Atencion Primaria 53 (2021) 102101

Atención Primaria

www.elsevier.es/ap

ARTÍCULO ESPECIAL

Qué no se debe hacer en el manejo terapéutico del

asma bronquial. Recomendaciones por consenso Delphi
para los médicos que tratan el asma
Miguel Román Rodríguez a , Leovigildo Ginel Mendoza b,∗ ,
Marina Blanco Aparicio c , Mercedes Rodríguez Rodríguez d y Mario Bárcena Caamaño e

a
Medicina de familia y Comunitaria, Centro de salud Son Pisá, Palma Instituto de Investigación Sanitaria de Baleares (IdISBa),
Palma, España
b
Medicina de familia y Comunitaria, Centro de Salud Ciudad Jardín, Málaga, España
c
Servicio de Neumología, Hospital Universitario A Coruña, A Coruña (Galicia), España
d
Servicio de Alergia, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares (Madrid), España
e
Medicina de familia y Comunitaria, Centro de Salud Valdefierro, Zaragoza, España

Recibido el 1 de febrero de 2021; aceptado el 31 de marzo de 2021

Disponible en Internet el 21 de mayo de 2021

PALABRAS CLAVE Resumen El asma es una de las enfermedades más prevalentes en España y, a pesar de los
Asma bronquial; grandes avances diagnósticos y terapéuticos, los resultados en salud indican que hasta el 80%
Tratamiento; de los pacientes no tendrían su asma bien controlada. Aunque las causas de esta situación
Diagnóstico; son diversas, existen algunas prácticas entre los profesionales que atienden el asma que no
Seguimiento; contribuyen a la mejora de los resultados en salud de esta enfermedad. Nuestro grupo de
Exacerbaciones; trabajo ha elaborado este documento para recordar una serie de pautas básicas, alineadas con
Prevención las guías actuales y la literatura reciente, y consensuadas mediante metodología Delphi por
un panel experto multidisciplinar. Estas recomendaciones sobre qué no se debe hacer en el
manejo del asma en el adulto quedan articuladas en 4 ámbitos: el diagnóstico, el seguimiento,
el tratamiento y la prevención de exacerbaciones.
© 2021 Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (L. Ginel Mendoza).

https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102101
0212-6567/© 2021 Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
 M. Román Rodríguez, L. Ginel Mendoza, M. Blanco Aparicio et al.

KEYWORDS What not to do in the therapeutic management of bronchial asthma. Delphi

Bronchial asthma; consensus recommendations for physicians who treat asthma
Treatment;
Abstract Asthma is one of the most prevalent diseases in Spain, yet despite the great diag-
Diagnosis;
nostic and therapeutic advances made in this field, health outcomes suggest that up to 80%
Follow up;
of patients do not have their asthma well controlled. Although the causes of this situation
Exacerbations;
are diverse, there are some practices among the professionals who treat asthma that are not
Prevention
conducive to improving health outcomes in this disease. Our working group has prepared this
document in order to remind clinicians of a series of basic guidelines, aligned with current
guidelines and recent literature, and agreed by a multidisciplinary expert panel using Delphi
methodology. These recommendations about what not to do in the management of asthma in the
adult patient are structured into four areas: diagnosis, monitoring, treatment and prevention
of exacerbations.
© 2021 Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND
license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción Métodos

