Férula de Reposicionamiento Anterior Resumen de Oclusion

Férula de reposicionamiento anterior
La férula de reposición anterior es un aparato interoclusal que facilita que la mandíbula

adopte una posición más anterior que la de intercuspidación. Puede ser útil en el
tratamiento de ciertas alteraciones discales debido a que la reposición anterior del
disco puede ayudar a proporcionar una relación cóndilo-disco mejor, permitiendo que
los tejidos blandos se adapten o reparen de una manera mejor.
Indicaciones
Se utiliza fundamentalmente para tratar alteraciones discales, así como en pacientes
con ruidos articulares o algunos trastornos inflamatorios. ´
Técnica de elaboración simplificada.

Se puede utilizar en ambas arcadas dentarias. Sin embargo, es preferible usar la
arcada superior, ya que puede repararse con más facilidad una rampa guía para dirigir
la mandíbula hacia la posición adelantada deseada.
Preparación y ajuste de la férula

Se construye el tope anterior y se adapta el aparato a los dientes superiores. Dado
que la resina acrílica que se extiende sobre las superficies labiales de los dientes
maxilares no es necesario para los fines de oclusión, puede retirarse para mejorar la
comodidad y la estética. Esto puede ser importante si el paciente tiene que usar el
aparato durante el día.
Localización de la posición anterior correcta

El éxito de la férula reside en encontrar la posición más adecuada para eliminar los
síntomas del paciente. Se utiliza un tope. Se ajusta la superficie del tope para que sea
plana y perpendicular a los ejes largos de los incisivos mandibulares. El tope no debe
aumentar sínicamente la dimensión vertical. Cuando los incisivos están en oclusión
con él, los dientes posteriores deben cerrarse, pero sin un contacto real con la parte
posterior del aparato. Si se produce un contacto, es necesario hacer más fina l parte
posterior.
Si el dolor articular y el clic no han desaparecido, se indica al paciente que realice una
ligera protrusión y que abra y cierre la boca. La posición utilizada debe de ser la que
se encuentre a la distancia anterior más corta de la posición musculo
esqueléticamente estable (es decir, relación céntrica) y elimine los síntomas. Una vez
marcada esta posición, se retira la férula y se realiza un surco de aproximadamente 1
mm de profundidad en el área de contacto con una fresa redonda pequeña. A
continuación se vuelve a colocar la férula en la boca y el paciente localiza el surco y
golpea en él. No debe de haber ningún ruido articular durante la apertura y el cierre.
Sin embargo, el dolor miógeno originado en el pterigoideo lateral superior no se
eliminara, puesto que este musculo está activo al apretar los dientes.
El objetivo terapéutico de la férula de reposicionamiento anterior es la eliminación de
los ruidos anteriores y el dolor. Sin embargo, aunque la eliminación de los ruidos
articulares puede ayudar a determinar la posición mandibular correcta, la ausencia de
ruido no indica necesariamente que el cóndilo repose sobre la zona intermedia del
disco.
Cuando se han eliminado los síntomas articulares y se ha verificado el tope anterior,
se retira la férula de la boca del paciente y se añade la resina acrílica
autopolimerizable al resto de la superficie oclusal con el fin de establecer todos los
contactos oclusales.
Nota: el tope anterior no debe cubrirse con la resina acrílica.
Ajuste de la oclusión
Esta férula es la rampa guía anterior, que obliga a la mandíbula a adoptar una posición
más estable a la posición intercupidea. Se alisa la resina acrílica con una fresa acrílica
en una pieza de mano de baja velocidad. Se vuelve a colocar la férula en boca y el
paciente la cierra en una posición adelantada. Una férula bien ajustada permite un
contacto uniforme simultáneo que todos los dientes en la posición adelantada
establecida.
Criterios finales para las férulas de reposicionamiento anterior

