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    Registro de Enfermedades Ocupacionales

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    Registro de enfermedades ocupacionales

    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

    1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 3. DOMICILIO 4. TIPO DE 5. N° TRABAJADORES


    2. RUC
    SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    8. LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
    6. AÑO DE 7. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    Y / O SERVICIOS
    INICIO DE LA
    ACTIVIDAD N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    SCTR AFILIADOS AL SCTR

    Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

    9. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 11. DOMICILIO 12. TIPO DE 13. N° TRABAJADORES


    10. RUC
    SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    16. LÍNEAS DE PRODUCCIÓN


    14. AÑO DE 15. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    Y / O SERVICIOS
    INICIO DE LA
    ACTIVIDAD N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    SCTR AFILIADOS AL SCTR

    DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

    18. N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES 21. N°


    17.TIPO DE AGENTE QUE PRESENTADAS EN CADA MES POR TIPO DE 19. NOMBRE DE LA 20. PARTE DEL CUERPO O TRABAJAD
    ORIGINÓ LA ENFERMEDAD AGENTE 23. N° DE CAMBIOS DE PUESTOS
    ENFERMEDAD SISTEMA DEL ORES 22. ÁREAS
    OCUPACIONAL (VER TABLA GENERADOS DE SER EL CASO.
    AÑO: OCUPACIONAL TRABAJADOR AFECTADO AFECTADO
    REFERENCIAL 1 )
    E F M A M J J A S O N D S

    24. TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

    FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES


    Manipulación inadecuada de
    Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico. P1
    cargas.
    Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado. D2 Estrés laboral. P2
    Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas. D3 Turno rotativo. P3
    Falta de comunicación y
    Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos. D4 P4
    entretenimiento.
    Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar. D5 Autoritarismo. P5
    Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
    Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
    Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
    Otros, indicar F9

    25. DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

    Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar un breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la
    enfermedad.

    26. COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS (REF. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

    RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI / NO)

    27. MEDIDAS CORRECTIVAS

    Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la


    FECHA DE EJECUCIÓN
    DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva ( Realizada, Pendiente, En
    DÍA MES AÑO Ejecución).

    1.

    2.

    3.

    4.

    28. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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