El asma es una de las enfermedades más prevalentes en Un comité científico formado por 5 integrantes del grupo
España. Los últimos datos disponibles apuntan a que afecta «Unidos por el Asma» (MBC -medicina de familia-, MBA -
aproximadamente al 10% de los niños y al 5% de los adultos en neumología-, LGM -medicina de familia-, MRR -alergología-,
este país1 . Una importante proporción de ellos son atendidos MRR -medicina de familia-) (ver componentes del grupo en
en el primer nivel asistencial y, por lo tanto, el médico de el anexo 1) escogió 4 escenarios de trabajo: diagnóstico,
atención primaria se encuentra en una posición clave, tanto seguimiento, tratamiento y prevención de exacerbaciones.
en el manejo habitual de estos pacientes como en la deci- Debatieron su experiencia clínica y conocimiento de prácti-
sión de derivación al segundo nivel2 . A pesar de los grandes cas no recomendables en el manejo del asma en el adulto, y
avances diagnósticos y terapéuticos, los resultados en salud revisaron la evidencia disponible, apoyándose en las guías
indican que un número sustancial de pacientes no tienen más actualizadas en el momento manejo del asma (Guía
su asma bien controlada, una situación que sufriría hasta el Española del manejo del asma GEMA y la guía de la Global
80% de la población asmática, según algunas estimaciones2,3 . Initiative for Asthma, GINA) y literatura adicional obte-
Los motivos son diversos, e incluyen la ausencia o nida mediante búsqueda no sistemática en bases de datos
deficiencias en la integración del manejo asistencial, de publicaciones indexadas y también literatura gris hasta
insuficiente concienciación y formación de algunos profe- mayo de 2019.
sionales médicos sobre el adecuado manejo terapéutico y Se diseñó una encuesta para establecer el consenso
la escasa prioridad dada a la educación del paciente en el mediante metodología Delphi6 , modificada por las reco-
asma4 . mendaciones RAND/UCLA7 , con la colaboración de una
Los resultados clínicos indican que, en diversas situacio- consultora científica independiente. El panel de expertos
nes, los profesionales no estarían siguiendo las estrategias lo constituyeron los 15 miembros del grupo Unidos por el
de manejo más recientes para contribuir a un mejor control Asma, compuesto por 9 especialistas en medicina familiar y
de la enfermedad5 . Plaza et al. exploraron mediante reu- comunitaria pertenecientes a los grupos de trabajo de enfer-
nión de expertos y consenso Delphi las causas y potenciales medades respiratorias de 3 sociedades científicas (SEMFYC,
soluciones a los altos porcentajes de asma no controlada en SEMERGEN, SEMG), 3 neumólogos del Área de asma de la
España5 , y se describieron potenciales soluciones de mayor SEPAR y 3 alergólogos del comité de asma de la SEAIC, con
o menor complejidad en su implementación. En este caso, amplia experiencia en la investigación y el tratamiento del
nos hemos centrado en lograr mejoras desechando ciertas asma y designados por sus respectivas sociedades científi-
prácticas que la evidencia ya muestra como inapropiadas; en cas. Las recomendaciones se votaron de forma anónima en
otros, el enfoque que proponemos es no eludir las recomen- primera ronda en una encuesta on-line (mediante un enlace
daciones de las guías. Nuestro grupo de trabajo ha elaborado remitido por correo electrónico a los panelistas en julio de
este documento para recordar a los médicos que atienden 2019), sobre una escala de acuerdo o desacuerdo de 9 nive-
el asma una serie de pautas básicas, alineadas con las guías les, siendo 1 el máximo desacuerdo y 9 el máximo acuerdo.
actuales y la literatura reciente, y consensuadas mediante Se recogieron respuestas de texto libre por bloque para reco-
metodología Delphi por un panel experto multidisciplinar. ger los comentarios de los panelistas y se tuvieron en cuenta
Estas recomendaciones sobre qué no se debe hacer en el para una potencial segunda ronda y la redacción del manus-
manejo de los pacientes adultos con asma quedan arti- crito.
culadas en 4 ámbitos: el diagnóstico, el seguimiento, el Siguiendo la metodología RAND/UCLA7 , el grado de ade-
tratamiento y la prevención de exacerbaciones. cuación de cada ítem se clasificó en función de la mediana

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Tabla 1 Consenso sobre qué no hacer en el diagnóstico del asma

Medianaa Porcentaje de panelistas
de acuerdo en primera
ronda
No se debe diagnosticar el asma basándose solo en síntomas y sin pruebas 9,00 93%
objetivas de función pulmonar (espirometría u otra prueba objetiva de función
pulmonar)
No se debe excluir el diagnóstico de asma porque la espirometría sea normal 9,00 100%
No se debe esperar a la desaparición de los síntomas para realizar la espirometría 9,00 100%
No se debe descartar el diagnóstico inicial de asma en edad avanzada ante 9,00 100%
síntomas compatibles
No se deben dejar de valorar síntomas de rinitis asociada al asma 9,00 100%
No se debe descartar el realizar prueba broncodilatadora porque la espirometría 9,00 100%
basal sea normal
a En una escala de 1 a 9 en la que 1 es el máximo desacuerdo y 9 el máximo acuerdo.

