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    Historia Clinica

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    HISTORIA CLINICA

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    HISTORIA CLÍNICA

    ANAMNESIS

    FILIACIÓN

    Nombre y Apellido: Josenea Angeles Jordan Alarcon

    Fecha de nacimiento: 05-07-23

    Edad: 10 meses y 3 semanas

    Sexo: Femenino

    Procedencia: La Paz - El Alto

    Residencia: Senkata

    Teléfono de referencia:62278056 Mama

    Servicio: Cardiologia – Hospital del Niño

    Fecha de internación: 28/01/24

    Fecha de historia clínica: 27 /05/2024 a horas 11:30 am Cama: 3

    Fuente de información: Madre de la niña

    Grado de confiabilidad: Confiable

    MOTIVO DE INTERNACIÓN

    - Dificultad para ganar peso

    - Cianosis peribucal

    - Diaforesis

    HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

    Paciente femenina de 10 meses y 3 semanas de edad acompañada de su madre Elsa


    Alarcon Brigida la cual refiere que su hija presenta un cuadro clínico desde su nacimiento
    cianosis peribucal a la toma de leche mismo que esta acompañado de diaforesis tambien
    presenta dificultad para ganar peso en los primero 5 meses de nacimiento motivo por el cual
    decide acudir al centro de salud de Albina Patiño donde se decide su internación y obtuvo
    una mejoría en su estado de salud. La Madre menciona que posterior al nacimiento de la
    bebe fue referida la unidad de cardiología del Hospital del NIño donde es valorada y se
    identifica soplo cardiaco sistólico, se le realizó estudio de ecocardiograma donde se reporta
    cardiopatía congénita con hiperflujo pulmonar con repercusión hemodinámica motivo por el
    cual se decide su internación para mejorar el estado nutricional y realizar posteriormente la
    cirugía correctiva.

    EXÁMENES PREVIOS:

    - Ecocardiograma mono y bidimensional


    - Doppler cardiaco

    TRATAMIENTOS PREVIOS

    - Tratar de aumentar el peso

    ESTADO ACTUAL

    - Actualmente la paciente acompañada de la madre misma que refiere que se


    encuentra tranquila y estable, en los últimos semanas aumentó de peso.

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

    Prenatal: La madre indica que hizo todos sus controles prenatales a partir del 3 er mes de
    gestación posterior a eso se otros 2 controles mas en los cuales se realiza 2 ecografías
    donde no presentó alteraciones

    Natal:Producto del 4to embarazo , obtenido por parto vaginal podálico

    Neonatal inmediato : Llanto a posterior estimulación, apego precoz, talla y peso de


    nacimiento no recuerda

    Alimentación: Recibió lactancia materna exclusiva hasta los 7 dias de edad, luego recibió
    formula maternizada cada 2 horas y a libre demanda.

    Desarrollo psicomotor: transfiere un objeto de una mano a otra

    Higiene personal: baños de cuerpo entero

    Inmunizaciones: La madre refiere que por motivos del estado de salud de la niña no pudo
    recibir la vacunas correspondientes del 6to mes de edad. Actualmente solo cuenta con las
    vacunas de :

    BGC : 12 /07/09

    Pentavalente: 1era dosis 18/09/23 2da 20 de enero de 2024

    Antipolio: 1era dosis 18/09/23 2da 20 de enero de 2024

    Antineumocócica: 1era dosis 18/09/23 2da 20 de enero de 2024

    Anti rotavirus: 1era dosis 18/09/23 2da 20 de enero de 2024


    Crecimiento y desarrollo : De acuerdo a las curvas de crecimiento la paciente tiene talla
    baja y desnutrición agua leve, actualmente no tiene un buen desarrollo psicomotor, ni un
    buen crecimiento.

    Apetito: leche materna a libre demanda

    Diuresis: 4 veces al dia un color amarillo claro

    Catarsis intestinal: 2 a 3 veces vez al día

    Horas de sueño: de 10 a 12 horas de sueño

    ANTECEDENTES FAMILIARES
    Padre: 35 años aparentemente sano
    Madre 39 años, aparentemente sana de ocupación comerciante
    Herman@s: 4 hermanos aparentemente sanos
    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
    Neonatal: Madre no refiere
    Niñez: No aplica
    Adolescencia: No aplica
    EXAMEN FÍSICO
    Paciente de cubito dorsal se encuentra en regular estado general lucida, afebril, con piel y
    mucosas hidratadas.
    SIGNOS VITALES
    PA: 90/50 mmHg FC: 132 Ipm FR: 38 rpm Peso: - 5.250 Kg Talla:- 61 cm. Temperatura: 37
    °C SpO2: 94 % PC: 41cm
    EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
    CRÁNEO: Braquicefalia, no se palpan depresiones ni eminencias patológicas
    CARA: Simétrica, ojos almendrados con pupilas isocóricas foto reactivas.
    NARIZ Achatada fosas nasales permeables.
    PABELLÓN AURICULAR: Disminuidas de tamaño, bien implantadas, conducto auditivo
    externo permeable.
    BOCA: Levemente pequeña con mucosa húmeda, orofaringe levemente hiperémica, con
    protrusión lingual, sin la presencia de dientes.
    CUELLO: Simetrico, corto con pliegues nucales presente no se evidencia datos de
    ingurgitación yugular ni se palpan adenopatías.
    TÓRAX Y PULMONES: Ancho y de forma redondeada con movimientos respiratorios
    conservados, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin
    alteraciones.
    CORAZÓN Y VASOS:Se auscultan soplos debido a cardiopatía congénita , pulsos
    periféricos presentes palpables en las 4 extremidades.
    ABDOMEN: Blando depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda. RHA
    positivos
    GENITALES Y ANO: NO VALORABLE
    EXTREMIDADES: Simétricas, arcos de movimientos conservados, hipotonia. Llenado
    capilar menor a 2 segundos.
    NEUROLÓGICO: Activa Reactiva responde a estímulos externos
    COLUMNA VERTEBRAL: Columna central, no se evidencian alteraciones estructurales no
    puntos dolorosos
    NEUROLÓGICO: paciente vigil y orientado en las 3 esferas mentales sin signos de
    alteración neurológica con funciones cerebrales superiores conservadas. Escala de
    Glasgow 15/15.
    DIAGNÓSTICO
    - Síndrome de Down por fenotipo
    - Cardiopatía congénita cianógena de hiperflujo pulmonar
    - Desnutrición leve aguda
    - Talla baja

    PLAN
    - Control de signo vitales por turno
    - Ganancia de peso
    - Evaluación por endocrinología para descartar trastornos hormonales
    - Terapia complementaria para ayudar al bebé a alcanzar hitos de desarrollo

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