INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA #14 CON UNIDAD DE QUEMADOS

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

HISTORIA CLÍNICA

FECHA: 11/10/2021
CAMA: 232
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
NOMBRE: PESQUEIRA IVAN IGNACIO
Se interrogo al paciente respecto a Diabetes Mellitus, enfermedades tiroideas, hipertensión arterial sistémica, cardiopatías,
nefropatías,
NSS: enfermedades
2401846358 broncopulmonares, enfermedades neurológicas, enfermedades mentales, enfermedades
1M1984OR
infectocontagiosas, enfermedades reumáticas, y neoplasias.
PADRE:
EDAD: 37 Desconoce
AÑOS algún otro antecedente.
ALERGIA: Interrogados y negados SEXO: MASCULINO
MADRE: Carga Positiva Cateterismo, IC, Resto de antecedentes interrogados y negados
FECHA DE NACIMIENTO:
HERMANOS: No tiene 02 de Noviembre de 1967 OCUPACIÓN: Minero
HIJOS: 1 H, Sin antecedentes de importancia,
ESTADO CIVIL: Casado RELIGIÓN: Católica

LUGAR DE ORIGEN: Nogales, Sonora LUGAR DE RESIDENCIA: Arizpe, Sonora

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HEMOTIPO: O POSITIVO INTERROGATORIO: DIRECTO
VIVIENDA: Vivienda, casa propia, cuenta con todos los servicios agua luz y drenaje, baño propio intradomiciliario,
aparentemente de materiales perdurables, paredes de concreto, piso con loseta, techo de loza. 6 cuartos habitados por 4
personas, No se identifica hacinamiento, convivencia con animales Negado .
HIGIENICO-DIETETICOS: Paciente refiere buena alimentación en calidad y cantidad, con consumo
de alimentos preparados en el hogar y esporádicamente consumiendo alimentos preparados en
comercios, Cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche (5/7) carne (2/7),
pollo (4/7), pescado (1/7), huevo (2/7), verduras (7/7), frutas (6/7), cereales (4/7), leguminosas
(3/7), tortillas (4/7 a razón de 2 unidades por día) Bebidas gaseosas o jugos industrializados (1/7).
Alimentos preparados fuera de casa (3/15)
refiere higiene adecuada, con baño diario, lavado de dientes diario 2 o 3 veces al día, cambio de ropa
diario.
USO DE TIEMPO LIBRE: Lo emplea para descansar
INMUNIZACIONES: Vacunas desconoce cuáles han sido administradas según las correspondientes a
la cartilla de vacunación (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera). Biológicos (suero antirrábico,
anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh) Resto Interrogados y negados
ACTIVIDADES FÍSICA: Inactividad física anteriormente practicaba Basquetbol
TABAQUISMO: Negado
ETILISMO: Positivo a razón de 6 botes no muy frecuentemente sin llegar a la embriaguez
actualmente en remisión,
TOXICOMANÍAS: Preguntado y negado
EXPOSICIÓN A BIOMASAS: Durante toda su niñez y juventud exposición a biomasa resto
Interrogados y negados otros antecedentes.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

CRÓNICO-DEGENERATIVOS:
Interrogados y negados cronicodegenerativos, único padecimiento Coledocolitiasis
QUIRÚRGICOS: Corrección Qx de tabique, y cirugía actual.
FRACTURAS: Interrogados y negados.
TRANSFUSIONES: Negadas.
VIAJES RECIENTES: Preguntado y negado.
COMBE: Preguntado y negado.
CONTACTO A EPIDEMIOLÓGICO A COVID: Negado, vacuna COVID 2 dosis AstraZeneca
CONTACTO A INSECTICIDAS/FERTILIZANTES: Interrogados y Negados
INFECCIONES DE TIPO VIRAL: Interrogados y Negados
HOSPITALIZACIONES. Aproximadamente 3 y la actual.
PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 37 años de edad sin antecedentes crónico degenerativos, que inicia
padecimiento con presencia de cuadros repetidos de dolor tipo sordo localizado en área inguinal
derecha con irradiación a espalda, es atendido por el Servicio de CG

A la exploración física se encuentra alerta, reactivo, tranquilo, sin datos de dificultad respiratoria,
saturando al 98% al aire ambiente, ubicado en sus tres esferas neurológicas, leve palidez de piel y
tegumentos, mucosas orales con adecuada hidratación, escleras no ictéricas, cuello asignológico,
cardiopulmonar asignológico, abdomen con presencia de herida quirúrgica con bordes bien
afrontados, leve mancho de gasa hemática, sin distensión abdominal, peristaltismo presente, dolor en
zona de herida quirúrgica, sin datos de irritación peritoneal, extremidades integras con pulsos
periféricos presentes.
INTERROGACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO: Presenta ligera rinorrea, preguntados y negados, rinolalia, epistaxis,

tos, expectoración, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a
distancia.