y la dispersión de puntuación otorgada. En función de la razonable para confirmación diagnóstica1,2 . No es recomen-

mediana, el ítem es: 1) apropiado si la mediana se sitúa dable retrasarlo y no es necesario esperar a que desaparez-
entre 7 y 9, sin desacuerdo; 2) incierto si la mediana está can los síntomas para realizar la espirometría8 . Asimismo,
comprendida entre 4 y 6, o cualquier mediana con desa- es importante no dejar de hacer la prueba broncodilatadora
cuerdo; y 3) inapropiado si la mediana se encuentra entre porque el resultado de la espirometría basal sea normal.
1 y 3, sin desacuerdo. Se establece que hay consenso si al Conviene recordar que una espirometría normal no excluye
menos 2/3 de los panelistas votan en la región que con- el diagnóstico de asma1,2,8,10---12 y, en casos de duda en el
tiene la mediana para cada enunciado, del siguiente modo: diagnóstico, se aconseja derivar al paciente a una unidad
1) acuerdo entre los panelistas si al menos 2 tercios del especializada que pueda realizar pruebas adicionales1,2,8 .
panel (≥ 10) puntúan en la región de 3 puntos que contiene En la anamnesis se revisarán los antecedentes personales,
la mediana; 2) desacuerdo si un tercio del panel vota en en particular los infanto-juveniles y se deben explorar las
cada extremo de regiones de 3 puntos (≥ 5 panelistas en comorbilidades. En particular, la rinitis asociada al asma no
1-3 y ≥ 5 panelistas en 7-9) y 3) neutral si no hay acuerdo se debe ignorar1,13---15 , y se explorará activamente. Hasta
o desacuerdo. Los análisis descriptivos se realizaron con el el 71% de los asmáticos en España presentan rinitis, y su
software R. En esta metodología, los enunciados que no tratamiento específico mejora la función pulmonar13,14 .
alcanzan acuerdo o desacuerdo pasan a la segunda ronda de Recientemente se ha indicado el problema del infradiag-
votación y reunión de conferencia de consenso, para la que nóstico en las personas de edad avanzada16 , que puede
se envía a los panelistas previamente un informe de resulta- tener importantes consecuencias en morbimortalidad, con-
dos de la primera ronda y los comentarios realizados como sumo de recursos y afectación de la calidad de vida de estos
texto libre en la encuesta. En este trabajo dicha segunda pacientes17 . Existe cierta tendencia a considerar que el asma
ronda no fue necesaria. es una enfermedad propia de jóvenes, pero en la realidad se
constata una alta prevalencia en mayores de 65 años, cre-
ciente también por el aumento de la longevidad y, por tanto,
Recomendaciones de la proporción de pacientes de edad avanzada entre la
población18,19 . Para el diagnóstico en este grupo de edad,
1. Qué no se debe hacer en el diagnóstico del asma pueden existir además dificultades debido a comorbilidades
cuya sintomatología puede ser similar a la del asma20,21 , pero
En la tabla 1 se recogen las 6 recomendaciones del panel no se debe descartar la posibilidad de asma en personas de
respecto a qué no hacer en el diagnóstico del asma. edad avanzada cuando los síntomas (que no difieren de los de
Los pacientes con síntomas de asma (disnea, sibilancias, la población más joven16 ) son compatibles. En la espirome-
tos y opresión en el pecho) y sin diagnóstico previo con- tría deberá considerarse que los valores de FEV1 esperables
sultan habitualmente en su centro de salud o urgencias, y disminuyen con la edad, y la relación FEV1 /FVC puede estar
es apropiado realizar un estudio sistemático2 . En este sen- por debajo del límite de referencia 0,7, por lo que resultan
tido, tal y como se indica en las guías, no se debe hacer un útiles otras pruebas complementarias, como la provocación
diagnóstico centrándose exclusivamente en los síntomas y bronquial y fracción exhalada de óxido nítrico16 .
la historia clínica sin haber realizado al menos una prueba
objetiva de función pulmonar1,2,8---12 . La prueba de referen-
cia o aconsejada en las guías es la espirometría con test de 2. Qué no se debe hacer en el seguimiento de los
broncodilatación1,8 . Si no se puede realizar una espirometría pacientes con asma
de calidad, se puede utilizar el medidor de flujo espiratorio
máximo o peak-flow en inglés, como orientación inicial8 . El panel acordó 4 recomendaciones respecto al seguimiento
En caso de no poder llevar a cabo la espirometría en el del asma (tabla 2). Las prácticas no apropiadas según con-
propio centro, se debería proceder a derivación en tiempo senso del panel de expertos incluyen 4 cuestiones básicas

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 M. Román Rodríguez, L. Ginel Mendoza, M. Blanco Aparicio et al.

