VIII. DATOS DE EXÁMENES - BUNDLE - EVALUACIÓN DE UPP- MANEJO METABÓLICO - VARIOS IX.

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA UPC

EXAMEN/HORA
EXÁMENES TOMADOS
RESULTADO EXAMEN/HORA RESULTADO
BUNDLE MANTENCIÓN CVC CSV RESPONSABLE HORARIO OBSERVACIONES HOJA DE ENFERMERÍA UPC
TURNO LARGO NOCHE CONTROL Y REGISTRO TPM
GSA GSA ITEM A EVALUAR SI NO SI NO PROGRAMACIÓN DE ALARMAS EU
FIO2 FIO2
I. DATOS GENERALES
EXISTE INDICACION ESCRITA DE MANTENCIÓN MEDICIÓN PIA EU
PO2 PO2 SERVICIOS SALA/CAMA FECHA ACTUAL FECHA INGRESO HUAP DÍAS UPC N° FICHA
SITIO DE INSERCION SE ENCUENTRA REALIZAR BUNDLE EU
PCO2 PCO2
CUBIERTO CON APÓSITO TRANSPARENTE ESTADO NEUROLÓGICO RESPONSABLE HORARIO OBSERVACIONES
PH PH
SE PUEDE VISUALIZAR EL SITIO DE INSERCIÓN ESCALA GLASGOW / NIHSS EU NOMBRE RUT
BIC BIC
EL CVC SE ENCUENTRA FIJO CON MANEJO DE CAPTOR DE PIC EU
BE BE
PUNTOS A LA PIEL CABEZA LINEA MEDIA EU / TPM EDAD PESO TALLA GRUPO RH ALERGIAS
PAFI PAFI
BIOQUÍMICO BIOQUÍMICO SE MANTIENE EL CIRCUITO CERRADO CONTROL DVE (CM) EU

