Caso Clinico PX PCI 2

República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación
Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
Coro – Edo. Falcón
Caso Clínico
Paciente Pediátrico: Parálisis Cerebral

Infantil
Profesor Bachilleres:
Dr. José Luis Sánchez Acosta Francelis
Trayecto II - Tramo III González

Juliannys
Sección 05 Guanipa
Mairyvic
Pineda Jorbiannys
Reyes Nemelis
Santa Ana de coro, Noviembre del 2024
Fecha de ingreso: 05 de noviembre de 2024
Lugar: Centro de Salud San Judas Tadeo
Ficha Clínica o de Identificación
Nombres y Apellidos: Mateo Alejandro Gómez Rodríguez
Edad: 04 años
Sexo: Masculino
Fecha de Nacimiento: 10 de octubre de 2020
Lugar de Nacimiento: Hospital Universitario “Dr. Alfredo Van Grieken”. Coro,

Falcón.
Nacionalidad y Raza: venezolano, mestizo.
Profesión u Ocupación: Estudiante: segundo nivel de preescolar
Teléfono: 04126134044
Residencia: Calle Garcés, entre calle Ampies y calle comercio. Casa #118.
Peso: 16,7kg
Estatura: 1.03 mtrs
Nombre del padre: Juan Pablo Gómez Ríos
Nombre de la madre: Ana María Rodríguez Camacaro
•Motivo de Consulta: Los padres traen a Mateo a consulta debido a

preocupaciones sobre su desarrollo motor y habilidades de comunicación.
• Enfermedad Actual: Mateo presenta retraso del desarrollo psicomotor el cual

fue notorio por parte de los padres a los 12 meses. Aproximadamente a los 18
meses, comenzó a presentar debilidad en el lado derecho y dificultad para gatear.
Actualmente, presenta marcha asimétrica, arrastra el pie derecho y tiene un
vocabulario limitado. Los padres informan que Mateo no puede correr ni saltar
como otros niños de su edad.
Antecedentes Personales:
1. Fisiológicos
Antecedentes Prenatales y Obstétricos
• Gestación: Nació a las 28 semanas de gestación (prematuro extremo).
• Peso al nacer: 1,200 Kilogramos
• Atención neonatal: Requirió atención en la Unidad de Cuidados Intensivos

Neonatales (UCIN) debido a su prematurez
2. Periodo Neonatal
• Complicaciones: Estancia prolongada en UCIN para el manejo de la

prematurez.
• Intervenciones realizadas: Monitorización constante, soporte respiratorio y

alimentación intravenosa.
3. Alimentación
• Alimentación inicial: Alimentación parenteral en UCIN, posteriormente se inició

alimentación enteral con fórmula adaptada para prematuros.
• Lactancia: Mateo inició la lactancia materna luego de recibir alimentación por

formula adaptada para prematuros durante 6 semanas después de su nacimiento,
y abandonar a la primera a los 18 meses de edad.
• Alimentación actual:
• A los 6 meses: Se introdujo la alimentación complementaria, comenzando con

purés de frutas y verduras.
• Preferencias: Muestra preferencia por frutas como cambur y manzana, y

verduras como zanahoria y auyama.
• Consumo de sólidos: A los 12 meses, comenzó a comer alimentos sólidos,
incluyendo trozos pequeños de pollo, pescado y cereales.
4.Desarrollo
• Desarrollo motor: Retraso significativo en el desarrollo motor; no se sentó sin

apoyo hasta los 12 meses, comenzó a gatear hasta los 16 meses y a caminar
hasta los 20 meses. A su vez, mateo comenzó a sujetar y soltar objetos a partir de
los 10 meses de edad. Se mantuvieron algunos Reflejos primitivos (reflejo tónico
asimétrico, reflejo espinal de Galant, reflejo de prensión, reflejo de colocación,
reflejo de sobresalto) presentes hasta los 10 - 11 meses aproximadamente
• Desarrollo cognitivo: Retraso significativo en el desarrollo cognitivo; no

interactuó con otras personas hasta los 10 meses, comenzó a gesticular palabras
hasta los 18 meses y logró formar frases simples a partir de los 26 meses de
edad.
• Desarrollo sensorial: Retraso significativo en el desarrollo sensorial; reaccionó

a sonidos y siguió objetos con la vista a partir de los 6 meses y comenzó a
explorar los objetos con sus manos hasta los 7 meses de edad.
5.Hábitos
• Sueño: Mateo se acuesta entre las 8 p.m. y las 9 p.m. y se despierta alrededor
de las 6:30 a.m. Duerme aproximadamente 9-10 horas por noche, pero su sueño
es interrumpido. Los padres reportan que Mateo se despierta varias veces durante
la noche, a menudo llorando o quejándose. A veces, necesita que lo consuelen
para volver a dormir, los padres intentan establecer una rutina tranquila que
incluye un baño, leer un cuento y tiempo de relajación. Los padres también notan
que Mateo tiene episodios de hipertonía antes de dormir, lo que parece causarle
incomodidad y dificultad para relajarse.
• Juego: Mateo demuestra una notable capacidad para participar en actividades

grupales a pesar de sus limitaciones físicas. Su interacción con el médico tratante
y su capacidad para comunicarse son indicadores positivos de su desarrollo social
y emocional. Se recomienda continuar fomentando estas interacciones en
entornos inclusivos para promover su desarrollo integral.
6. Inmunizaciones - Estado de vacunación: (Incluye información sobre las

vacunas que ha recibido hasta la fecha, si está al día con su calendario de
vacunación).
1. Hepatitis B (HBV): Dosis inicial al nacer, seguida de dos dosis adicionales.
2. Difteria, Tétanos y Tos Ferina (DTaP): Dosis a los 2, 4 y 6 meses, y una dosis
de refuerzo a los 15 meses. Dosis final administrada posterior a cumplir los 4
años.
3. Haemophilus influenzae tipo b (Hib): Dosis a los 2, 4 y 6 meses, y una dosis

de refuerzo a los 13 meses.
4. Polio (IPV): Dosis a los 2, 4 y 7 meses, y una dosis de refuerzo entre los 4 y 6
años (esta última dosis aún no se le ha suministrado)
5. Neumocócica conjugada (PCV13): Dosis a los 2, 4, 6 y 12 meses.
6. Rotavirus (RV): Dosis a los 2 y 4 meses.
7. Sarampión, Paperas y Rubéola (MMR): Primera dosis administrada entre los

12 meses, y una segunda dosis entre los 4 y 6 años (aún no se le ha suministrado
la segunda dosis).
8. Varicela (VZV): Primera dosis administrada a los 15 meses, y una segunda

dosis a los 4 años.
Antecedentes Patológicos
•Parálisis Cerebral: Diagnóstico confirmado a los 2 años de edad.
Antecedentes Epidemiológicos: No refiere

Antecedentes Socio-económicos: La familia vive en zona céntrica, El padre es
ingeniero y la madre es maestra. Tienen acceso adecuado a servicios esenciales
como atención médica y educación. Además, la proximidad a establecimientos
comerciales permite obtener alimentos de manera accesible, lo que influye
positivamente en la nutrición y salud general del paciente. A su vez, la
disponibilidad de espacios recreativos también sugiere oportunidades para la
actividad física y la interacción social, lo cual es favorable para el bienestar integral
del paciente.
Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos
• Madre: Embarazo complicado con infecciones recurrentes y preeclampsia.
• Parto: Prematuro, cesárea urgente a las 28 semanas.
Antecedentes Familiares: No refiere
• Examen Funcional: Mateo presenta limitaciones en la movilidad y

comunicación. Es capaz de realizar algunas actividades básicas con ayuda, pero
necesita asistencia para la mayoría de las actividades diarias.
I. ANAMNESIS:
Se trata de un paciente masculino de 4 años de edad, quien acude al

Centro de Salud San Judas Tadeo, el día 05 de noviembre de 2024 a las 8:45 Am
en compañía de sus padres; por presentar dificultades en la marcha desde hace
aproximadamente 09 meses. Los padres refieren que al principio solo era un leve
arrastre del pie derecho, pero con el tiempo se ha ido empeorando, presentando
caídas frecuentes y una marcha inestable. Al momento de la consulta, se percibe
en el niño dificultad para caminar y también para comunicarse, utilizando solo
algunas palabras sueltas. Los padres mencionan, además, que ha comenzado a
mostrar comportamientos de aislamiento y desinterés por jugar con otros niños.
Tras realizar una evaluación inicial se observó que el niño presenta

dificultad para mantener el equilibrio y coordinar movimientos, así como signos de
tensión emocional cuando se le pide realizar actividades físicas simples. Los
padres indican que las habilidades de comunicación del niño han disminuido,
especialmente en situaciones sociales.
Los padres infoman que durante el proceso de gestacion la madre mantuvo

un embarazo complicado con infecciones recurrentes y que sufrió de
preeclampsia, lo que le ocasionó un parto prematuro extremo por medio de
cesárea urgente a las 28 semanas de gestación,el niño nació con muy bajo peso
(1,2kg) con un resultado en la prueba de Apgar de 4 puntos y 8 puntos en el test
de Silverman, por lo que fue sometido reanimación y atención en la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) debido a su estado de prematurez. Por
ello, el paciente necesitó de monitorización constante, soporte respiratorio y
alimentación intravenosa.
Sin embargo, aun con la disponibilidad de estos datos, el médico tratante

refiere al paciente a una evaluación con el neurólogo, esto con el fin de tener un
diagnóstico más claro y determinante. Finalmente, es así como el neurólogo, a
través de una Resonancia Magnética (RM) cerebral y una evaluación neurológica,
determinó que existe presencia de Parálisis Cerebral Infantil, siendo del tipo
hemiparética, afectando al hemicuerpo derecho, como efecto secundario debido a
la prematurez y complicaciones perinatales.
II. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Estado general: Niño alerta, cooperador.
• Signos vitales:
1. Frecuencia cardíaca: 80 a 120 lpm.

2. Frecuencia respiratoria: 22 a 30 rpm.
3. Presión arterial: 115/75 mm Hg. Normal para su edad.
• Estado Neurológico: Tono muscular aumentado en el lado derecho, reflejos

tendinosos aumentados en la extremidad derecha.
• Estado Musculoesquelético: Marcha asimétrica, arrastra el pie derecho.

Debilidad muscular en el lado derecho.
• Sistema respiratorio y cardiovascular: Sin hallazgos anormales.
III. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. Resonancia Magnética (RM) cerebral: Daño cerebral relacionado con

hemorragia intraventricular grado II y áreas de atrofia en el área motora del
hemisferio izquierdo.
2. Electroencefalograma (EEG): Normal, sin actividad epiléptica.
3. Evaluación del desarrollo: Escala de Desarrollo de Bayley: retrasos
significativos en habilidades motoras gruesas y finas.
4. Evaluación neurológica: Examen neurológico completo revela debilidad
muscular en el lado derecho y reflejos aumentados.
5. Pruebas genéticas: Resultados negativos para síndromes genéticos
asociados.
IV. DIAGNÓSTICO
Parálisis cerebral infantil espástica hemiparética derecha secundaria a

prematurez y complicaciones perinatales.
V. PRONÓSTICO
Con intervención temprana y un enfoque multidisciplinario, se espera que Mateo

mejore sus habilidades motoras y de comunicación, aumentando su
independencia y calidad de vida.
VI. TRATAMIENTO
1. Fisioterapia: Programa para mejorar la movilidad, la fuerza y la coordinación,

enfocado en ejercicios para fortalecer el lado afectado.
2. Terapia ocupacional: Para trabajar en habilidades motoras finas y actividades

de la vida diaria con adaptaciones.
3. Terapia del habla: Iniciar sesiones para mejorar habilidades de comunicación.
4. Apoyo psicológico: Brindar apoyo emocional a la familia y orientación sobre

cómo manejar los desafíos diarios.
5. Seguimiento médico: Revisiones periódicas con un pediatra especializado en
desarrollo infantil.
VII. EVOLUCIÓN
Se programará un seguimiento a los tres meses para evaluar el progreso en las

terapias iniciadas y ajustar el plan de tratamiento según sea necesario.