Tabla 2 Consenso sobre qué no hacer en el seguimiento del paciente con asma
Medianaa Porcentaje de panelistas
de acuerdo en primera
ronda
No se debe hacer el seguimiento sin registrar en cada visita los síntomas, 9,00 100%
exacerbaciones y uso de medicación de rescate
No se debe mantener indefinidamente el mismo tratamiento sin valorar en 9,00 100%
un plazo razonable el control, para escalar, desescalar o mantener nivel
No se deben dejar de explorar las creencias y conocimientos del paciente 8,00 100%
sobre el asma
No se debe atribuir un mal control del asma a un tratamiento insuficiente 9,00 100%
sin haber valorado potenciales agravantes: tabaco y otros tóxicos
inhalados, exposición laboral, alérgenos, y comorbilidades
a En una escala de 1 a 9 en la que 1 es el máximo desacuerdo y 9 el máximo acuerdo.

que influyen en el control del asma del paciente y en la directamente a que el tratamiento es insuficiente sin haber
detección de la falta de control por parte del médico. Con- valorado la exposición o presencia de potenciales agravan-
viene recordar que el control en esta enfermedad incluye 2 tes: tabaco y otros tóxicos inhalados, exposición laboral,
dominios: el control actual y el de riesgo futuro. El primero alérgenos, y comorbilidades1,2,30,31 .
incluye la reducción o ausencia de síntomas que limiten
las actividades diarias, el mantenimiento de la función pul-
monar y el uso infrecuente de tratamiento de rescate. El
3. Qué no se debe hacer en el tratamiento del asma
segundo dominio se refiere a la reducción del riesgo de
exacerbaciones futuras y de disminución de la función pul- En la tabla 3 se muestran las recomendaciones consensuadas
monar, y también se debe considerar la aparición de efectos sobre qué no hacer en el tratamiento del asma, incluyendo
adversos del tratamiento. Este se debe ajustar evitando las específicas para el manejo de exacerbaciones.
en lo posible intervenciones con efectos adversos poten-
cialmente graves, como es el uso de ciclos de corticoides Tratamiento general
sistémicos22 . Es fundamental que no se olvide entrevistar al El asma es una enfermedad en cuya patogenia intervie-
paciente con relación a síntomas experimentados y regis- nen células y mediadores inflamatorios; esta inflamación
trarlos en cada visita, así como verificar las exacerbaciones de base está presente en todos los niveles de gravedad
sufridas y el uso de medicación de rescate, comprobando y es crónica, aunque los síntomas y manifestaciones sean
mediante el registro de la dispensación de sus medicamen- episódicos1,4,8 . Su tratamiento requiere un agente contro-
tos en farmacia. Todo esto ofrece información sobre el grado lador de la inflamación, como los corticoides inhalados
de control de la enfermedad1,2,8 . Como orientación general, (ICS)4,32,33 ; está demostrado que el tratamiento con ICS
en la Guía Española de Manejo del Asma (GEMA 5.0) se des- mejora la función pulmonar, reduce la hiperrespuesta bron-
criben algunos puntos indicativos de mal control: aparición quial, mejora la calidad de vida incluso de los pacientes con
de síntomas que requieran usar un broncodilatador de corta enfermedad leve34,35 , y también disminuye el riesgo de exa-
duración (SABA) más de 2 veces por semana, al menos una cerbaciones e ingresos por asma34 . En la GEMA 5.0, el ICS
exacerbación en el año previo o un FEV1 < 80% del valor de de mantenimiento es una opción a partir del primer esca-
referencia1 . Valorar el control es fundamental, puesto que lón de tratamiento1 , pues el uso de SABA en monoterapia se
no se debe mantener indefinidamente el mismo tratamiento, reserva en esta guía para pacientes que no presentan sín-
sino determinar en un tiempo razonable y periódicamente si tomas diurnos más de 2 veces al mes (y nunca nocturnos),
el paciente precisa escalado, desescalado o mantenimiento que tienen función pulmonar normal y no han tenido exa-
de su terapia farmacológica2,8 . cerbaciones en el último año1 . Sin embargo, el uso de SABA
Es destacable que la adhesión al tratamiento controla- como monoterapia no se asocia a reducción del riesgo de
dor en asma suele ser baja, estimándose en el 28% en los exacerbación36 y cabe destacar que por ello la GINA en 2020
países desarrollados23 . Un factor determinante en la falta no apoya el uso de SABA en monoterapia en adultos por el
de adhesión es que algunos pacientes no perciben su enfer- riesgo de falta de control de riesgo futuro que supone8,37 . Por
medad como crónica o relevante y generalmente utilizan lo tanto, según el consenso de este panel y como apuntan
su medicación cuando aparecen los síntomas24 . Además, es diversos expertos4,24,36,38---41 , el asma no se debe tratar úni-
relativamente frecuente que haya preferencia por la medi- camente con SABA (tabla 3), incluso en los pacientes leves
cación de alivio de los síntomas, pues muchos creen que con síntomas intermitentes.
de esta manera consiguen controlar su enfermedad3,25 . Por Siguiendo la argumentación anterior, puesto que el
lo tanto, en el seguimiento no se debe dejar de explo- control de la enfermedad requiere de forma habitual medi-
rar las creencias y conocimientos del paciente sobre el camentos controladores de la inflamación para prevenir
asma1,24,26---29 , y actuar para que reciba la educación ade- las exacerbaciones y la reducción progresiva de la función
cuada como una de las primeras medidas para favorecer el pulmonar, no se deben retirar los ICS del tratamiento de
control. Finalmente, no se debe atribuir la falta de control mantenimiento33,34,42---47 . En la misma línea, no se deben

