TEMA 6.

FÉRULAS OCLUSALES

El objetivo clínico que se persigue habitualmente en el tratamiento del bruxismo y de la

disfunción témporomandibular (DTM) es disminuir el nivel de tensión muscular. Los criterios
contemporáneos para el tratamiento de las disfunciones temporomandibulares enfatizan los
tratamientos conservadores y revesibles como la educación al paciente, medicación, uso de
férulas e intervenciones conductuales (relajación o biofeedback).

Las férulas o planos oclusales son un dispositivo intraoral que mantiene los dientes de la
arcada superior separados de los de la arcada inferior. El contacto oclusal preciso entre la
férula y los dientes de la arcada opuesta da lugar a la relajación de los músculos masticatorios.
Las características funcionales son las relaciones oclusales apropiadas, la oclusión mutuamente
protegida y la distribución de fuerzas.

La oclusión mutuamente protegida consiste en que los dientes posteriores protegen a los
anteriores en el cierre (no existiendo contacto en el sector anterior), mientras que las piezas
dentales anteriores protegen a las posteriores en movimientos de lateralidad (no habiendo
contacto en el sector posterior).

Hay diferentes filosofías sobre cómo ajustar las férulas de descarga. Cada férula o plano oclusal
tiene diferentes ajustes según sus características y función.

 INDICACIONES GENERALES DE LAS FÉRULAS OCLUSALES

- Se han utilizado extensamente en el tratamiento de DTM (o TTM) y reducción de la
sintomatología dolorosa. Al producir relajación de los músculos masticatorios,
reduce la sintomatología. Puede estar indicada tanto como parte de la fase inicial,
antes de un tratamiento más invasivo, o como tratamiento a largo plazo.
- Son útiles para desprogramar, encontrar la RC y establecer un punto de partida
para una correcta oclusión
- Evitan el desgaste dentario si hay bruxismo

 CARACTERÍSTICAS

Habitualmente se confeccionan para la arcada superior porque esta proporciona mayor

retención, pero también puede colocarse una férula en la arcada inferior (suele ser más
cómoda, con menor interferencia para hablar y más estética, está indicada en el caso de que el
paciente presente menor número de piezas en el maxilar superior).

 MECANISMO DE ACTUACIÓN DE LAS FÉRULAS OCLUSALES

El mecanismo de acción a través del cual las férulas oclusales general la mejora de la
sintomatología no ha sido determinado con exactitud. Las hipótesis existentes son las
siguientes:

- El aumento de la dimensión vertical en reposo y oclusal: al existir un espesor de

placa, disminuye la información que llega a los propioceptores periodontales
- Conciencia cognitiva: hace al paciente consciente del apretamiento y, en
consecuencia, disminuye su actividad
 - Reposicionan los cóndilos: en las alteraciones que afectan a la ATM corrige el
estado de disfunción, disminuye la carga oclusal y promueve la producción de
fluido sinovial saludable
- Proporcionan un patrón oclusal ideal, pues se eliminan las prematuridades y las
interferencias: la mejor distribución de fuerzas disminuye la actividad EMG de los
músculos masticatorios y del cuello, creando un mayor equilibrio neuromuscular,
lo que disminuye el dolor muscular local
- Efecto placebo

 CLASIFICACIÓN
 Según su propósito terapéutico
- Que producen modificación terapéutica de la posición condilar
- Que no generan modificación programada de la posición condilar

 Según su cobertura
- Parcial
- Total

 Según su dureza
- Rígidas: fabricadas en acrílico cuya dureza y poca flexibilidad hace que pueda ser
incómoda para algunos pacientes, los pequeños movimientos naturales de los
dientes a lo largo del tiempo pueden hacer que no le valga con el tiempo si no lo
usan lo suficiente, evitan la sobrecarga muscular y tienen una mayor durabilidad
 Férula Michigan: férula utilizada para reposicionar la mandíbula o
recapturar el disco. Su indicación es el diagnóstico de la ATM, buscar la
relación céntrica, los sonidos y clicks articulares y los movimientos
mandibulares limitados. Esta férula tiene protección canina y apoyo en
todas las cúspides de soporte, permitiendo la desoclusión de la lateralidad
mediante las guías caninas.
 Férula lisa: son férulas de descarga o de relajación sin ningún tipo de
componente que obligue a la mandíbula a una posición concreta. Son
férulas relajantes fabricadas con unos dos o tres mm de dimensión vertical
y con contactos puntiformes en todas las cúspides antagonistas.

- Semirrígidas: férula de descarga de un material rígido por fuera y blando por

dentro. Al ser flexibles por dentro se readaptan por sí mismas a pequeños
movimientos dentales naturales que surgen con el paso del tiempo: por lo tanto es
muy cómoda en su utilización diaria. Al ser rígida por fuera, permiten su uso como
férula rígida (de descarga).