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Ministerio del Poder Popular para la Educación

Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda

Coro – Edo. Falcón

Paciente Pediátrico: Parálisis Cerebral

Dr. José Luis Sánchez Acosta Francelis

Trayecto II - Tramo III González

Fecha de ingreso: 05 de noviembre de 2024

Lugar: Centro de Salud San Judas Tadeo

Ficha Clínica o de Identificación

Nombres y Apellidos: Mateo Alejandro Gómez Rodríguez

Fecha de Nacimiento: 10 de octubre de 2020

Lugar de Nacimiento: Hospital Universitario “Dr. Alfredo Van Grieken”. Coro,

Nacionalidad y Raza: venezolano, mestizo.

Profesión u Ocupación: Estudiante: segundo nivel de preescolar

Estatura: 1.03 mtrs

Nombre del padre: Juan Pablo Gómez Ríos

Nombre de la madre: Ana María Rodríguez Camacaro

•Motivo de Consulta: Los padres traen a Mateo a consulta debido a

• Enfermedad Actual: Mateo presenta retraso del desarrollo psicomotor el cual

Antecedentes Prenatales y Obstétricos

• Gestación: Nació a las 28 semanas de gestación (prematuro extremo).

• Peso al nacer: 1,200 Kilogramos

• Atención neonatal: Requirió atención en la Unidad de Cuidados Intensivos

• Complicaciones: Estancia prolongada en UCIN para el manejo de la

• Intervenciones realizadas: Monitorización constante, soporte respiratorio y

• Alimentación inicial: Alimentación parenteral en UCIN, posteriormente se inició

• Lactancia: Mateo inició la lactancia materna luego de recibir alimentación por

• A los 6 meses: Se introdujo la alimentación complementaria, comenzando con

• Preferencias: Muestra preferencia por frutas como cambur y manzana, y

• Desarrollo motor: Retraso significativo en el desarrollo motor; no se sentó sin

• Desarrollo cognitivo: Retraso significativo en el desarrollo cognitivo; no

• Desarrollo sensorial: Retraso significativo en el desarrollo sensorial; reaccionó

• Juego: Mateo demuestra una notable capacidad para participar en actividades

6. Inmunizaciones - Estado de vacunación: (Incluye información sobre las

1. Hepatitis B (HBV): Dosis inicial al nacer, seguida de dos dosis adicionales.

3. Haemophilus influenzae tipo b (Hib): Dosis a los 2, 4 y 6 meses, y una dosis

5. Neumocócica conjugada (PCV13): Dosis a los 2, 4, 6 y 12 meses.

6. Rotavirus (RV): Dosis a los 2 y 4 meses.

7. Sarampión, Paperas y Rubéola (MMR): Primera dosis administrada entre los

8. Varicela (VZV): Primera dosis administrada a los 15 meses, y una segunda

•Parálisis Cerebral: Diagnóstico confirmado a los 2 años de edad.

Antecedentes Epidemiológicos: No refiere

Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos

• Madre: Embarazo complicado con infecciones recurrentes y preeclampsia.

• Parto: Prematuro, cesárea urgente a las 28 semanas.

Antecedentes Familiares: No refiere

• Examen Funcional: Mateo presenta limitaciones en la movilidad y

Se trata de un paciente masculino de 4 años de edad, quien acude al

Tras realizar una evaluación inicial se observó que el niño presenta

Los padres infoman que durante el proceso de gestacion la madre mantuvo

Sin embargo, aun con la disponibilidad de estos datos, el médico tratante

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

• Estado general: Niño alerta, cooperador.

1. Frecuencia cardíaca: 80 a 120 lpm.

• Estado Neurológico: Tono muscular aumentado en el lado derecho, reflejos

• Estado Musculoesquelético: Marcha asimétrica, arrastra el pie derecho.

III. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1. Resonancia Magnética (RM) cerebral: Daño cerebral relacionado con