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Tabla 3 Consenso sobre qué no hacer en el tratamiento del asma

Medianaa Porcentaje de panelistas
de acuerdo en primera
ronda
Tratamiento general
No se debe tratar el asma únicamente con broncodilatadores de corta 8,00 93%
duración (SABA)
No se deben retirar los corticoides inhalados del tratamiento de 9,00 73%
mantenimiento
No se deben utilizar broncodilatadores de larga duración como 9,00 100%
monoterapia, sin asociar con glucocorticoides inhalados
No se debe suspender la medicación antiasmática a las embarazadas o 9,00 93%
los cardiópatas
No se debe aumentar la dosis de medicación sin verificar la adhesión al 9,00 100%
tratamiento y la técnica inhalatoria
No se debe retrasar la derivación a neumólogo o alergólogo de los 9,00 100%
pacientes con asma grave no controlada
Tratamiento de las exacerbaciones
No se debe tratar una exacerbación sin realizar alguna medida objetiva 8,00 80%
de función pulmonar
No se debe realizar radiografía de tórax de forma sistemática en las 9,00 93%
agudizaciones asmáticas
No se deben utilizar sistemáticamente antibióticos en exacerbaciones en 9,00 93%
ausencia de signos claros de infección bacteriana
No se deben tratar las exacerbaciones moderadas o graves sin incluir una 9,00 93%
pauta corta de corticoides orales
No se deben administrar corticoides parenterales cuando la vía oral está 9,00 93%
disponible
a En una escala de 1 a 9 en la que 1 es el máximo desacuerdo y 9 el máximo acuerdo.

