Archivos de Bronconeumología 58 (2022) 150–158

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SEPAR habla

Guía española para el manejo del asma (GEMA) versión 5.1. Aspectos
destacados y controversias
Vicente Plaza a,∗ , Isam Alobid b , Cesáreo Alvarez c , Marina Blanco d , Jorge Ferreira e , Gabriel García f ,
Antonio Gómez-Outes g , Fernando Gómez h , Antonio Hidalgo i , Javier Korta j , Jesús Molina k ,
Francisco Javier Pellegrini l , Montserrat Pérez m , Javier Plaza n , Manuel Praena o ,
Santiago Quirce p y José Sanz q
a
Comité Ejecutivo GEMA, Servicio de Neumología y Alergia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b
Sociedad Española de Otorrinolaringología (SEORL), Hospital Clinic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
c
Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), Hospital de Verín, Orense, España
d
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España
e
Sociedad Portuguesa de Pneumologia (SPP), Hospital de São Sebastião – CHEDV, Santa Maria da Feira, Portugal
f
Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT), Hospital Rossi La Plata, Buenos Aires, Argentina
g
Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC), Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), Madrid, España
h
Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Centro de Salud de Bargas, Toledo, España
i
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Centro de Salud Lucena I. Lucena, Córdoba, España
j
Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP), Hospital Universitario Donostia, Donostia-San Sebastián, España
k
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) y Sociedad de Respiratorio de Atención Primaria (GRAP), Centro de Salud Francia, Fuenlabrada, Dirección Asistencial
Oeste, Madrid, España
l
Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), Centro de Salud de Pizarrales, Salamanca, España
m
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España
n
Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (SEFAC), Farmacia Dres. Zamora Navarro, Mazarrón, Murcia, España
o
Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), Centro de Salud La Candelaria, Sevilla, España
p
Sociedad Española de Alergia e Inmunología Clínica (SEAIC), Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
q
Sociedad Española de Inmunología Clínica–Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP), Hospital Católico Universitario Casa de Salud, Valencia, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: La quinta fase de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) que incluye las versiones 5.0 y 5.1,
Recibido el 3 de mayo de 2021 ha efectuado una profunda revisión de su contenido. El presente texto tiene como objetivo contextuali-
Aceptado el 4 de mayo de 2021 zar los principales cambios. Estos se podrían resumir en: DIAGNÓSTICO: nuevo punto de corte de óxido
On-line el 26 de mayo de 2021
nítrico en aire exhalado (FENO ) y clasificación de gravedad basada en el tratamiento necesario para man-
tener el control; ASMA INTERMITENTE: concepto más restrictivo y tratamiento ampliado a combinación
Palabras clave: de glucocorticoide/adrenérgico a demanda; ASMA LEVE: tratamiento con glucocorticoide/adrenérgico a
Asma
demanda como alternativa si baja adhesión terapéutica a esteroide fijo clásico; ASMA GRAVE: reajuste
Guía de práctica clínica
Consenso
de los fenotipos, incorporación de la triple terapia en un solo inhalador y criterios para la selección del
Medicina basada en la evidencia fármaco biológico en asma grave no controlada; OTROS: puntualizaciones concretas en asma infantil,
incorporación de determinados aspectos organizativos (flujos entre niveles asistenciales, unidades de
asma y telemedicina), nuevas secciones de COVID-19 y de poliposis nasal.
© 2021 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Spanish Asthma Management Guidelines (GEMA) VERSION 5.1. Highlights

and Controversies

a b s t r a c t

Keywords: In this fifth phase of development, the contents of the Spanish Asthma Management Guidelines (GEMA),
Asthma which include versions 5.0 and 5.1, have undergone a thorough review. The aim here is to set the main
Clinical practice guidelines changes in context. These could be summarized as follows: DIAGNOSIS: new FENO cut-off and severity

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (V. Plaza).