NA NA LAS BAJADAS ESTAN CON FECHA VIGENTE VENTILACIÓN RESPONSABLE HORARIO OBSERVACIONES TIPO DE AISLAMIENTO GERMEN AISLADO
K K BUNDLE MANTENCIÓN VMI ROTACIÓN TOT TPM
CL CL TURNO LARGO NOCHE CAMBIO DE FILTRO HUMIFICADOR / BACTERIANO EU
DIAGNÓSTICO
BUN BUN REVISAR SET DE ASPIRACIÓN TPM
ITEM A EVALUAR SI NO SI NO
CREA CREA ASPIRACION DE OROFARINGE TPM
PACIENTE EN ÁNGULO DE 30º - 45º
GLICEMIA GLICEMIA ASEO BUCAL CON ENJUAGUE CLORHEXIDINA TPM
CA CA EXISTE REGISTRO DE ASEO DE CAVIDAD CON
CLORHEXIDINA 0.12% CADA 6 HORAS MANTENER PACIENTE EN > 30º EU / TPM
P P
MEDICION DE CUFF (20-30) EU
ALB ALB EXISTE INDICACIÓN ESCRITA DE
MANTENER VMI CURACION TQT / CAMBIO ENDOCANULA EU
PROTEÍNAS PROTEÍNAS VACUNAS BH 12 HRS BH 24 HRS BH ACUMULADO TOTAL
CAMBIO DISPOSITIVOS RESPIRATORIOS
CK TOTAL CK TOTAL EXISTE REGISTRO DE MEDICIÓN CUFF TPM
NRC - NBZ - MV - SILICONA DE ASPIRACIÓN
CK MB CK MB 20 - 25 mmhg CADA 6 HORAS.
TROPONINA TROPONINA ALIMENTACIÓN RESPONSABLE HORARIO OBSERVACIONES
BUNDLE MANTENCIÓN CUP II. PREVENCIÓN EVENTOS ADVERSOS
PROCALCITONINA PROCALCITONINA CAMBIO DE NTE CON BAJADA ROTULADA TPM
TURNO LARGO NOCHE
COAGULACIÓN COAGULACIÓN VERIFICAR SNG, ROTAR Y CAMBIAR FIJACIÓN TPM PREVENCIÓN RIESGO CAÍDA CONTENCIÓN RIESGO ETE
ITEM A EVALUAR SI NO SI NO ESCALA DE DOWTON PUNTAJE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA TIPO DE CONTENCIÓN RIESGO MEDIDA
TP TP MARCAR SNY Y FIJAR TPM
EXISTE INDICACIÓN ESCRITA DE BAJO (0 a 2) OBSERVACIÓN DIARIA TÓRAX BAJO
TTPK TTPK ASPIRAR SNE Y MEDIR RESIDUO GASTRICO TPM
MANTENER CUP MEDIO (3 a 4) OBSERVACIÓN DIARIA, BARANDAS ALTAS EXTREMIDADES SUPERIORES MODERADO MCG
INR INR HIGIENE/ELIMINACIÓN RESPONSABLE HORARIO OBSERVACIONES
CNI
HEMATOLÓGICO HEMATOLÓGICO SE MANTIENE CIRCUITO CERRADO ASEO OCULAR - OTICO - NASAL TPM ALTO
Y LIBRE DE ACODADURA OBSERVACIÓN DIARIA, BARANDAS ALTAS, MCG
Hb Hb BAÑO CADA 24 HRS CON CLORHEXIDINA TPM ALTO (5 a 9) EXTREMIDADES INFERIORES
CONTENCIÓN FÍSICA CNI
Hto Hto MUY ALTO
SE MANTIENE BOLSA RECOLECTORA ASEO PARCIAL JABÓN TRADICIONAL TPM MCG
Rcto Blancos Rcto Blancos BAJO NIVEL DEL PACIENTE
LAVADO DE CABELLO TPM PREVENCIÓN Y MANEJO DE UPP
Plaquetas Plaquetas ESCALA DE BRADEN PUNTAJE MEDIDAS DE PREVENCIÓN
SE ENCUENTRA BOLSA RECOLECTORA MENOR LUBRICAR PIEL TPM
BUNDLE DE MANTENCIÓN DE LINEA ARTERIAL O IGUAL A LA MITAD DE SU CAPACIDAD ALTO RIESGO <13 CUIDADOS DE LA PIEL, CAMBIO POSICIÓN CADA 2 HORAS, DISPOSITIVO DE APOYO, NUTRICIÓN
ASEO GENITAL TPM
TURNO LARGO NOCHE MODERADO RIESGO 13-14 CUIDADOS DE LA PIEL, CAMBIO POSICIÓN CADA 4 HORAS, DISPOSITIVO DE APOYO, NUTRICIÓN
BUNDLE MANTENCION VVP ROTACIÓN Y FIJACIÓN DE SONDA FOLEY TPM
ITEM A EVALUAR SI NO SI NO BAJO RIESGO >14 CUIDADOS DE LA PIEL, CAMBIO POSICIÓN, DISPOSITIVO DE APOYO, DEAMBULAR, NUTRICIÓN
TURNO LARGO NOCHE MOVILIZACIÓN/PREVENIÓN DE UPP RESPONSABLE HORARIO OBSERVACIONES
EXISTE INDICACIÓN ESCRITA DE MANTENER L.A.
ITEM A EVALUAR SI NO SI NO CAMBIO DE POSICIÓN O LIBERACIÓN
SE PUEDE VISUALIZAR SITIO DE INSERCIÓN EU / TPM III. EXÁMENES PENDIENTES
SITIO DE INSERCIÓN LIMPIO Y SECO ZONA DE APOYO
ARTERIOFIX SE ENCUENTRA CON
PUNTOS A LA PIEL SISTEMA DE CONEXIONES LIMPIO FUNCIONAMIENTO COLCHÓN ANTIESCARA TPM EXÁMENES PENDIENTES (HEMATOLOGÍA/IMAGENOLOGÍA/OTROS) INTERCONSULTAS O PROCEDIMIENTOS PENDIENTES
FECHA DE CURACIÓN VIGENTE SENTAR EN SILLÓN KNT - TPM - EU
SE OBSERVAN SIGNOS DE INFECCIÓN
O INFLAMACIÓN BAJADA CON FECHAS VIGENTES EVALUAR INTEGRIDAD SITIOS DE APOYO Y / O
EU / TPM
DE DISPOSITIVO MECÁNICO