utilizar broncodilatadores de larga duración como mono- agravantes, en referencia al propio tratamiento, no se debe
terapia, sin asociar con ICS1,8,48 . Los broncodilatadores de aumentar la dosis de medicación sin verificar primero que la
larga duración se incorporan como paso simultáneo o poste- adhesión del paciente es la adecuada y que tiene una buena
rior al control de la enfermedad mediante ICS. técnica inhalatoria que garantice que el fármaco llega a las
Contrariamente a ciertas creencias, no se debe suspender vías respiratorias1,2 . Para terminar, es necesario considerar
la medicación antiasmática a las embarazadas o los la derivación al segundo nivel asistencial cuando no se puede
cardiópatas1,49---51 . En el caso de las embarazadas, las ven- alcanzar el control con los medios disponibles en el primer
tajas de tratar el asma superan los riesgos, por lo que se nivel asistencial y no se debe retrasar esta derivación en el
usará la medicación habitual ajustando la dosis al mínimo1 . caso de los pacientes con asma grave no controlada1,2,8 .
Su situación fisiológica aumenta el riesgo de pérdida de con-
trol del asma y la aparición de exacerbaciones, y la presencia Tratamiento de las exacerbaciones
de síntomas de asma se asocia a una serie de complicacio- El tratamiento de las exacerbaciones, a menudo atendidas
nes perinatales, como diabetes gestacional, prematuridad en los servicios de urgencias de atención primaria u hospi-
del neonato, bajo peso al nacer y preeclampsia49,50 . Por lo talarios, ha sido objeto de un reciente consenso en el que
tanto, el control del asma en las embarazadas es priorita- se establecen pautas más recomendadas52 . Es básico que se
rio, y se considera el mantenimiento de su tratamiento como hagan un diagnóstico y caracterización adecuados a la lle-
un indicador de calidad asistencial en el manejo del asma1 . gada del paciente al servicio de urgencias para decidir el
Como medida adicional, se ha recomendado la derivación de tratamiento adecuado y poder comprobar su efectividad.
embarazadas con mayor riesgo a especialistas en asma2 . En Por ello, no se debe tratar una exacerbación sin antes reali-
cuanto a los pacientes con patología cardiovascular, el asma zar alguna medida objetiva de función pulmonar1,8,52 como
se asocia a eventos como accidentes coronarios o cerebro- una medida de pico de flujo o una espirometría.
vasculares, insuficiencia cardiaca y mortalidad por cualquier En algunos servicios se realizan radiografías de tórax de
causa51 . Además, la enfermedad cardiovascular predispone forma sistemática en las agudizaciones asmáticas8,52,53 , y es
a la exacerbación de riesgo vital1 , por lo cual es fundamental una práctica que conviene abandonar. Generalmente esta
optimizar el tratamiento del asma en estos pacientes. prueba no modifica la conducta clínica y, en cualquier caso,
En la sección anterior se recordaba la necesidad de explo- el médico debería revisar la historia clínica y realizar explo-
rar diversas causas de falta de control antes de proceder al ración física para decidir si está indicada. Se considerará
escalado terapéutico. Además de verificar la exposición a realizar una radiografía en casos de exacerbación grave que

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 M. Román Rodríguez, L. Ginel Mendoza, M. Blanco Aparicio et al.

Tabla 4 Consenso sobre qué no hacer en cuanto a estrategias de prevención de las exacerbaciones de asma
Medianaa Porcentaje de panelistas
de acuerdo en primera
ronda
No se debe pautar un tratamiento sin explicar con claridad la naturaleza 8,00 100%
inflamatoria de la enfermedad y la diferencia entre medicación de
mantenimiento y medicación de rescate
No se deben olvidar las medidas de evitación alergénica como pieza 9,00 100%
fundamental del control de pacientes con asma alérgica
No se debe desaconsejar la realización de ejercicio físico a los pacientes 9,00 100%
asmáticos
a En una escala de 1 a 9 en la que 1 es el máximo desacuerdo y 9 el máximo acuerdo.

no responde a tratamiento, cuando se plantee diagnóstico no tienen nociones correctas sobre la patogenia del asma,
diferencial de, por ejemplo, neumonías o disneas de origen y tienden a preferir la medicación de alivio, creyendo que
cardiaco o si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño esto controla la enfermedad3,24,25 . En esta línea, el paciente
o complicaciones pulmonares como neumotórax o infec- debe entender que, si precisa aumentar la dosis del fár-
ción respiratoria de vías bajas52 . Respecto a esto último, maco de rescate, deberá acudir a consulta para revisar las
las exacerbaciones no tienen por qué estar desencadenadas medidas de control de la enfermedad, entre las que esta-
por una infección y, si es así, el agente tiene más proba- rán la comprobación de su adhesión y técnica inhalatoria,
bilidad de ser un virus que una bacteria. Por lo tanto, no la evitación de agravantes y finalmente la adecuación de la
se deben usar antibióticos en ausencia de signos claros de dosis de medicación de mantenimiento. Entre los agravantes
infección bacteriana1,8,54 , puesto que no aportan beneficio que requieren un abordaje específico está el tabaquismo, y
fuera de esos casos, mientras que contribuye a la aparición es aconsejable interrogar al paciente sobre ello y ofrecerle
de efectos adversos en el paciente y aumento de resistencias consejo y ayuda activa en caso de ser fumador1 . Además del
microbianas. Por el contrario, el uso de una pauta corta de tabaco, también es importante el control de los alérgenos
corticoides orales para el tratamiento de las exacerbaciones ambientales y no se deben olvidar las medidas de evitación
moderadas o graves se considera fundamental1,8,52,55,56 , y no alergénica como pieza fundamental del control de pacientes
se debe eludir la prescripción en estos casos. En cuanto a con asma alérgica1,2,8 , quienes deberán recibir información
la vía de administración, los corticoides por vía oral tienen precisa y personalizada al respecto. Finalmente, los exper-
una gran biodisponibilidad y se reduce el riesgo de com- tos recuerdan que la evidencia reciente apoya que no se
plicaciones derivadas de la administración intramuscular o debe desaconsejar la realización de ejercicio físico a los
intravenosa (hematomas, potencial afectación de vasos san- pacientes asmáticos. Se ha observado que el ejercicio físico
guíneos y nervios, infecciones, abscesos. . .) por lo que, si la reporta beneficios para los asmáticos con enfermedad esta-
vía oral está disponible y el paciente colabora, no se deben ble o controlada, y deberían realizarlo con regularidad62 ,
administrar corticoides parenterales1 . como el resto de la población.

4. Qué no se debe hacer en cuanto a estrategias de Manejo del asma y COVID-19

prevención de exacerbaciones
Con posterioridad al consenso Delphi que dio lugar a este
La prevención de futuras exacerbaciones requiere un control trabajo, durante el proceso de revisión de este artículo, sur-
adecuado de la enfermedad, y para ello es fundamental que gió la pandemia de la COVID-19. Entre la comunidad médica
el paciente esté capacitado para su autocuidado. La situa- parecieron preocupaciones clínicas y prácticas sobre cues-
ción actual del manejo del asma en España pone de relieve tiones como la realización de espirometrías, el acceso de
que con frecuencia se elude la educación del paciente o esta los pacientes a los centros para su seguimiento y, cómo no,
es deficiente4,57 . Es importante hacer un esfuerzo conjunto cómo afectaba el asma en caso de infección por SARS-CoV2.
para implementar, al menos, programas educativos míni- La evidencia y la experiencia publicada sugieren algunas
mos como el desarrollado para el estudio PROMETEO, que recomendaciones adicionales en este contexto:
resultó efectivo a la hora de mejorar resultados clínicos58,59 .
En el presente trabajo se consensuaron 3 recomendaciones 1) Si bien en los momentos más críticos del inicio de
sobre qué no se debe hacer en este ámbito (tabla 4). Una la pandemia se recomendó suspender la realización
cuestión fundamental es que no se debe pautar un trata- de pruebas de función pulmonar no imprescindibles,
miento antiasmático sin explicar con claridad al paciente la y en particular las que generan aerosoles como la
naturaleza inflamatoria de la enfermedad y los objetivos de espirometría63 , muchos centros ya tienen implementa-
su tratamiento. Debe entender correctamente la diferencia das medidas adicionales de higiene y seguridad acordes
entre medicación de mantenimiento y de rescate, y el uso a las recomendaciones64 . Salvo recomendación puntual
que debe dar a cada una de ellas24,59---61 . Como apuntába- contraria de las autoridades (que obedecerá a la situa-
mos en el apartado de seguimiento, los pacientes a menudo ción de la pandemia en ese momento), no se debe dejar

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de hacer pruebas objetivas de función pulmonar para el Financiación y declaración de potenciales