https://doi.org/10.1016/j.arbres.2021.05.010
0300-2896/© 2021 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Consensus classification based on treatment needed to maintain control; INTERMITTENT ASTHMA: a more restric-
Evidence-based medicine tive concept and treatment extended to include a glucocorticoid/adrenergic combination as needed;
MILD ASTHMA: glucocorticoid/adrenergic therapy as needed as an alternative in case of low therapeutic
adherence to conventional fixed-dose steroids; SEVERE ASTHMA: readjustment of phenotypes, incorpo-
ration of triple therapy in a single inhaler, and criteria for selection of a biologic in severe uncontrolled
asthma; OTHERS: specific scoring in childhood asthma, incorporation of certain organizational aspects
(care circuits, asthma units, telemedicine), new sections on COVID-19 and nasal polyposis.
© 2021 SEPAR. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción fenotipo T2, en parte relacionada con la inflamación eosinofílica3 .

El punto de corte para establecer el diagnóstico es arbitrario, cuanto
La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), es hoy la mayor, más exigente pero más seguro y lo contrario, si es menor.
guía de práctica clínica (GPC) de referencia internacional en español Ha ido evolucionando con los años, inicialmente se estableció en
sobre la enfermedad asmática. En sus últimas ediciones de la quinta 25 ppb, se incrementó luego a 50, para bajarlo en esta nueva GEMA
fase, versiones 5.0 y 5.1, han intervenido 108 expertos en asma a 40; siendo este último el que la mayoría de los consensos y GPC
o en aspectos relacionados con el mismo, que fueron selecciona- asumen actualmente como más razonable4,5 .
dos por las 21 sociedades científicas, asociaciones o fundaciones Clasificación del nivel de gravedad. La gravedad del asma es
que la sustentan, españolas, portuguesa o latinoamericanas. Desde una propiedad intrínseca de la enfermedad, que refleja la intensi-
sus inicios, hace más de 20 años, la guía ha pretendido erigirse en dad de las anomalías fisiopatológicas y su respuesta al tratamiento.
un documento útil para el profesional sanitario que debe atender La GEMA establece, en el asma del adulto, cuatro niveles: intermi-
al paciente asmático, trasladando la mejor evidencia científica en tente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave.
recomendaciones prácticas, redactadas de forma escueta y sencilla. Establecer el nivel de gravedad es un paso imprescindible en la prác-
Cada cinco años se renueva prácticamente en su totalidad, tica clínica, pues naturaleza, pronóstico y necesidades terapéuticas
tanto en la forma (nueva redacción y presentación), como en distan mucho entre los diferentes niveles. Desde un punto de vista
el fondo (cambios conceptuales o de enfoque), para posterior- pragmático, por ejemplo, asma intermitente y asma grave son tan
mente ir efectuando breves actualizaciones anuales, en particular dispares que casi podrían ser dos entidades diferentes. La forma de
de las recientes novedades bibliográficas. En dicha línea, la pasada establecer la gravedad también ha ido evolucionando con el paso
edición, la versión 5.0, presentó importantes cambios que se resu- del tiempo. La nueva GEMA, así como otras GPC recomiendan no
mieron en una publicación en esta revista1 . Por tanto, el presente efectuarlo al inicio de la terapia, sino cuando el paciente ya está
texto complementa al anterior y tiene un doble objetivo, por un recibiendo un tratamiento de mantenimiento adecuado y se ha eva-
lado, recopila las novedades de esta nueva GEMA 5.1 y por otro, con- luado y ajustado tras un período de tiempo razonable. Además, no
textualiza los principales cambios de esta 5 a fase recién estrenada. es estática, puede variar a lo largo del tiempo.
Cambios que, en ocasiones, no están exentos de cierta polémica (de En definitiva, el nivel de gravedad guarda relación con la can-
ahí el título de este artículo), en su gran mayoría porque sus reco- tidad de medicación que un paciente necesita para mantener el
mendaciones, muchas veces, no siguen exactamente las propuestas control y prevenir exacerbaciones6 , tal y como muestra la tabla
en otras GPC, en particular las de la guía internacional de referencia, 1. Por ejemplo, si un individuo requiere el tratamiento de man-
la Global Initiative for Asthma (GINA)2 . Sorprende que ambas guías tenimiento recomendado en el escalón 3 para mantener el control,
basadas en pruebas o evidencia científica propongan recomenda- padecerá un asma persistente moderada.
ciones diferentes. El hecho guarda relación con la interpretación
que sus autores efectúan de la evidencia disponible, lo cual pone
de manifiesto una cierta limitación de la actual medicina cientí-
fica, por la que diferentes interpretaciones de una misma evidencia Asma intermitente
conllevan recomendaciones dispares.
Hemos estructurado estos cambios conceptuales y novedades Concepto. El primer nivel de gravedad de la enfermedad, el asma
en los siguientes cinco grandes bloques: intermitente, supone todavía hoy un tema de debate no cerrado.
Este nivel albergaría aquellas formas de asma con baja frecuencia
Diagnóstico de aparición de síntomas, por las que solo esporádicamente estos
pacientes pueden presentar síntomas de la patología. Para algunos
Óxido nítrico exhalado (FENO ). La figura 1 muestra el clásico autores y algunas GPC, como por ejemplo GINA2 , no existiría, incor-
algoritmo de GEMA elaborado para confirmar de forma objetiva el porando estas formas ocasionales de asma como parte del asma
diagnóstico de asma. Este descansa en el uso de la espirometría con persistente leve. A fin y al cabo el punto de corte de la frecuencia de
prueba broncodilatadora al demostrar en un paciente con síntomas síntomas para establecer la posible diferencia entre asma intermi-
de la enfermedad una obstrucción reversible significativa de los flu- tente y leve es arbitraria. Además, el tratamiento clásico de dicho
jos espiratorios. No obstante, en muchas ocasiones, la exploración escalón basado exclusivamente en la administración a demanda
no resulta diagnóstica (la mayoría de la población asmática es de de un agonista ␤2 adrenérgico de acción corta inhalado (SABA)
tipo leve, en los que la función pulmonar no es patológica), por lo podría favorecer el abuso de dicha terapia en detrimento del apro-
que, en dicho contexto, GEMA recomienda utilizar otras técnicas piado tratamiento antiinflamatorio con glucocorticoide inhalado
complementarias que pueden incrementar la tasa de diagnósticos. (GCI) cuando aumenta la necesidad de uso del SABA. Sin embargo,
Aunque todas ellas, incluida la espirometría con prueba broncodila- negar su existencia obligaría a establecer un tratamiento de man-
tadora, pueden proporcionar falsos positivos, en un contexto clínico tenimiento persistente en pacientes con síntomas de asma muy
de alta sospecha de asma, pueden ayudar al clínico a asumir razo- ocasionales, como por ejemplo sucede en personas con asma alér-
nablemente el diagnóstico de la enfermedad. Entre estas destaca la gica a pólenes, que pueden estar totalmente asintomáticos entre
medición del FENO , que proporciona de forma sencilla, no invasiva estaciones; o en niños con síntomas muy esporádicos en los que no
e inmediata, una medida indirecta de la inflamación bronquial del se quiere iniciar una terapia prolongada con GCI.

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Figura 1. Algoritmo diagnóstico de asma del adulto.

Tabla 1
Clasificación de la gravedad del asma controlada tras ajustar el tratamiento de mantenimiento para mantener el control

Gravedad Intermitente Persistente

Leve Moderada Grave

Necesidades mínimas de Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 o Escalón 4 Escalón 5 o Escalón 6

tratamiento para mantener
el control

Tabla 2
Clasificación del control del asma en adultos

Bien controlada (todos los Parcialmente controlada (cualquier Mal controlada

siguientes) medida en cualquier semana)

Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días al mes > 2 días al mes Si ≥ 3 características de asma
parcialmente controlada
Limitación de actividades Ninguna Cualquiera
Síntomas nocturnos/despertares Ninguno Cualquiera
Necesidad medicación de alivio Ninguna o ≤ 2 días al mes > 2 días al mes
(rescate) (agonista ␤2 adrenérgico
de acción corta)
Función pulmonar
FEV1 ≥ 80% del valor teórico o z-score < 80% del valor teórico z-score
(-1,64) (-1,64)
PEF ≥ 80% del mejor valor personal < 80% del mejor valor personal
Exacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana

FEV1 : volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: pico del flujo espiratorio o flujo espiratorio máximo.

Por dichos argumentos, la mayoría de los miembros del Comité función pulmonar dentro de los valores de referencia, cuando en
Ejecutivo de GEMA, tras intenso debate, decidieron mantener este pasadas ediciones era de ≤ 2 a la semana, tal y como se observa en la
nivel, pero endureciendo sus criterios. En estas nuevas versiones de tabla 2.
GEMA, se entiende como asma intermitente cuando los síntomas de Tratamiento. El cambio conceptual de la definición de asma
la enfermedad o la necesidad de medicación de alivio se presentan intermitente se acompañó también de un cambio de su tratamiento,
con una frecuencia de ≤ 2 veces al mes, sin exacerbaciones y la en esta quinta fase de GEMA. Como antes se comentó, dicho nivel se

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Figura 2. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma del adulto.
ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; GCI: glucocorticoide inhalado, LABA: agonista ␤2 adrenérgico de acción prolongada; SABA: agonista ␤2 adrenérgico
de acción corta.

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Tabla 3
Fenotipos de asma grave

Fenotipos Características clínicas Biomarcadores Tratamiento

Alérgica (T2) Síntomas alérgicos + IgE específica Glucocorticoides

Sensibilización a alérgeno (Prick Citocinas Th2 Omalizumab
test y/o IgE específica) Periostina Anti IL-5/IL-5R (mepoluzimab,
Eosinófilos y neutrófilos en esputo reslizumab, benralizumab)
Dupilumab
Eosinofílica (T2) Rinosinusitis crónica/poliposis Eosinófilos en sangre y esputo IL-5 ARLT
nasal Cisteinil-leucotrienos Anti IL-5/IL-5R (mepoluzimab,
EREA reslizumab, benralizumab)
Corticodependiente o insensible a Dupilumab
glucocorticoides
No T2 Menor FEV1 Neutrófilos o paucigranulocítica en Azitromicina
Mayor atrapamiento esputo
Antecedente de tabaquismo Activación TH17
IL-8

EREA: enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico; FEV1 : volumen espiratorio forzado en el primer segundo; IgE: inmunoglobulina E; IL: interleucina.

ha venido tratando tradicionalmente con SABA a demanda admi- la hipótesis de que los pacientes con asma leve, particularmente
nistrado según la necesidad percibida por el propio paciente ante los jóvenes, cursan con una baja adhesión terapéutica a GCI fijo y,
la presencia de síntomas de asma. Sin embargo, esta estrategia, de por tanto, la administración a demanda de budesónida/formoterol
forma inadvertida, podría promover el sobreuso de SABA, infrauti- pudiera proporcionar una mayor eficacia terapéutica, se efectua-
lizando los GCI7 . Diversos estudios mostraron que existe un abuso ron posteriormente dos estudios en «vida real», novelSTART14 y
de SABA y que este se asocia a una mayor morbimortalidad de la PRACTICAL15 , con similares variables y supuestos que sus pre-
enfermedad8,9 . Por otro lado, algunos trabajos observaron la efi- decesores. No obstante, se han cuestionado ambos por adolecer
cacia y seguridad en dicho nivel de la administración a demanda de diseños subóptimos (inclusión de casos con asma moderada
de la combinación en un solo inhalador de un GCI (budesónida o infratratados) y por presentar tasas de adhesión terapéutica sor-
beclometasona) a dosis bajas y formoterol o salbutamol10,11 . prendentemente elevadas (76%) para tratarse de escenarios de vida
De esta forma, las nuevas versiones de GEMA proponen tra- real y con resultados dispares de ambos estudios.
tar a estos pacientes con asma intermitente con una de las tres Si bien GINA2 acepta esta evidencia como prueba suficiente para
siguientes opciones de fármacos administrados a demanda (fig. 2): promover la indicación de la combinación budesónida/formoterol
SABA, combinación GCI (dosis bajas)/formoterol o combinación GCI como primera opción en el tratamiento del asma leve, al mismo
(dosis bajas)/salbutamol, en función de las características clínicas nivel que GCI fijo, la valoración de las autoridades sanitarias euro-
del paciente, que permitirían seleccionar un tratamiento indivi- peas fue negativa. Consideran que dicha evidencia muestra justo
dualizado en cada caso. No obstante, los enfermos deberían ser lo contrario, la inferioridad de la nueva opción, y por el momento,
evaluados con técnicas complementarias (espirometría, FENO ) para esta combinación no cuenta con la aprobación (legal en ficha téc-
descartar formas más graves de la enfermedad que cursen con nica) para ser administrada a demanda en asma leve o intermitente.
pocos síntomas y que, en consecuencia, necesitarán de tratamien- Entre ambas posturas, equidistante, se encuentra la opinión de
tos de mantenimiento más enérgicos. GEMA (fig. 2), que sigue considerando como tratamiento de elec-
ción en el asma persistente leve (escalón 2) la administración
diaria y prolongada de un GCI a dosis bajas (recomendación 3.4).
Asma leve
Pero, como alternativa, podría considerarse el uso a demanda de
budesónida/formoterol, beclometasona/formoterol, o beclometa-
Sin duda, uno de los puntos más polémicos en la actualidad es
sona/salbutamol en pacientes con baja adhesión terapéutica en
cuál es la mejor opción terapéutica para el tratamiento de dicho
los que fracasó una intervención educativa correctora específica
grupo de pacientes. Cuestión no menor, pues la mayoría de la pobla-
(recomendación 3.5). No obstante, como ya se ha comentado, esta
ción asmática se encuadra en este nivel de gravedad y, por tanto,
estrategia no está aprobada en sus fichas técnicas y se desconoce
por las importantes consecuencias económicas que ello supone,
su coste-efectividad.
tanto para el que lo debe sufragar (frecuentemente los sistemas de
El tema no está cerrado, persisten muchas incógnitas por res-
salud pública), como para el fabricante/vendedor (industria farma-
ponder acerca de esta posible nueva estrategia: ¿existe un perfil
céutica). Recientemente, un grupo internacional de expertos, en su
de paciente idóneo?, por el contrario, ¿otro no idóneo?, ¿está sufi-
mayoría los líderes de la actual GINA, ante la constatación de que
cientemente tratada la inflamación bronquial subyacente?, ¿cómo
el control del asma de la mayoría de los pacientes seguía siendo
será la evolución clínica de estos pacientes a medio y largo plazo?
deficiente a pesar de disponer de cada vez más efectivos y seguros
Se requiere más evidencia, entre otros estudios, sigue pendiente
tratamientos, promovieron un cambio de paradigma terapéutico7 .
efectuar uno bien diseñado en condiciones de verdadera vida real
Con la intención de demostrar la eficacia de una nueva estrate-
para establecer definitivamente su efectividad.
gia terapéutica, la administración a demanda de la combinación de
budesónida/formoterol frente al tratamiento clásico de GCI (dosis
bajas) fijo y diario, en la terapia de mantenimiento del asma leve, Asma grave
se promovieron dos ensayos clínicos, los denominados estudios
SYGMA. En los que se compararon la eficacia de ambas estrategias La aparición de nuevos tratamientos específicos para determi-
sobre diferentes variables: prevención de exacerbaciones (prin- nadas variantes de asma grave ha incrementado notablemente el
cipal), control, función pulmonar y calidad de vida12,13 . Ambas estado del conocimiento. Ello ha condicionado el lógico crecimiento
estrategias presentaron una capacidad similar en la prevención de de dicho apartado en la guía.
exacerbaciones, pero en general, los pacientes que fueron tratados Fenotipos. Con la visión práctica que caracteriza a la GEMA en
con budesónida/formoterol a demanda presentaron significativos estas nuevas ediciones se ha restringido la necesidad de establecer
peores niveles de control, función pulmonar y calidad de vida. Con el fenotipo a solo el asma grave. Básicamente, porque realizarlo en

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Figura 3. Tratamiento del asma grave no controlada según fenotipo inflamatorio. ACQ: Cuestionario de Control del Asma; ACT: Test de Control del Asma; AG: asma grave;
AGNC: asma grave no controlada; GCI: glucocorticoides inhalados; GCO: glucocorticoides orales; LABA: broncodilatadores de larga duración; TAI: Test de Adhesión a
Inhaladores.

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Figura 4. Algoritmo de diagnóstico de asma en niños. Prueba broncodilatadora (PBD) positiva: incremento del FEV1 > 12% con respecto al valor basal.

los niveles de menor gravedad probablemente incrementa innece- adrenérgico de acción larga (LABA) y un antimuscarínico de acción
sariamente la complejidad (relevante en el ámbito de la atención larga (LAMA) (fig. 2). Si bien en el pasado ya figuraba tiotropio,
primaria), máxime cuando son formas clínicas que responden exce- como único LAMA aceptado para el tratamiento del asma grave,
lentemente al tratamiento habitual. añadido a una combinación de GCI/LABA, este se administraba en
Establecer el fenotipo de asma en los pacientes con asma grave otro inhalador (Respimat® ). Diversos ensayos clínicos recientes
no controlada (AGNC) constituye parte de la acción diagnóstica a han demostrado que la triple combinación en un solo inhalador,
realizar en dichos enfermos, pues puede conllevar un tratamiento en el que el LAMA era glicopirronio (en cartucho presurizado o en
diferencial y tener implicaciones pronósticas. A tal fin, se utilizan polvo seco monodosis), mejoraba la función pulmonar y reducía las
las siguientes características clínicas (edad, inicio de los síntomas, exacerbaciones en pacientes insuficientemente controlados con un
presencia de síntomas alérgicos, afectación de la vía respirato- GCI/LABA, particularmente en los que cursaban con obstrucción del
ria superior, existencia de enfermedad respiratoria exacerbada flujo aéreo (relación FEV1 /FVC postbroncodilatador ≤ 70%)19–21 .
por aspirina [EREA]), funcionales (espirometría, FENO ), y analíticas Selección del fármaco biológico en el tratamiento del asma
(eosinófilos en sangre y esputo, inmunoglobulina E [IgE] total, neu- grave no controlada. Una de las novedades destacadas de esta
trófilos en esputo inducido)16–18 . Esta información identifica dos quinta generación GEMA fue la incorporación de fármacos biológi-
tipos de patrón inflamatorio: T2 alto y T2 bajo, lo cual permite cla- cos recientemente comercializados para el tratamiento del AGNC.
sificar al AGNC en tres fenotipos, T2-alérgico, T2-eosinofílico y no En la actualidad, aprobados por la EMA y recogidos en la guía, se
T2 (tabla 3), aunque es frecuente observar cierto grado de sola- dispone de los siguientes biológicos utilizados en el tratamiento
pamiento entre ambos fenotipos T2. Se ha prescindido del antiguo del AGNC T2: con acción anti IgE (omalizumab), anti interleucina
fenotipo de «asma grave asociada a obesidad», pues probablemente 5/interleucina 5R␣ (IL5/IL-5R␣) (mepolizumab, reslizumab y ben-
la obesidad (significativamente más frecuente en asma grave) más ralizumab) y anti IL4/IL13 (dupilumab).
que un fenotipo específico, sea una comorbilidad. Especialmente novedosa, en comparación con otras GPC, es la
Tratamiento con triple terapia en un solo inhalador. Pro- propuesta de selección del biológico como recoge el algoritmo de
bablemente la novedad más destacada de la GEMA 5.1 sea la la figura 3, basado en gran medida en el consenso previo Socie-
incorporación al arsenal terapéutico del tratamiento del asma dad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sobre asma
la combinación en un solo inhalador de un GCI, un agonista ␤2 grave22 . Tras establecer el fenotipo del asma del paciente tal y como