1. La férula debe ajustar con precisión en los dientes maxilares con total
estabilidad y retención cuando está en contacto con los dientes mandibulares.
2. Todos los dientes mandibulares deben contactar con una fuerza uniforme.
3. La férula debe eliminar los síntomas articulares durante la apertura y el cierre
desde esta posición.
4. En la amplitud del movimiento de retrusión, la rampa guía de retrusión lingual
debe contactar con el cierre debe dirigir la mandíbula hacia la posición
adelantada establecida.
5. Debe pulirse la férula, que habrá de ser compatible con las estructuras de los
tejidos blandos adyacentes.
Indicaciones y ajustes
Se indica al paciente que lleve la férula por la noche; durante el día no debe utilizarse
para que el funcionamiento normal del cóndilo estimule el desarrollo de un tejido
conjuntivo fibroso en el tejido retrodiscal.
El periodo de tiempo durante el que ha de llevarse la férula vendrá determinado por el
tipo, grado y cronicidad de los trastornos. El estado de salud y la edad del paciente
son también factores importantes para el tratamiento. Una vez adaptados lso tejidos
retrodiscales a la fibrosis, la mandíbula puede asumir con comodidad la posición
musculoesqueléticamente estable para funcionar.
Plana o placa de mordida anterior

Descripción y objetivo terapéuticos
Es un aparato acrílico duro que se lleva en los dientes maxilares y proporciona un
contacto tan solo con los dientes mandibulares anteriores. Con él se pretende
fundamentalmente desencajar los dientes posteriores y eliminar, por tanto, su
influencia en la función del sistema masticatorio.
Indicaciones
Está indicado para tratamiento de los trastornos musculares relacionados con una
inestabilidad ortopédica o con un cambio agudo del estado oclusal. También puede
utilizarse para tratar la actividad parafuncional, aunque solo durante periodos de
tiempos cortos. Si se lleva el aparato de manera continua durante varias semanas o
meses, hay una probabilidad de que los dientes mandibulares posteriores, sin
oposición, presenten una erupción.
El tratamiento con un plano de mordida anterior debe ser objeto de una estricta
vigilancia solo recomendarse durante periodos de tiempo breves. Puede conseguirse
el mismo efecto terapéutico con una férula de estabilización, que por lo general es una
mejor elección. Cuando se construye y se ajusta una férula de arcada completa, no
puede producirse una supraerupcion, independiente del tiempo durante el cual se lleve
colocada.
El NTI es una aparato que era solo ligeramente más eficaz que los aparatos estándar
para la reducción de las cefaleas, pero este en oclusión no es bueno utilizarlo debido a
que tiene el riesgo de dejarlo mordida abierto anterior a los pacientes.
Placa o placa de mordida posterior

Descripción y objetivos terapéuticos
Suele construirse para los dientes mandibulares y consiste en áreas de material
acrílico duro situadas sobre los dientes posteriores y conectados mediante una barra
lingual metálica. Los objetivos terapéuticos del plano de mordida posterior son producir
modificaciones importantes en la dimensión vertical y el reposicionamiento mandibular.
Indicaciones
Se indica en la casos de perdida grave de la dimensión vertical o cuando es necesario
producir cambios importantes en el reposicionamiento anterior de la mandíbula.
Algunos clínicos han sugerido que este aparato puede ser utilizado por deportistas de
mejor rendimiento, pero no existen pruebas de esta teoría. La principal precaución que
conlleva esta férula es que establece una oclusión con tan solo una parte de la arcada,
por lo que crea la posibilidad de una supraerupción de los dientes sin opción y una
intrusión de los dientes oclusados.
Férula pivotante
Descripción y objetivos terapéuticos
Es un aparato de material acrílico duro que cubre una arcada y suele prorpocionar un
único contacto posterior en cada cuadrante. Este concepto se aplica cuando una
fuerza superior bajo el mentón, tienden a empujar los dientes anteriores para que
junten y a una retrusión de los cóndilos alrededor del punto de pivotación posterior.
Indicaciones
Se desarrolló inicialmente con la idea de que reduciría la presión interarticular y
descargaría, por tanto, las superficies articulares. Se pensó que esto era posible
cuando los dientes anteriores se acercaban, creando un fulcro alrededor del segundo
molar y pivotando el cóndilo hacia abajo y hacia atrás, separándolo de la fosa. Sin
embargo, este efecto puede producirse solo si las fuerzas que cierran la mandíbula
están situadas por delante del pivote. Lamentablemente, las fuerzas del os músculos
elevadores están situadas principalmente por detrás del pivote, lo cual no permite que
se produce una acción de pivotación.
También se ha empleado esta férula para el tratamiento de los síntomas debido a la
osteoartritis de las ATM. Asimismo se ha sugerido la colocación de esta férula y de
vendajes elásticos desde el mentón hasta la parte superior de la cabeza para reducir
la fuerza aplicada en la articulación. La fuerza manual extrabucal aplicada al mentón
puede utilizar también para reducir la presión intraarterial
El único aparato que puede alejar normalmente el cóndilo de la fosa es el aparato de
pivote unilateral.
Férula blanda o resiliente

Descripción y objetivo terapéutico
Es un aparato construido con material resiliente que suele adaptarse a los dientes
maxilares. Los objetivos terapéuticos consisten en obtener un contacto uniforme y
simultaneo con los dientes opuestos. En muchos casos, esto es difícil de conseguir,
puesto que la mayoría de los materiales blandos son difíciles e ajustar con precisión.
Indicaciones
La indicación más frecuente es como aparato protector para aquellas personas que
pueden sufrir traumatismo en las arcadas dentarias. Los aparatos de protección para
los deportistas reducen las posibilidades de lesión de las estructuras bucales cuando
se sufre un traumatismo.
También se han recomendado las férulas blandas para los pacientes que presentan un
grado elevado de bruxismo y apretamiento de dientes. Otros estudios en los que se ha
valorado la eficacia de las férulas duras y blandas para esos síntomas han mostrado
que, aunque las segundas pueden reducirlos, las primeras parecen hacerlo con mayor
rapidez y eficacia. En estudios más recientes se ha demostrado que los aparatos
blandos en poco tiempo alivian los síntomas de TTM. Sin embargo, según otros
estudios, las férulas blandas no son mejores que los aparatos que no ocluyen a la hora
de reducir los síntomas de los TTM.
Consideraciones terapéuticas comunes en el tratamiento mediante férulas y
placas
Como se ha mencionado previamente, existen numerosas pruebas de investigación
que indican que le tratamiento con aparatos oclusales es eficaz para reducir los
síntomas en un 70-90% de los TTM. Sin embargo, continúa existiendo una gran
controversia en cuanto a los mecanismos exactos por el que los aparatos oclusales
reducen los síntomas. Cuando disminuye la actividad muscular, se reduce el dolor
miógeno. Esta disminución reduce a su vez las fuerzas aplicadas a las ATM y otras
estructuras del sistema masticatorio. La descender la carga soportada por dichas
estructuras, los síntomas asociados disminuyen.
Antes de iniciar el tratamiento permanente es preciso saber que existen al menos ocho
características generales (comunes de todos los aparatos) que pueden explicar porque
los aparatos oclusales reducen los síntomas de los TTM es necesario estudiar cada
una de estas posibilidades antes de prescribir el tratamiento oclusal permanente.
Estas ocho consideraciones son las siguientes:
1. Alteración del estado oclusal: todas las férulas oclusales modifican de

manera temporal el estado oclusal existente. Este cambio, especialmente si
conduce a un estado más estable y óptimo, reduce generalmente la actividad
muscular y elimina los síntomas.
2. Alteración de la posición codílea: la mayoría de las férulas modifican la
posición codílea, pasando a otras musculoesqueléticamente estable o más
compatible estructuralmente. Este efecto sobre la articulación puede ser
responsable de una reducción de los síntomas.
3. Aumento de la dimensión vertical: todas las férulas interoclusales aumentan
temporalmente la dimensión vertical del paciente. Este efecto es universal,
independientemente de los objetivos terapéuticos.
4. Consciencia cognitiva: los pacientes que llevan aparatos oclusales son más
conscientes con su conducta funcional y parafuncional. El aparato actúa como
recordatorio constante para modificar las actividades que influyen en el
trastorno.
5. Cambio en el estímulo periférico SNC: en el bruxismo asociado al sueño
parece originarse en el sistema nervioso central (SNC)
6. Recuperación musculoesquelética natural: los músculos que están siendo
sometidos a un trabajo excesivo desarrollan dolor. Esto sucede especialmente
cuando la actividad es mayor de lo normal (dolor muscular local diferido)
7. Efecto placebo: igual que con cualquier tratamiento, puede producirse un
efecto placebo. Los odontólogos no suelen considerar los efectos placebo
como resultado del tratamiento que tenga mucha influencia porque apenas se
presentan en los procedimientos odontológicos.
8. Regresíon a la media: es un término estadístico que defina la fluctuación
habitual de los síntomas producidos por los trastornos dolorosos crónicos. Si se
realiza un seguimiento de los síntomas de los TTM de un paciente, se observa
que la intensidad del dolor suele varias de un día a otros. Algunos días están
marcados por un dolor bastante intenso, mientras otros días el dolor es más
tolerable.
A modo de resumen antes de iniciar un plan de tratamiento permanente, deben existir datos
claros que indiquen que este será beneficioso para el paciente.
Secuencia del tratamiento
Cuando un tratamiento no consigue eliminar los síntomas. En estos casos, hay que volver a
examinar la paciente para confirmar el diagnostico.
Diagnóstico: trastornos de los músculos masticatorios

Subclase: concentración protectora y dolor muscular local
El tratamiento para el dolor muscular es: considerar aparato de estabilización si se presenta
dolor al esperarse. Autorregulación física (ARF) cuando sea necesario
Tratamiento la concentración protectora: ajuste oclusal, tratamiento restaurador, tratamiento

ortodoncico, cirugía ortodoncico, manteamiento del tratamiento con aparato.

Subclase: dolor miofascial
Tratamiento: abordar factores locales sistémicos, considerar técnicas de spray y estiramiento,
presión y masaje. Si parece dolor o empeora empeora por las mañanas, considerar aparato de
estabilización, considerar autorregulación física.

Subclase: mioespasmo
Tratamiento: reducir el dolor con hielo o masaje profundo en el musculo afectado; después
realizar una elongación activa de musculo.
Diagnostico: trastornos de los músculos masticatorios

Subclase: mialgia crónica de mediación central
Tratamiento: dieta muy blanda, evitar inyecciones, comenzar entrenamiento de ARF,
considerar aparato de estabilización, si se presenta abordar insomnio, considerar fármacos
anticonvulsivos.
Diagnóstico: trastornos de la articulación temporomandibular

Subclase: desplazamiento discal y luxación con reducción.
Tratamiento: si no presenta molestia solamente no esta indicado ningún tratamiento. Ahora si
presenta dolor considerar aparato de estabilización si aparece dolor o aumento por los
mañanas y también considerar autorregulación física ARF si es necesario.
Diagnóstico: trastornos de articulación temporomandibular

Subclase: luxación discal sin reducción
Tratamiento: si no es molesto: pautar movimientos de apertura de la boca cuidadosos y
mantener en observación por 6 meses. Si hay molestia: usar un aparato de reposicionamiento
anterior.

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Férula de reposicionamiento anterior

La férula de reposición anterior es un aparato interoclusal que facilita que la mandíbula

Técnica de elaboración simplificada.

Preparación y ajuste de la férula

Localización de la posición anterior correcta

Criterios finales para las férulas de reposicionamiento anterior

Plana o placa de mordida anterior

Placa o placa de mordida posterior

Férula blanda o resiliente

1. Alteración del estado oclusal: todas las férulas oclusales modifican de

Secuencia del tratamiento

Diagnóstico: trastornos de los músculos masticatorios

Tratamiento la concentración protectora: ajuste oclusal, tratamiento restaurador, tratamiento

Diagnóstico: trastornos de los músculos masticatorios

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Diagnóstico: trastornos de la articulación temporomandibular

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