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    Formato Registro de Enfermedades Ocupacionales

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    Este documento registra las enfermedades ocupacionales presentadas en una obra de construcción de un muro de contención en Moquegua, Perú en 2020. Incluye información sobre el empleador principal, agentes que pueden causar enfermedades, número de enfermedades reportadas cada mes, partes del cuerpo afectadas, y medidas correctivas implementadas.

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    Este documento registra las enfermedades ocupacionales presentadas en una obra de construcción de un muro de contención en Moquegua, Perú en 2020. Incluye información sobre el empleador principal, agentes que pueden causar enfermedades, número de enfermedades reportadas cada mes, partes del cuerpo afectadas, y medidas correctivas implementadas.

    Título original

    FORMATO REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

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    REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

    OBRA: “CONSTRUCCION DE MURO DE CONTENCION; EN EL (LA) AV. ANDRES AVELINO CACERES (TRAMO
    FORMATO SST
    CALLE MOQUEGUA-CALLE 1 DE MAYO), DISTRITO DE MOQUEGUA, PROVINCIA MARISCAL NIETO,
    DEPARTAMENTO DE MOQUEGUA”

    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL


    1 2 3 5
    4
    RAZON SOCIAL O RUC DOMICILIO Nº DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
    ACTIVIDAD ECONOMICA
    DENOMINACION SOCIAL (dirección, distrito, dpto., LABORAL
    provincia)

    MPMN 20154469941 CALLE ANCASH N°275 CONSTRUCCION CIVIL


    7
    6 COMPLETAR SOLO EN CASO DE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    8
    AÑO DE
    LINEAS DE PRODUCCION Y/O SERVICIOS
    INICIO DE
    Nº TRABAJADORES Nº DE TRABAJADORES NO
    LA NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS A SCTR AFILIADOS A SCTR
    ACTIVIDAD

    Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización


    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
    9 11
    10 12 13
    RAZON SOCIAL O DENOMINACION DOMICILIO
    RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
    SOCIAL (dirección, distrito, departamento,
    LABORAL
    provincia)

    14 15 COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO 16
    AÑO DE INICIO RIESGO LINEAS DE PRODUCCION Y/O
    DE LA ACTIVIDAD SERVICIOS
    Nº TRABAJADORES Nº TRABAJADORES NO
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS SCTR AFILIADOS SCTR

    DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL


    17 TIPO DE
    AGENTE QUE 18 Nº ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN 20 23 Nº DE
    19
    ORIGINO LA CADA MES POR TIPO DE AGENTE PARTE DEL CUERPO O 21 22 CAMBIOS DE
    NOMBRE DE LA
    ENFERMEDAD SISTEMA DEL Nº TRAB. PUESTOS
    ENFERMEDAD
    OCUPACIONA TRABAJADOR AFECTADOS AREAS GENERADOS DE
    AÑO: 2020 OCUPACIONAL
    L (ver tabla AFECTADO SER EL CASO
    referencial 1) E F M A M J J A S O N D

    24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES


    FISICO QUIMICO BIOLOGICO DISERGONOMICO PSICOSOCIALES
    MANIPULACION INADECUADA
    RUIDO F1 GASES Q1 VIRUS B1 D1 HOSTIGAMIENTO PSICOLOGICO P1
    DE CARGA
    DISEÑO DE PUESTO
    VIBRACION F2 VAPORES Q2 BACILOS B2 D2 ESTRÉS LABORAL P2
    INADECUADO
    ILUMINACION F3 NEBLINAS Q3 BACTERIAS B3 POSTURAS INADECUADAS D3 TURNO ROTATIVO P3
    FALTA DE COMUNICACIÓN Y
    VENTILACION F4 ROCIO Q4 HONGOS B4 TRABAJOS REPETITIVOS D4 P4
    ENTRENAMIENTO
    PRESION ALTA O BAJA F5 POLVO Q5 PARASITOS B5 OTROS, INDICAR D5 AUTORITARISMO P5
    TEMPERATURA F6 HUMOS Q6 INSECTOS B6 OTROS, INDICAR P6
    HUMEDAD F7 LIQUIDOS Q7 ROEDORES B7
    RADIACION EN GENERAL F8 OTROS, INDICAR Q8 OTROS, INDICAR B8
    OTROS INDICAR F9
    25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

    26 COMPLETAR SOLO EN CASO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (ref. D.S.039-93-PCM/D.S.015-2005-SA)


    RELACION DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

    27 MEDIDAS CORRECTIVAS
    Completar en la fecha de ejecución
    FECHA DE EJECUCION propuesta, el ESTADO de la
    DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
    implementación de la medida correctiva
    DIA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)
    1.-
    2.-
    28 RESPONSABLE DEL REGISTRO

    NOMBRE:
    CARGO: FECHA: FIRMA:

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