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antes se describió, pero principalmente según el resultado de la IgE Conflicto de intereses

total, pruebas cutáneas de alergia, eosinófilos en sangre (o esputo
inducido) y FENO , se clasifica el asma como T2 o noT2. En el caso Los redactores de la guía declaran haber recibido en los dos últi-
de asma T2 el recuento en sangre de eosinófilos (mayor o menor mos años honorarios por su participación en reuniones, congresos
a 300 ␮L), ubica al paciente en uno de dos grandes grupos: asma o trabajos de investigación organizados por las siguientes indus-
T2 eosinofílica o asma T2 no eosinofílica. A continuación, en cada trias farmacéuticas: ALK, AstraZeneca, Bial, Boehringer-Ingelheim,
uno de ellos, si es eosinofilia alérgica o no, según el resultado de Chiesi, Esteve, GlaxoSmithKline, Leti, Menarini, MSD, Mundip-
las pruebas cutáneas de alergia, IgE total e historia clínica sugestiva harma, Novartis, Orion, Pfizer, Sanofi, Teva y Zambón.
de alergia, se asignará el paciente a uno de los cuatro grupos que
muestra el algoritmo. En función de este, se propone una primera Anexo. Material adicional
opción terapéutica, que se podrá cambiar si concurriesen otras cir-
cunstancias (intolerancias, alergias, vía de administración, etc.), o Se puede consultar material adicional a este artículo en su ver-
fracaso de la respuesta terapéutica (total o parcial), por algunos de sión electrónica disponible en doi:10.1016/j.arbres.2021.05.010.
los otros disponibles en cada grupo.
Bibliografía