- Resilentes o blandas: fabricadas en silicona, no protegen suficientemente los

dientes y los inferiores se clavan en ella, por lo que no se desplazan cómodamente.
Protegen frente a desgaste pero no alivian la tensión del bruxismo ni son
adecuadas para la DTM.

 Según su función
- Férulas para relajación muscular - Protectores
- Reposicionadores mandibulares
- Retenedores
- Guías quirúrgicas
 - Reductores
- Planos distractores
 TIPOS DE FÉRULAS SEGÚN SU FUNCIÓN

Existen principalmente los siguientes tipos de férulas:

- Férula de estabilización - Férula pivotante

- Férula de reposicionamiento anterior - Distractores
- Dispositivos de avance mandibular - Férulas quirúrgicas
- Placa de mordida anterior - Férulas blandas
- Placa de mordida posterior - Retenedores

Para obtener unos resultados exitosos con un tratamiento con férulas, cada una de ellas debe
utilizarse para los fines para las que está indicada y dentro de un tratamiento y control
individualizado para cada paciente.

 Férula de estabilización, relajación o de descarga

Son férulas rígidas que no presentan obstáculos en el posicionamiento de los cóndilos, los
cuales quedan libres para desplazarse. El objetivo es eliminar la inestabilidad, conservar la
oclusión y la ATM estables. Pueden confeccionarse en RC o MI.

Efectúa una función de separación mecánica de los dientes repartiendo la fuerza oclusal propia
del bruxismo. Además, evita el contacto directo de los dientes promoviendo su integridad y
provoca la relajación de los músculos faciales y alivia la tensión de la ATM. De este modo, al
evitar la sobrecarga y sobreextensión miofascial, evitaremos también los dolores de la
mandíbula, de cabeza y cuello y cervicales. Por todos estos motivos, la férula de descarga
Michigan se utiliza en:

- Bruxismo: suelen utilizarse por las noches para los efectos dañinos del
apretamiento inconsciente protegiendo el esmalte de los dientes y evitando la
tensión muscular propia de los bruxistas
- Problemas articulares: la férula de descarga es útil para modificar las posiciones
mandibulares hacia RC

Un grosor de 3mm en el sector anterior es considerado clínicamente más eficaz, debido a que
disminuye la actividad muscular en el bruxismo y previene la fatiga muscular.

La férula no elimina ni previene el bruxismo, por lo que esta terapia debe ser considerada solo
para el manejo de los síntomas (alivio de la sensación de tensión y sintomatología dolorosa
tanto dentaria como muscular y de ATM).

Las ventajas secundarias que se pueden obtener son:

- Estabilización de los dientes con movilidad

- Distribución de las fuerzas oclusales con la provisión de un mayor número de
contactos de igual intensidad
- Protección contra el desgaste
- Estabilización de dientes que no tienen oposición

Se recomienda principalmente el uso nocturno:

 - Al aumentar la dimensión vertical con la férula, se rompe el engrama de apertura y
cierre habitual del paciente y se crea un nuevo eje de apertura y cierre por la
noche; al quitarla por la mañana puede haber mal contacto dentario ya que hay un
nuevo contacto generado por ese nuevo eje
- Al masticar unos minutos durante el desayuno, el paciente recuperará su MI: por
lo tanto la férula no produce desprogramación si su uso es solo nocturno

El uso a tiempo completo se recomienda si se quiere conseguir desprogramación mandibular,

como por ejemplo previo a la cirugía ortognática.

 Planos de reposicionamiento anterior

La férula de reposicionamiento anterior fomenta que la mandíbula adopte una posición más
anterior que la de MI. Consta de una rampa guía de acrílico en el tercio anterior del aparato
que fuerza a la mandíbula a una posición más anterior durante el cierre.

Está indicado para desplazamiento discal anterior con reducción porque mejora la relación
cóndilo-disco (previo a una intervención quirúrgica, por ejemplo). Es una herramienta para la
desprogramación mandibular, eliminando el engrama muscular, con lo cual se disminuye la
actividad tónica de los músculos. Al llevar la mandíbula a una posición ligeramente más
anterior se reduce la sobrecarga y promueve la adaptación de los tejidos retrodiscales.
Además, reduce los ruidos articulares.

Respecto al tiempo de uso, está recomendado como de uso temporal y por periodos cortos
para aliviar la sintomatología dolorosa. Está indicado preferentemente su uso nocturno y en el
caso de que el paciente experimente dolor durante el día puede utilizarlo hasta remitir el
dolor. Cuando su uso es a tiempo complejo, pueden experimentarse efectos adversos como
mordida abierta posterior, alteraciones oclusales y contractura del músculo pterigoideo
lateral.

 Dispositivos de avance mandibular

Los dispositivos de avance mandibular se colocan durante el sueño para favorecer una posición
mandibular más avanzada, aumentando el diámetro de la vía aérea inferior y favoreciendo el
flujo de aire.

Está indicado en pacientes con ronquido o pacientes con SAHOS. Algunos estudios sugieren
que reduce la actividad muscular produciendo relajación.

Su uso se indica durante el sueño. Se verá más adelante (tema SAHOS). Pueden aparecer
efectos adversos por su uso y hay que valorar el coste/beneficio.

 Planos o placas de mordida anterior

Es un dispositivo de extrusión vertical que cubre únicamente los dientes anteriosuperiores

(3+3) con las superficies planas y lisas. En RC los dientes anteroinferiores contactan de manera
uniforme, simétrica y simultánea durante el cierre. Elimina contactos posteriores como solo
existe contacto anterior (el cual tiene menor umbral mecano-sensitivo periodontal), se
disminuye la fuerza de contracción muscular (por mecanismo neurofisiológico).
Está indicada únicamente en trastornos musculares, produciendo un rápido alivio del dolor.
Tiene una altura vertical de 4 a 5mm medido a nivel interincisal. Está indicada en mioespasmos
y dolor miofacial.

Está contraindicada en cuadros inflamatorios articulares, por la posibilidad de exacerbar el

dolor. Por ejemplo, en pacientes con desplazamiento discal, al cerrar la mandíbula, aumenta el
potencial de compresión articular.

Además, debe usarse en periodos cortos para evitar la extrusión de dientes posteriores, debe
realizarse una estrecha vigilancia. Lo ideal es usarlos entre 3 y 4 días (máximo 1 semana)
dependiendo de la frecuencia de uso.

Se puede conseguir el mismo efecto terapéutico con una férula de descarga, que por lo
general es una mejor elección.

 Jig de Lucía

El Jig superior se usa por la noche cuando existe apretamiento excesivo, para la gestión inicial
del dolor y los bloqueos mandibulares. El Jig inferior se usa durante el día en el momento de
aparición del dolor, para practicar los ejercicios de estiramiento.

Se utilizan de forma conjunta para realizar los ejercicios de kinesioterapia.

 Plano o placa de mordida posterior, de Gelb o de MORA

El acrílico cubre solo los dientes posteroinferiores y ambas partes están conectadas mediante
una barra lingual. Tiene rampas o topes de posición que permiten mantener la mandíbula en la
situación deseada. El objetivo es modificar la DV y reposicionar la mandíbula en RC.

No se aconseja su empleo a tiempo completo ni a largo plazo, por la posibilidad de que se

produzca la extrusión de los dientes anteriores o la intrusión de los posteriores.

Además, tiene el mismo efecto terapéutico que una férula de descarga, por lo que se
recomienda utilizar una férula de relajación muscular superior para dormir.

 Distractores

Sus indicaciones son:

- Trismus o hipomovilidad mandibular

- El tratamiento de dolor y DTM en pacientes con ortodoncia fija por la dificultad de
utilizar una férula
- Cuando existe dolor e inflamación de músculos masticadores
- Como terapia después de una intervención maxilofacial
- En el tratamiento del bruxismo
- Como placebo y manejo psicológico del estrés

 Aparato distractor de Rocabado

 Férula pivotante
Suele proporcionar un único contacto (uni o bilateral) lo más posterior posible en cada
cuadrante. El objetivo es reducir la presión interarticular mediante la distracción condilar. Está
indicada en el desplazamiento distal anterior sin reducción.

Siempre se acompaña de la aplicación de una fuerza extraoral bajo el mentón hacia arriba (por
delante del fulcro). A veces el efecto fulcro no es bien tolerado por el paciente y además está
contraindicado en pacientes con arcos dentarios cortos uni o bilateral.

Las contraindicaciones de los distractores son:

- Infecciones como osteomielitis

- Sospecha de fractura mandibular
- Pacientes con secuencia de osteorradionecrosis

 Férulas quirúrgicas
- Férula quirúrgica intermedia: férula empleada en cirugía maxilofacial para colocal
maxilar y mandíbula en la posición planificada
- Férula quirúrgica final: una vez que los movimientos del maxilar y/o mandíbula se
han realizado y se han fijado, se realiza una férula final de bloqueo en MI

Se indican como guías quirúrgicas para la colocación de implantes (cirugía guiada).

 Férulas blandas
- Protectores

El material es más elástico y suele adaptarse a los dientes maxilares. No presenta un contacto
uniforme y simultáneo y su indicación más habitual es como dispositivo protector
(deportistas).

