiendan no medirlo rutinariamente, ya que han sugerido que el residuo
gástrico no se relaciona con un aumento paralelo de las complicaciones.
 COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
Distensión abdominal: se define como un cambio en la exploración abdominal con
respecto a la exploración previa al inicio de la nutrición enteral, con timpanismo,
aumento del perímetro abdominal y ausencia de ruidos peristálticos.
Diarrea: se admite como diarrea la presencia de 5 o más deposiciones líquidas
diarias, con independencia del volumen total o bien 2 o más deposiciones diarias con
un volumen diario igual o superior a 2000ml, independientemente de la
consistencia.
La frecuente atribución de la causa de la diarrea a la nutrición enteral es errónea, ya
que habitualmente es multifactorial, y también contraproducente ya que implica
detener su administración, lo cual puede agravar la desnutrición.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
4. Complicaciones metabólicas: su frecuencia ha disminuido debido
a los productos de nutrición perfectamente equilibrados en los diferentes
nutrientes, al establecimiento de protocolos de administración y al
seguimiento por parte de nutricionistas especializados.
CAUSAS DE SUSPENSIONES EN LA ALIMENTACIÓN
Relacionadas a las complicaciones: diarrea, vómitos, distensión abdominal.
Por estudios: ayuno, contrastes.
Por aporte de agua libre
Por fiebre Importante recordar:
Por kinesioterapia reiniciar la
Por Hemodiálisis alimentación del
paciente!!!
FÓRMULAS DE NE
Una fórmula de nutrición enteral es el producto constituido por
una mezcla de macronutrientes y micronutrientes que se utiliza
para alimentar a una persona incapaz de ingerir una alimentación
natural. Estas fórmulas son nutricionalmente completas.

Existen distintas clasificaciones de las fórmulas. Según la complejidad de

sus nutrientes: poliméricas y oligoméricas. Según la cantidad de
nutrientes: hiperproteicas o hipercalóricas; o por tener o ser reducidas en
nutrientes específicos como fórmulas sin azúcar o con agregado de fibra.

Ejemplos: polimérica estándar, reducida en glucosa, para

enfermedad renal, para paciente crítico, etc.
BIBLIOGRAFÍA
• Metabolismo, Nutrición y shock. Félix Patiño Restrepo. 2006
• Tratado de Nutrición. Nutrición y enfermedad . Ángel Gil Hernández.
Editorial Médica Panamericana. 2017
• Guías de soporte metabólico y nutricional ASPEN 2016.