diagnóstico o seguimiento del asma en pacientes en los conflictos de intereses
que no hay sospecha de infección por SARS-CoV2, siempre
que sea posible realizarlas en condiciones de seguridad
Astra Zeneca proporcionó el soporte para la realización de
y siguiendo todas las recomendaciones.
las reuniones presenciales de los profesionales médicos en
2) No se debe suspender el tratamiento de mantenimiento
las que los contenidos de este documento se diseñaron,
del asma en los pacientes con esta enfermedad, por
desarrollaron, interpretaron y debatieron. La reunión pre-
la situación de pandemia o porque presenten infec-
sencial principal tuvo lugar en Madrid el 9 de abril de
ción SARS-CoV263,65---67 . Los virus pueden desencadenar
2019 en la sede de la Sociedad Española de Neumología y
exacerbaciones y es importante que el paciente con
cirugía torácica (SEPAR). La compañía financiadora no ha
asma tenga la enfermedad controlada. Adicionalmente,
intervenido en el contenido, aprobación o decisión final de
los tratamientos que se están utilizando para tratar
publicación del documento por parte de los autores. Todos
la COVID-19 no tienen contraindicaciones para estos
los autores realizaron sucesivas revisiones críticas y apro-
pacientes, si bien hay que vigilar individualmente posi-
baron el texto final. Ninguno de los autores o panelistas
bles interacciones medicamentosas63 .
percibió remuneración por su participación en este trabajo.
3) No se debe suspender el tratamiento con fármacos
AstraZeneca financió la colaboración de una consultora cien-
biológicos del paciente con asma grave durante la pan-
tífica independiente para apoyo metodológico y redacción
demia de la COVID-1963,67 . Los servicios que atienden
médica profesional. La publicación de este trabajo cuenta
a pacientes tratados con biológicos potencian la auto-
con el apoyo de las sociedades científicas SEAIC, SEMERGEN,
administración en domicilio y la reducción de visitas al
SEMG, SEMFYC y SEPAR.
hospital como medida de prevención del contagio de
SARS-CoV263,65 .
4) No existe ninguna contraindicación de la vacuna de la Anexo. Grupo «Unidos por el Asma»
COVID-19 para pacientes asmáticos, en los que es tan
importante prevenir esta enfermedad como en el resto Francisco Álvarez SEPAR Área de Asma
de la población. Por lo tanto, no se debe dejar de poner Gutiérrez
la vacuna de la COVID-19 en los pacientes con asma. Mario Bárcena SEMG Grupo de Trabajo
5) El seguimiento de un paciente con asma es fundamental, Caamaño Respiratorio
incluso con las restricciones de movilidad o acceso a los Marina Blanco SEPAR Área de Asma
centros sanitarios. Por lo tanto, no se debe dejar de rea- Aparicio
lizar el seguimiento, si bien se puede considerar llevarlo Julio Delgado SEAIC Comité de Asma
a cabo mediante visitas telemáticas66 . Romero
6) Se debe evitar el uso de nebulizadores en las agudiza- Javier Domínguez SEAIC Comité de Asma
ciones de asma en los centros sanitarios, para prevenir Ortega
la diseminación del virus SARS-CoV2 a otros pacientes o Leovigildo Ginel SEMERGEN Grupo de Trabajo
personal sanitario. Se recomienda sustituirlos por dispo- Mendoza Respiratorio
sitivos acoplados a cámara espaciadora63,65 . José Tomás Gómez Saenz SEMERGEN Grupo de Trabajo
Respiratorio
Antonio Hidalgo SEMERGEN Grupo de Trabajo
Requena Respiratorio
Jesús Molina París SEMFYC Grupo de Trabajo
Conclusiones de Enfermedades
Respiratorias
En este documento se ha hecho una selección de recomenda- Daniel Ocaña SEMFYC Grupo de Trabajo
ciones sobre lo que no se debe hacer en el manejo del asma Rodríguez de Enfermedades
en el adulto, generalmente basadas en prácticas habituales Respiratorias
en nuestros centros sanitarios y que no son aconsejables a Vicente Plaza Moral SEPAR Área de Asma
la luz del conocimiento actual y las recomendaciones de las Mercedes Rodríguez SEAIC Comité de Asma
guías clínicas vigentes en la actualidad. Las recomendacio- Rodríguez
nes nacionales e internacionales actuales cubren también Miguel Román SEMFYC Grupo de Trabajo
una gran amplitud de ámbitos y situaciones que no se reco- Rodríguez de Enfermedades
gen aquí, pues están fuera del objetivo de este artículo. Respiratorias
Este trabajo cuenta con la limitación inherente a tratarse Francisco Sáez Martínez SEMG Grupo de Trabajo
de un consenso cuantitativo de expertos con una revisión José Respiratorio
pragmática de la literatura. No obstante, para su realiza- Juan Antonio Trigueros SEMG Grupo de Trabajo
ción se revisaron en detalle las guías de práctica clínica y Carrero Respiratorio
su literatura, la cual está configurada mediante revisiones
sistemáticas de reconocida solvencia y validez.
Evitar prácticas ineficaces o perjudiciales constituye un Bibliografía
punto de partida para mejorar los resultados en salud de
esta enfermedad, y es conveniente que los médicos que la 1. GEMA 5.0 - Guía española para el manejo del asma. 2020 [acceso
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