APARATO CARDIOVASCULAR: presencia de edema de miembros pélvicos +++, interrogados y

negados, palpitaciones, acufenos y fosfenos, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística,
apnea, cianosis, tinnitus, síncope, lipotimias y edema.

APARATO GASTROINTESTINAL: Presenta ligera perdida del apetito, y diarrea interrogados y

negados, pirosis, pujo, tenesmo, Sin alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis,
náusea, vómito, rumiación, regurgitación, aerofagia, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia,
hematemesis, ictericia, características de las heces fecales normales, constipación, acolia, hipocolia,
melena, rectorragia, parásitos, lienteria, esteatorrea y prurito anal.

APARATO GENITO-URINARIO: Interrogados y negados, orina fétida, aumento del nictémero, dolor
renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, urgencia, incontinencia,
características del chorro, y edema. Resto Sin alteraciones aparentes
SISTEMA NERVIOSO: Presenta hipoactividad, Interrogados y negados, parestesias, cefalea,
paresias, plegias, parálisis, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha
Vértigo y mareos
SISTEMA LOCOMOTOR Y COLUMNA: Presenta Astenia, adinamia, se interrogan mialgias, dolor
óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de
movimientos y deformidades. Resultando Negados
PIEL Y ANEXOS: Sin cambios de coloración, pigmentación, prurito, pelo sin fragilidad ni perdida de
cabello, uñas sin alteraciones, sin lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia.

EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERNO: Paciente Masculino de edad aparente, concuerda con la cronológica, Alerta, consciente en tiempo lugar y
espacio. Integro, constitución media, endomorfo, sin facies características, actitud libremente escogida, lenguaje apropiado y
congruente, sin presencia de movimientos anormales, Piel subhidratada y con buena coloración, sin presencia de lesiones visibles. Pelo
hidratado, corto y limpio, uñas cortas y limpias, sin huellas de mordidas, simétrico, aseado, marcha disminuida, alteraciones, no presenta
posiciones antiálgicas. consciente, alerta, cooperador.
CABEZA: Normo cráneo cuyo perímetro cefálico anteroposterior es de 32 cm. Lateral de 29. No se palman salientes óseas, o
hundimientos, simétrico sin alteraciones. No se llevan a cabo percusión ni auscultación.
CRÁNEO: inspección: Se encuentra a la inspección cráneo sin alteraciones, piel cabelluda con implantación óptima, sin heridas
superficiales, endostosis o exóstosis. Palpación: A la palpación encontramos cráneo sin alteraciones ni heridas superficiales se palpa
prominencia occipital, líneas temporales articulación maxilar y proceso mastoides, percusión y auscultación: No se llevaron a cabo
CARA: inspección: Se observa simetría, estado de la superficie adecuado, Cejas y pestañas en adecuado estado, simétricas sin
alteraciones. Se evalúa sensibilidad con cepillo de martillo neurológico, se evalúan músculos de la expresión facial con gestos como
elevar las cejas, inflar los carillos, Silbar. Volumen y tono muscular evaluados sin alteraciones, palpación: Sin encontrar alteración
alguna. Percusión y auscultación: No se realizaron dichas maniobras.
OJOS: Comenzamos por las cejas observando la implantación y distribución de las mismas sin encontrar alteraciones o asimetrías. las
pestañas con buena orientación y color, parpados simétricos, globo ocular sin exoftalmia, se observan conjuntivas tarsal y palpebral sin
alteración aparente, se descartan infecciones de las glándulas de Meibomio, de Moll o de Zeiss, se examinó el reflejo corneal, pupilar,
fotomotor y consensual sin alteraciones.
OÍDOS: Se observan hélix, antielix, concha, trago, antitrago, lóbulo sin alteraciones. Implantación adecuada de ambos oídos, sin
lesiones aparentes, no se observan hundimientos ni elevaciones en las estructuras, buena coloración. Al palpar no se presenta aumento
de temperatura, integridad completa del pabellón auditivo.
NARIZ: Comenzamos con la inspección de la pirámide nasal encontrando integridad de esta, observamos ambas narinas sin
alteraciones, no presenta enrojecimientos. Proseguimos con la palpación de la pirámide nasal y región medio facial. Se observan Narinas
permeables sin alteraciones, fosas nasales sin inflamación, sin alteraciones en el tabique, valoramos las características de la piel y las
partes blandas, así como identificar alteraciones como tumefacción, edema o hiperemia nos centraremos en la morfología de la nariz.
Valoramos la presencia de deformidades como laterorrinias, nariz en silla de montar, nariz en exceso, secuelas traumáticas o quirúrgicas
y tumoraciones nasales. Sin encontrar alteraciones, palpación del esqueleto osteocartilaginoso con la finalidad de delimitar la presencia
de líneas de fractura o la dismorfia nasal. Encontrándose negativos en ambas narinas. Realizamos una rinoscopia encontrando: Aspecto
de la mucosa Húmeda sin alteraciones de color. La Situación y deformidades del tabique nasal. Presencia de perforaciones septales.
Secreciones nasales (aspecto, tipo, localización, uní/bilateralidad). Sin hallazgos relevantes. Estado de ingurgitación de los cornetes,
permeabilidad meatal. Neoformaciones (pólipos, tumores), cuerpos extraños. Zonas hemorrágicas. Ausentes.
BOCA: Labios simétricos sin alteraciones, encías saludables sin sangrado o enrojecimiento, presencia de halitosis, carrillos íntegros,
ausencia de piezas dentarías y presencia de caries, paladar blando y duro íntegros, sin alteraciones en lengua o mucosa oral, úvula sin
alteraciones faringe sin rastros de inflamación y amígdalas sin procesos infecciosos visibles.
CUELLO: inspección: Simétrico sin ingurgitaciones, buen estado de la superficie, no se encuentran cambios en coloración, no presenta
elevaciones de volumen, o masas visibles, se observa la presencia de cartílago cricoides céntrico de buen tamaño, procedemos a la
palpación: No se palpan ganglios o nodulaciones, se palpan las cadenas ganglionares, cervical posterior y anterior, supraclaviculares,
parotídeo, periauriculares y occipital, submentonianos y submandibulares sin encontrar inflamación presente ni palpación dolorosa. se
palpa pulso yugular, se realiza palpación de la tráquea sin presentar alteraciones y se procede a la palpación de la glándula tiroides, se
emplea la técnica de Crlile para un abordaje anterior y la técnica de Quervain para el abordaje posterior sin encontrar alteraciones,
lóbulos pequeños y firmes, flexibles y uniformes sin nódulos, lóbulo derecho más grande que el izquierdo, buen tamaño, consistencia no
dolorosa la palpación. En la auscultación: Se ausculta pulso yugular y carotideo. Se percuten músculos como el esternocleidomastoideo
para concluir la exploración.
TÓRAX: inspección: Se examina simetría, forma cilíndrica, volumen adecuado, coloración sin alteraciones, no hay presencia de heridas
o cicatrices se observa manubrio del esternón y bordes claviculares, implantación de pezones e integridad de estos sin alteraciones, se
observa movimientos respiratorios de inspiración y expiración con buena amplitud, frecuencia y ritmo. se observa región escapular sin
alteraciones y se observa la rectitud de la columna vertebral para descartar desviaciones de esta. Se procede a realizar la palpación: Se
palpa la región sin encontrar anomalías de las partes blandas, se examinan ganglios linfáticos infraclaviculares, y axilares anteriores
medios y profundos sin encontrar inflamación o dolor al examinar. No hay presencia de vibraciones vocales o frémitos encontrando
transmisión de ruidos normales. Se realizan maniobras para observar movimientos de amplexación superior e inferior y amplexión. Se
examinan procesos espinosos de la columna vertebral encontrando una ligera desviación en la región lumbar hacia el lado izquierdo. se
palpa escotadura Esternal y primeras articulaciones costocondrales sin alteraciones. Se revisa la musculatura accesoria respiratoria sin
alteraciones. Procedemos a realizar percusión en el área circundante a la escapula localizando esta con un sonido mate, para
posteriormente percutir los espacios intercostales encontrando claro pulmonar en todos de adecuado tono, e intensidad, auscultación de
focos pulmonares escuchando sin alteraciones el flujo de aire, no hay presencia de estertores ni crepitantes.
REGIÓN PRECORDIAL: Inspección, se encuentra simétrico, sin presencia de deformidades en la región, no se observan masas
cardiacas u otra anomalía, a la palpación se encuentran latido en situación, frecuencia ritmo e intensidad de acuerdo con lo esperado, no
se palpan fenómenos agregados u soplos palpables, a la percusión se delimita el área cardiaca y la punta del corazón además del borde
superior hepático. A la auscultación sin alteraciones en focos, aórtico, pulmonar, mitral y tricúspideo. Ruidos cardíacos con buen tono,
intensidad y ritmo. Realizamos exploración dinámica para encontrar el choque de la punta, en este caso palpable.
ABDOMEN: inspección: se observa la forma del abdomen simétrico, globoso a expensas de panículo adiposo, blando depresible, sin
alteraciones cicatriz umbilical central, presencia de cicatrices, Plastia inguinal derecha sin elevaciones 4 heridas quirúrgicas con bordes
bien afrontados, sin sangrado activo, presencia de ligero material serohemático, sin cambios de coloración, abultamientos o
hundimientos, procedemos a la auscultación: la peristalsis se encuentra sin alteraciones ruidos hidroaéreos de tono alto, borgogeantes
con un promedio de 13 ondas por minuto de frecuencia regular. Se escuchan los sonidos vasculares y roces del abdomen sin
alteraciones. En la palpación: Se palpa superficialmente mostrando reflejo cutáneo, a la palpación media y profunda no se encuentran
alteraciones y el paciente no refiere dolor, se realizan puntos ureterales resultando negativos, se efectúa maniobra de McBurney siendo
esta negativa, se realiza maniobra de puño percusión siendo esta negativa, En la percusión se percute sistemáticamente todo el
abdomen basado en las 9 regiones de este, se encuentra matidez en colon transverso y timpanismo en el resto de cuadrantes, limitamos
el borde hepático a la altura de la línea medio clavicular derecha a unos 12 centímetros sin aumento de volumen.
EXTREMIDADES TORÁCICAS Y PÉLVICAS:
Inspección; Podemos observar integridad de ambos miembros superiores de coloración adecuada, no se aprecia disminución de la
musculatura, observamos simetría en ambos miembros e integridad de cada uno de sus segmentos, hombro, brazo, antebrazo, codo,
muñeca y mano. En el miembro inferior de igual manera encontramos simetría de ambos miembros pélvicos, se observa presencia de
vendaje compresivo, se descubre una de las extremidades para evaluar integridad no hay presencia de disminución de la densidad
muscular, observamos integridad en sus segmentos incluyendo la cadera, muslo, rodilla, pierna, tobillo y pie.
Palpación: Palpamos las regiones de manera descendente comenzando con el hombro en donde palpamos la tensión de los músculos del
hombro, notamos gran rigidez en el musculo esternocleidomastoideo, trapecio y deltoides. Al comenzar la palpación del brazo pedimos
al paciente que realice fuerza para medir el tono muscular, aprovechamos esta sección para realizar el examen muscular empleado
Escala de Daniels 5/5 en ambas extremidades, superiores e inferiores. Continuamos con el antebrazo en donde pedimos al paciente que
sostenga peso y lo mantenga solo con el antebrazo para medir la contracción de los músculos del antebrazo, todas las articulaciones se
evaluaron realizando, flexión, extensión, pronación y supinación, circunducción y se palparon para sentir algún chazcheo o rigidez de
estas encontrando dolor en la flexión el resto sin encontrar alteraciones. se palpa pulsos radiales, Braquial pedido, poplíteo.
PERCUSIÓN: Percutimos para poder observar los arcos reflejos en el musculo bíceps percutiendo en el tendón de este, y observando la
ligera flexión sobre el brazo, y tríceps braquial Percutiendo el tendón del tríceps con el codo flexionado y observando la extensión del
antebrazo sobre el brazo, Se efectúa maniobra de Babinski resultando negativa como se esperaba.
Auscultación: Se ausculta pulso Braquial.
COLUMNA VERTEBRAL: Se realiza inspección encontrando una ligera hipercifosis, el resto de la trayectoria sin alteraciones, no se
observan abultamientos ni hundimientos, no hay presencia de lesiones o cicatrices. Se realiza palpación de las superficies óseas sin
encontrar alteraciones o dolor a la palpación. Se palpan tejidos blandos para comprobar integridad. Buscamos pequeñas depresiones,
máculas de vello o lesiones abiertas en el área sacra sin encontrarlas,
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: Se evaluó Estado de alerta despierto, funciones mentales superiores, orientado en persona, lugar y
tiempo, lenguaje espontaneo, bien articulado y coherente, y comprensible, se evaluó la memoria a corto plazo dándole como referencia
al inicio de la exploración la palabra, árbol, manzana, moneda, y preguntándole las mismas al término de la exploración resultando
buena la memorización de estas. Para evaluar el cálculo se le pidió que dijera cuanto es 100-7 dando el resultado correcto.
Posteriormente se llevó a cabo la exploración de pares craneales I: Examinado con torundas de algodón, una con alcohol y otra sin. II
Evaluado con agudeza visual cercana, campimetría. III, IV, VI evaluados con campimetría de confrontación, evaluando la musculatura
extrínseca de los ojos. Evaluando el nervio III también evaluamos la musculatura intrínseca del ojo activando el reflejo fotomotor directo
y el reflejo consensual. V: Evaluado con el reflejo corneal y Se evalúa la porción motora valorando el trofismo de los músculos masetero
y temporales, y sensitiva al evaluar las ramas maxilar, mandibular e infra orbital de este nervio. VII: Evaluado con la musculatura de la
expresión facial al pedir a la paciente realice diversos gestos como levantar las cejas, silbar, abrir y cerrar la boca, fruncir el ceño,
enseñar los dientes, y su porción sensitiva evaluando los dos tercios anteriores de la lengua. VIII: Evaluado al hablar a la paciente IX y X
evaluados al estimular un reflejo nauseoso en la faringe y pidiendo a nuestro paciente que diga “A” de manera prolongada observando
la elevación del velo del paladar simétrica y la úvula centrada, no se presentaron problemas de la fonación. XI Evaluado con la movilidad
del esternocleidomastoideo, contra resistencia, XII Evaluado Pidiendo a la paciente mover la lengua en todas las direcciones.

SIGNOS VITALES
TA: 110/75 FC: 70 FR: 19 TEMP: 36.5 SA02 99 % PESO: 76 KG TALLA: 176 CM

EXPLORACIÓN GENERAL:
NEUROLÓGICO: consiente, hipoactivo, responde a estímulos verbales, orientado en tiempo lugar y persona, pupilas
mioticas, hiporreflecticas, no desviación de la mirada conjugada, no posturas anormales, funciones mentales
superiores conservadas
CARDIOVASCULAR: Se mantiene hemo dinámicamente estable.
RESPIRATORIO: Se encuentra con aire a flujo libre saturando a 98 %
GASTROMETABÓLICO: Actualmente asignológico, no presenta datos de irritación peritoneal al momento.
NEFROURINARIO: Se encuentra con uresis presente orina clara.
HEMATOINFECCIOSO: Se mantiene afebril.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

LABORATORIOS
10/10/2021: Creatinina 0.98, Urea 32.10, Bun 15.00, Leucocitos 9.500, Eritrocitos 4.92, Hemoglobina 15.4,
Hematocrito 43.7, Plaquetas 235, Tiempo de Protrombina (TP) 11.9, Tiempo Parcial de Tromboplastina 31.4
PLAN:

PLAN TERAPÉUTICO
1) DIETA
 Liquida Progresar dieta según tolerancia
2) SOLUCIONES E INFUSIONES
 Solución salina 0.9% 1000cc para 24 horas
3) MEDICAMENTOS
 Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas
 Diclofenaco 75 mg IV cada 12 horas
 Metamizol 1 g IV cada 8 horas
4) MEDIDAS GENERALES
 SVPT y CGE
 Posición semifowler
 Deambulación fuera de cama a tolerancia
 Vigilancia del estado neurológico y respiratorio
 Cuantificación estricta de líquidos

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: PO Colecistectomía Laparoscópica

MIP Cejudo