MANEJO METABÓLICO MEDIAS ANTIEMBÓLICA TPM EXÁMENES BACTERIOLÓGICOS

CULTIVO FECHA RESULTADO CULTIVO FECHA RESULTADO
HORA SEGURIDAD RESPONSABLE HORARIO OBSERVACIONES
HGT BARANDAS EN ALTO Y CAMA FRENADA EU / TPM
DOSIS IC REVISAR CONTENCION FISICA (INDEMNIDAD
EU / TPM
VIA DE LA PIEL - PERFUSIÓN DISTAL)

BIC REVISAR BRAZALETE DE IDENTIFICACION EU / TPM IV. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

RESPONSABLE OTROS RESPONSABLE HORARIO OBSERVACIONES
DISPOSITIVOS UBICACIÓN/DÍAS/CM DISPOSITIVOS UBICACIÓN/DÍAS/CM
ASEO UNIDAD DE PACIENTE EU / AUX
VVP TQT
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UPP
UBICACIÓN ESTADIO HORA VVP DISP. VENTILACIÓN EXTRACORPÓREA
DESCRIPCIÓN Y CURACIÓN CHECK LIST PARA PABELLÓN HORA SI NO N/A CHECK LIST PARA PABELLÓN HORA SI NO N/A
CVC CAPTOR DE PIC
ASEO BUCAL ASEO BUCAL
BAÑO CON JABÓN DE CLORHEXIDINA BAÑO CON JABÓN DE CLORHEXIDINA CVC DVE
OBSERVACIONES
MAE O COMPRESIÓN NEUMÁTICA MAE O COMPRESIÓN NEUMÁTICA
C. HEMODIALISIS SNG/SOG
RESPONSABLE: RESPONSABLE:
CHECK-FLOW SNY / GTT
TÉCNICO PARAMÉDICO DÍA TÉCNICO PARAMÉDICO NOCHE
SMPT S. FOLEY

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UPP C. SWAN - GANZ CISTOSTOMIA

UBICACIÓN ESTADIO HORA
L. ARTERIAL / ARTERIOFIX D. PLEURAL
DESCRIPCIÓN Y CURACIÓN

C. HIPOTERMIA D. PLEURAL

PICC DJE
OBSERVACIONES

VMI/VMNI DJE

FIRMA: FIRMA: TOT VAC

 ESCALA DE SEDACIÓN (SAS) ESCALA RAMSAY ESCALA DE GLASGOW ESCALA RASS ESCALA BPS ESCALA BIS VII. EXAMEN FÍSICO - EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
01. NO DESPERTABLE 1. DESPIERTO, ANSIOSO Y AGITADO, NO DESCANSA APERTURA OCULAR RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL 4 COMBATIVO MOVIMIENTO DE LOS DESPIERTO 90
EXPRESIÓN FACIAL VENTILACIÓN MECÁNICA
02. MUY SEDADO 3 MUY AGITADO MIEMBROS SUPERIORES
2. DESPIERTO, COOPERADOR, ORIENTADO Y TRANQUILO ESPONTÁNEA 4 ESPONTÁNEA NORMAL 6 ORIENTADA 5 SEDACIÓN MODERADA 70 TURNO ENFERMERA TURNO ENFERMERA
03. SEDADO 2 AGITADO RELAJADA 1 RELAJADO 1 TOLERANDO MOVIMIENTO 1
3. DORMIDO CON RESPUESTA A ÓRDENES A LA VOZ 3 LOCALIZA AL TACTO 5 CONFUSA 4 ANESTESIA GENERAL 50 HORA TPM MR HORA TPM MR
04. CALMADO Y COOPERADOR 1 INQUIETO TOSIENDO, PERO TOLERANDO LA MAYOR
4. SOMNOLIENTO CON BREVE RESPUESTA A LA LUZ Y SONIDO AL DOLOR 2 LOCALIZA AL DOLOR 4 PALABRAS INAPROPIADAS 3 PARCIALMENTE TENSA 2 PARCIALMENTE TENSA 2 2 ANESTESIA PROFUNDA 30 CONCIENCIA CONCIENCIA
05. AGITADO 0 ALERTA Y CALMADO PARTE DEL TIEMPO
5. DORMIDO CON RESPUESTA SOLO AL DOLOR NINGUNA 1 DECORTIZACIÓN 3 SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2 EEG ISOELÉCTRICO 10
06. MUY AGITADO -1 SOMNOLIENTO TOTALMENTE TENSA 3 TOTALMENTE TENSA 3 LUCHANDO CONTRA EL VENTILADOR 3 ORIEN DESOR T E ORIEN DESOR T E
6. PROFUNDAMENTE DORMIDO SIN RESPUESTA A ESTÍMULO DESCEREBRACIÓN 2 NINGUNA 1
07. AGITACIÓN PELIGROSA -2 SEDACION LEVE HACIENDO MUECAS 4 HACIENDO MUECAS 4 IMPOSIBILIDAD DE CONTROLAR EL VENTILADOR 4 SAS EVP SAS EVP
NINGUNA 1
-3 SEDACION MODERADA OTRO OTRO
-4 SEDACION PROFUNDA
PUPILAS PUPILAS
V. CONTROL DE PARÁMETROS VITALES, VENTILATORIOS, HERMODINÁMICOS Y NEUROLÓGICOS -5 INCONSCIENTE
ISOC ANISOC ISOC ANISOC
OD OI OD OI
SIGNOS VITALES / HORA 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9
FRECUENCIA CARDIACA RFM OTRO RFM OTRO
PIEL Y MUCOSAS PIEL Y MUCOSAS
PRESIÓN ARTERIAL
PAM SECA HIDRAT EDEMA SECA HIDRAT EDEMA