Son útiles como retenedores dentales provisionales o auxiliares y protectores dentales. En

sinusitis maxilar, los dientes posteriores (con raíces que se extienden hasta el área sinusal)
pueden ser muy sensibles a las fuerzas oclusales: una férula blanda ayuda a reducir los
síntomas mientras se aplica un tratamiento definitivo orientado a resolver la sinusitis

- Férula de blanqueamiento

Está indicada para la aplicación de materiales de blanqueamiento, según el tipo de productos y

previamente a la realización de estos se crea un espacio entre la férula y a cara vestibular de
las piezas, donde se ubicará dicho producto.

 Retenedores

Las férulas de biocryl o policarbonato (tipo Essix) son planchas de acrílico usado para la
realización de varios tipos de aparatos de ortodoncia, desde un simple retenedor invisible
hasta un plano de levante. Según su grosor, nos indicará su uso.

Sin embargo, hay controversia respecto estos retenedores. El uso de retenedores

termomoldeados tipo Essix altera el contacto dental, ya que interpone material entre las caras
oclusales. Pueden causar mordidas abiertas o cambios en las relaciones oclusales posteriores
al tratamiento de ortodoncia. Producen cambios en el patrón de bruxismo durante el sueño,
con un aumento en los contactos posteriores y una disminución en los posteriores. Los essix
aumentan significativamente los desgastes en no trabajo y tienden a desaparecer los contactos
anteriores.

Okeson registró la actividad eléctrica muscular a través de electrodos y sugirió que la férula
dura de acrílico reduce significativamente la actividad muscular en la mayoría de los pacientes
y la férula blanda incrementa la actividad muscular nocturna.

Algunos pacientes refieren sintomatología dolorosa articular y/o muscular a los pocos días. El
uso de estos dispositivos puede favorecer la aparición de síntomas articulares en los primeros
30 días de uso. No todos los pacientes refieren dolor en la misma zona ni en el mismo periodo
de tiempo, la tolerancia estructural y la adaptación individual juegan un rol fundamental en
cualquier tipo de tratamiento.

No obstante, hay una falta de evidencia científica.

 MANTENIMIENTO

Para que cumplan su función es imprescindible que sean supervisadas por un odontólogo u
ortodoncista, tanto en lo que respecta a su diseño como a los ajustes que deben realizarse
periódicamente.

Se debe realizar un protocolo de control del paciente y de la férula, para ir corrigiendo los
cambios en los patrones de desgaste, manejando la posición mandibular y lograr esquemas
oclusales más funcionales.

Es importante que haya un control a la semana y al mes para ver que esté bien ajustada y, más
tarde, debe haber visitas mensuales, trimestrales o semestrales. Si no se siguen las
instrucciones es posible que tras un periodo de tiempo se noten molestias al colocarla.

 AJUSTE DE LAS FÉRULAS

El ajuste de la oclusión de cada uno de los tipos de férulas es diferente, ya que el objetivo a
conseguir también lo es, por lo que debemos conocer bien los ajustes a realizar en cada uno de
los tipos antes de su colocación.

Además, existen en la literatura diferentes filosofías sobre cómo ajustar las férulas de
descarga:

- Posicionamiento en relación céntrica o en máxima intercuspidación, guía canina

durante los movimientos excéntricos, crear disoclusión anterior, etc.
- En pacientes con problemas articulares se recomienda un ajuste en relación
céntrica con una oclusión balanceada bilateral
 LIMITACIONES

LO QUE SE PUEDE HACER LO QUE NO SE PUEDE HACER

Reducir la actividad muscular durante su uso Reducir la actividad muscular mientras no se usa
Disminuir la carga articular, reduciendo la Eliminar la carga oclusal en la ATM con contactos
intensidad, frecuencia y/o duración de la pivotantes o distracción condilar
actividad parafuncional
Reducir la intensidad de las cefaleas provocadas Aliviar cefaleas de origen vascular o
por mialgias o atralgias relacionadas con el neurofascular
bruxismo
Mejorar síntomas de bloqueo producidos por Recapturar el disco, mejorar tejidos
fuerzas excesivas (bruxismo) retrodisclaes, evitar el paso de desplazamiento
discal con reducción a sin reducción
Borrar los engramas neuromusculares para Producir una posición neuromuscular ideal por sí
desprogramar la mandíbula solas sin ajustes ni revisiones
Proteger superficies dentales naturales y Establecer una correcta DV
restauradas de fuerzas excesivas por
parafunciones

 CONCLUSIONES

Actualmente ante trastornos temporomandibulares se recomienda un tratamiento

conservador en primera instancia para disminuir el dolor y ya una vez reducido, poder
instaurar otros tratamientos para estabilizar la oclusión (como ortodoncia, ajuste oclusal o
cirugías).

Las férulas de descarga/estabilización/relajación son precisamente un tratamiento

conservador que generan relajación muscular y disminución del dolor.

La férula debe ser sometida a revisiones. Es necesario un ajuste debido a que la posición
terapéutica no es definitiva. Se debe ajusta la férula periódicamente hasta llegar a la
estabilidad.