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La limitación de la extensión del presente texto imposibilita
nible en: https://www.ginasthma.com/.
incluir y describir con detalle todos los cambios de esta nueva 3. Ojanguren I, Plaza V. FeNO for Asthma Diagnosis in Adults:
GEMA, pero entre estos, en este cajón de sastre que supone este More Lights Than Shadows. Arch Bronconeumol. 2021;57:85–6,
quinto apartado, se podrían destacar la inclusión de algunos con- http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2020.03.035.
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acting ␤2-agonists in asthma is associated with increased risk of exacerbation
emplear intervenciones educativas reducidas o mínimas si no se and mortality: a nationwide cohort study of the global SABINA programme. Eur
puede aplicar un programa de educación formal o clásico en asma, Respir J. 2020;55:1901872, http://dx.doi.org/10.1183/13993003.01872-2019.
9. Urrutia I, Delgado J, Domínguez-Ortega J, Mascarós E, Pérez M, Resler G, et al. Cli-
se propone en este contexto utilizar un sencillo plan de acción
nical Factors Associated With Overuse of Asthma Reliever Medication. J Investig
por escrito reducido26,27 . Hay que destacar también los múltiples Allergol Clin Immunol. 2020;30:42–8, http://dx.doi.org/10.18176/jiaci.0387.
cambios efectuados en diferentes secciones que abordan el asma 10. Haahtela T, Tamminen K, Malmberg LP, Zetterström O, Karjalainen J, Ylä-Outinen
infantil, entre estos, la propuesta de algoritmo diagnóstico (fig. 4), H, et al. Formoterol as needed with or without budesonide in patients with
intermittent asthma and raised NO levels in exhaled air: A SOMA study. Eur
el papel de la FENO en su seguimiento, algunas puntualizaciones en Respir J. 2006;28:748–55.
el tratamiento general y en la prescripción de mepolizumab en la 11. Papi A, Canonica GW, Maestrelli P, Paggiaro P, Olivieri D, Pozzi E, et al. Rescue
sección de asma grave. use of beclomethasone and albuterol in a single inhaler for mild asthma. N Engl
J Med. 2007;356:2040–52.
Y dada la pandemia actual por la infección del betacoronavirus 12. O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, et al. Inhaled
SARS-CoV-2 y las múltiples publicaciones que evalúan su impacto Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med.
sobre el asma o viceversa, el asma sobre la infección, la guía no 2018;378:1865–76.
13. Bateman ED, Reddel HK, O’Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, et al. As-needed
podía dejar de incluir una sección para exponerlas. En resumen, budesonide-formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl
se podría afirmar (provisionalmente) que con la evidencia actual J Med. 2018;378:1877–87.
disponible padecer asma no grave, no se asociaría a una mayor 14. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, Braithwaite I, Ebmeier S, Hancox
RJ, et al. Novel START Study Team Controlled Trial of Budesonide-
probabilidad para desarrollar, cursar con mayor gravedad o fallecer
Formoterol as Needed for Mild Asthma. N Engl J Med. 2019;380:2020–30,
por la COVID-1928 . Sin embargo, en el asma grave la información http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1901963.
es ambivalente, algunas series constatan una mayor frecuencia y 15. Hardy J, Baggott C, Fingleton J, Reddel HK, Hancox RJ, Harwood M,
et al.; PRACTICAL study team. Budesonide-formoterol reliever therapy ver-
morbimortalidad29 , otras no30 . Por otro lado, estudios recientes
sus maintenance budesonide plus terbutaline reliever therapy in adults
efectuados sobre amplias muestras de casos parecen sugerir que with mild to moderate asthma (PRACTICAL): a 52-week, open-label, mul-
el tratamiento con GCI podría ofrecer cierta capacidad protectora ticentre, superiority, randomised controlled trial. Lancet. 2019;394:919-28,
contra la infección31 . Se ha incluido además una práctica tabla de las https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31948-8.
16. Woodruff PG, Modrek B, Choy DF, Jia G, Abbas AR, Ellwanger A, et al. T-helper
posibles interacciones farmacológicas entre los fármacos emplea- type 2-driven inflammation defines major subphenotypes of asthma. Am J Respir
dos para tratar la infección y el asma32 . Crit Care Med. 2009;180:388–95.
Finalmente, queremos destacar la posición ponderada que en 17. Busse WW, Holgate ST, Wenzel SW, Klekotka P, Chon Y, Feng J, et al. Biomarker
profiles in asthma with high vs low airway reversibility and poor disease control.
determinados aspectos controvertidos GEMA ocupa y en la que nos Chest. 2015;148:1489–96.
sentimos cómodos. Más allá de los debates, en los que todos par- 18. Buhl R, Humbert M, Bjermer L, Chanez P, Heaney LG, Pavord I, et al. Severe
ticipamos, la guía se debe basar en la evidencia y esta debe ser eosinophilic asthma: a roadmap to consensus. Eur Respir J. 2017;49:1700634.
19. Virchow JC, Kuna P, Paggiaro P, Papi A, Singh D, Corre S, et al. Single inha-
evaluada con la mayor imparcialidad posible, sin dejarse influenciar ler extrafine triple therapy in uncontrolled asthma (TRIMARAN and TRIGGER):
por creencias, otras GPC y presiones externas. A fin de cuentas, lo two double-blind, parallel-group, randomised, controlled phase 3 trials. Lancet.
que pretende GEMA es elaborar un texto sencillo, pero riguroso, que 2019;394(10210):1737–49.
20. Kerstjens HAM, Maspero J, Chapman KR, Van Zyl-Smit RN, Hosoe M, Tanase AM,
resulte fácil de aplicar por el profesional sanitario en la asistencia
et al. Once-daily, single-inhaler mometasone-indacaterol-glycopyrronium ver-
de sus pacientes con asma. sus mometasone-indacaterol or twice-daily fluticasone-salmeterol in patients

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V. Plaza, I. Alobid, C. Alvarez et al. Archivos de Bronconeumología 58 (2022) 150–158

with inadequately controlled asthma (IRIDIUM): a randomised, double-blind, 27. Trigueros JA, Ocaña D, Hidalgo A, Delgado J, Plaza V, Gomez JT, et al. Cómo
controlled phase 3 study. Lancet Respir Med. 2020;8:1000–12. implementar un programa estructurado mínimo de educación en asma para
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Fixed-dose combination of indacaterol/glycopyrronium/mometasone furoate 28. Dong X, Cao YY, Lu XX, Zhang JJ, Du H, Yan YQ, et al. Eleven Faces of Coronavirus
once-daily versus salmeterol/fluticasone twice-daily plus tiotropium once-daily Disease 2019. Allergy. 2020;75:1699–709, http://dx.doi.org/10.1111/all.14289.
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