T° AXILAR / CENTRAL COLOR COLOR

PVC / DPP FRIA TIBIA CALIENTE FRIA TIBIA CALIENTE

FR OBS OBS
SAT 02 CABEZA Y CUELLO CABEZA Y CUELLO
PIA NORM HUND NORM HUND
PARÁMETROS VENTILATORIOS HDA OP UBIC HDA OP UBIC
MODO OBS OBS
VOL PROG TÓRAX TÓRAX
VOL ESPIRADO SIM ASIM SIM ASIM
PEEP/PPS SB CARACT SB CARACT
P° MAX / P. PLATEAU CANT A R E CANT A R E
FRP / FRE
DREN DREN DREN DREN
FIO 2 / IOX
OTRO OTRO
Pº DE CUFF / TOT (cms)
ABDOMEN ABDOMEN
RELACIÓN I:E
FORMA PERCUSIÓN FORMA PERCUSIÓN
IPAP / EPAP
PALPACIÓN RHA PALPACIÓN RHA
CO2 ESP.
DJE DJE DJE DJE
PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
DJE DJE
GC / IC
OBS OBS
IRVS /IRVP
PCP / PAP DORSO DORSO

ITSVI / EVLWI UPP / UBIC UPP / UBIC

PARÁMETROS NEUROLÓGICOS OBS OBS

GCS / NIHSS / BPS GENITALES GENITALES

SAS / RAMSAY / RASS DIURESIS CUP DIURESIS CUP
PIC / PPC / PTiO2 SECRECIONES OBS SECRECIONES OBS
BIS EXTREMIDADES EXTREMIDADES
DVE (cms.) MOVILIDAD N PRS PLJ LMT MOVILIDAD N PRS PLJ LMT
CAM - ICU PULSOS TVP PULSOS TVP
EDEMA FOVEA EDEMA FOVEA
VI. BALANCE HIDRICO LESIONES LESIONES
OTRO OTRO
INGRESOS BH 07-19 BH 19-07 BH TOTAL
OTRO OTRO
OBSERVACIONES OBSERVACIONES
DÍA NOCHE

TRATAMIENTO EV
AGUA METABÓLICA
N. PARENTERAL
N. ENTERAL
AGUA POR SONDA
TOTAL
EGRESOS
DIURESIS
DEPOSICIONES
RESIDUO GÁSTRICO (SNG)
VOMITO / SNG
P. INSENSIBLES

TOTAL FIRMA: FIRMA: