DOCUMENTO DE CONSENSO

167.904

Limpieza y desinfección en endoscopia digestiva

Santos Santolariaa, Julio Duconsb y Josep Maria Bordasc, en representación del Grupo
de Endoscopia de la Asociación Española de Gastroenterología
a
Unidad de Endoscopia Digestiva. Hospital General San Jorge. Huesca. España.
b
Unidad de Endoscopia Digestiva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
c
Unidad de Endoscopia Digestiva. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona. España.

INTRODUCCIÓN la broncoscopia, efectuados entre los años 1966 y 1992,

identificó únicamente 281 casos1. Sin embargo, este ries-
La endoscopia gastrointestinal, efectuada tanto con fines
go podría estar infraestimado debido a que, en ocasiones,
diagnósticos como terapéuticos, puede ser un factor de
no se realiza un seguimiento completo de los pacientes y,
riesgo para la transmisión de enfermedades bacterianas y
muchas veces, las infecciones no se declaran, cursan de
virales1,2. Por este motivo, la desinfección de los endosco-
forma asintomática o tienen un período de incubación lar-
pios y el material accesorio ha adquirido una gran impor-
go. El incumplimiento de las normas y las recomendacio-
tancia y se ha convertido en una necesidad ineludible que
nes de desinfección es quizás el factor más importante
debe ser asumida por el personal médico y de enfermería
asociado con la transmisión de infecciones tras la endos-
que trabaja en las unidades de endoscopia digestiva3. Así,
copia digestiva2.
un gran número de sociedades científicas, relacionadas
tanto con la endoscopia digestiva como con las enferme-
dades infecciosas, han publicado guías de práctica clínica,
Transmisión de bacterias
con normas y recomendaciones cuya implementación ha
contribuido a disminuir la transmisión de infecciones tras
La transmisión de infecciones bacterianas a los pacientes
la endoscopia digestiva4-17. Una encuesta realizada en
es rara; se han comunicado casos de infección por Salmo-
nuestro país sobre los métodos empleados para la limpie-
nella, Pseudomonas, Escherichia coli, Klebsiella, Entero-
za y la desinfección de los endoscopios muestra cómo en
bacter, Serratia y Helicobacter pylori14. En la mayoría de
los últimos años ha aumentado el porcentaje de las unida-
estos casos, la infección guarda relación con una desin-
des de endoscopia que cumplen las normas mínimas de
fección inadecuada del endoscopio y del material acceso-
desinfección, pasando del 41% en el año 1993 al 79% en
rio. Se ha descrito que la no realización de una correcta
199818,19. Sin embargo, a pesar de esta mejoría observada
limpieza mecánica del endoscopio favorece la formación
en el cumplimiento de las normas mínimas de desinfec-
de biocapas bacterianas que dificultan la posterior acción
ción y la disminución en el número de infecciones decla-
del desinfectante, con el consiguiente riesgo para la trans-
radas, todavía hay aspectos relacionados con la desinfec-
misión de infecciones a los pacientes11. En ocasiones, la
ción claramente susceptibles de mejoría.
existencia de disrupciones en la superficie interna del en-
doscopio dificulta la acción del desinfectante y favorece
su contaminación. En los casos de transmisión de Pseu-
TRANSMISIÓN DE MICROORGANISMOS
domonas se ha implicado la contaminación de las fuentes
Hay un riesgo potencial, aunque reducido, para la trans- y los recipientes de agua20.
misión de infecciones a través de la endoscopia digestiva. La desinfección de los endoscopios, siguiendo las reco-
Una revisión de todos los trabajos relacionados con la mendaciones y normativas actuales, es eficaz para la eli-
transmisión de infecciones tras la endoscopia digestiva o minación de las bacterias de los endoscopios21. Única-
mente, las micobacterias y las formas bacterianas
esporuladas ofrecen cierta resistencia a la desinfección.
Sin embargo, no se han documentado casos de transmi-
Correspondencia: Dr. S. Santolaria
sión de Clostridium difficile, Criptosporidium o micobac-
Unidad de Endoscopia Digestiva. Hospital San Jorge. Huesca. terias tras la realización de endoscopia digestiva, y varios
Avda. Martínez de Velasco, s/n. 22004 Huesca. España. estudios experimentales han demostrado que las medidas
Correo electrónico: [email protected]
habituales de desinfección son eficaces para su elimina-
Recibido el 18-5-2006; aceptado para su publicación el 18-5-2006. ción22,23.

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 SANTOLARIA S ET AL. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Transmisión de virus empleo de material desechable. En la vECJ la endoscopia

podría ser un factor de riesgo para la transmisión de la en-
Se han documentado casos de transmisión de infección por fermedad, dado que se ha detectado por técnicas molecu-
los virus de las hepatitis B y C, todos ellos relacionados lares la presencia de priones en las placas de Peyer intes-
con fallos en la limpieza y la desinfección de los canales de tinales, el apéndice y las amígdalas, si bien en una
trabajo del endoscopio o el material accesorio24,25. Varios concentración mucho menor a la observada en el cere-
estudios epidemiológicos han encontrado una asociación bro35. Aunque la posibilidad de transmisión de la vECJ es
entre el antecedente de la toma de biopsias durante una en- remota, la Sociedad Europea de Endoscopia Digestiva ha
doscopia digestiva y la infección por el virus de la hepatitis recomendado que se eviten los procedimientos endoscó-
C (VHC), si bien otros estudios no han confirmado esta picos en los pacientes con una vECJ conocida34. En el
asociación2,26,27. No hay casos documentados de transmi- caso de que éstos fueran absolutamente necesarios, se de-
sión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)2. bería utilizar sólo equipos destinados a pacientes con
En general, los virus son más sensibles que las bacterias a vECJ. Sin embargo, la vECJ es una enfermedad con un
la desinfección. Se considera que el VIH, el virus de la período de incubación largo, por lo que puede haber pa-
hepatitis B (VHB) y el VHC son poco resistentes a las so- cientes asintomáticos que en el momento de realizar la
luciones desinfectantes28-30. Se ha demostrado que después exploración estén en una fase de incubación de la encefa-
del lavado y la desinfección durante 5 min en solución al- lopatía. Por este motivo, se recomienda de una forma ge-
calina de glutaraldehído al 2% no se detectan partículas neral el empleo de pinzas desechables siempre que se to-
de los VHB o VHC ni en el exterior ni en los canales ope- men biopsias en el íleon terminal, así como realizar una
rativos del endoscopio28. El empleo de glutaraldehído al rigurosa limpieza manual del endoscopio para eliminar
3% podría ser más eficaz que el glutaraldehído al 2% para todos los restos de material orgánico34.
la desinfección de los endoscopios utilizados para la liga-
dura de varices con bandas en pacientes con infección por
el VHC31. Otros virus más resistentes, como los poliovirus DESINFECCIÓN EN ENDOSCOPIA FLEXIBLE
y el virus de la hepatitis A, también se eliminan eficaz-
mente tras la inmersión en glutaraldehído32. Hay numerosas guías de práctica clínica publicadas por
diferentes sociedades científicas, en las cuales están per-
fectamente estructuradas las diferentes fases de la desin-
Transmisión de hongos y priones fección, así como las recomendaciones para el personal
sanitario con el fin de disminuir los riesgos relacionados
Los priones son unas partículas proteicas responsables de un con la toxicidad de los desinfectantes y el contagio de en-
grupo de enfermedades neurodegenerativas agrupadas bajo fermedades infecciosas (tabla I)4-17. Entre estas guías, qui-
el nombre de encefalopatías espongiformes (enfermedad zá se podría destacar la realizada por la American Society
Creutzfeldt-Jakob [EC]), kuru, enfermedad del insomnio fa- for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) y la Society for
miliar fatal). La encefalopatía espongiforme bovina o va- Healthcare Epidemiology of America (SHEA), en colabo-
riante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vECJ) es otra ración con diferentes sociedades médicas, quirúrgicas y
forma de encefalopatía espongiforme que parece adquirirse de enfermería, así como agencias federales y estatales17.
por el consumo de carne de ganado vacuno afectado con la En ésta se establecen una serie de recomendaciones para
enfermedad. En los últimos años, se han detectado numero- la desinfección y la prevención de riesgos en el personal
sos casos de esta enfermedad, especialmente en el Reino sanitario (hasta un total de 34), categorizadas según el ni-
Unido que han generado una importante alarma social33,34. vel de evidencia científica.
Hasta la fecha, no hay casos documentados de transmi- Es importante subrayar que la limpieza y la desinfección
sión de hongos y enfermedades relacionadas con priones de los endoscopios es un procedimiento especializado y
tras la realización de la endoscopia digestiva2,11,14,33. Sin debería llevarse a cabo únicamente por personal auxiliar
embargo, el hecho de que los priones sean resistentes a entrenado y concienciado sobre la importancia de su labor.
las medidas habituales de desinfección y esterilización ha Todo el personal que participa en la desinfección debería
creado una importante inquietud en la comunidad médica, conocer los principios básicos necesarios para el manejo y
y varias sociedades científicas han redactado recomenda- la exposición a los productos químicos empleados, los
ciones para minimizar el riesgo de transmisión a través de riesgos de transmisión de infecciones (especialmente tu-
la endoscopia digestiva. En el caso de la ECJ los priones berculosis, hepatitis virales, VIH y enterobacterias) entre
se localizan únicamente en el tejido nervioso, por lo que los pacientes, así como las medidas de protección frente a
aparentemente no hay riesgo de transmisión de la enfer- la exposición a la sangre y otros fluidos corporales6,11,17.
medad a través de la endoscopia. La Asociación para la
Prevención y Control de Enfermedades Infecciosas
(APIC)11 y algunos autores33 consideran que las actuales Niveles de desinfección y dificultades en
recomendaciones para la limpieza y la desinfección de los la desinfección en endoscopia flexible
endoscopios son suficientes para evitar la transmisión de
la ECJ. Con respecto al material endoscópico accesorio, Todo el material de uso hospitalario que entra en contacto
recomiendan su esterilización y, si ésta no es posible, el con el enfermo es un vehículo potencial para la transmi-

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 TABLA I. Recomendaciones para la desinfección de endoscopios flexibles de varias sociedades científicas

Guía Año Lavado manual Desinfectante recomendado Duración de desinfección Recomendaciones salud laboral

Working Party British Society 1998 Inmediatamente tras el uso con Glutaraldehído al 2% Glutaraldehído al 2%, durante Programa de salud para
of Gastroenterology6 detergente neutro. Se puede Ácido peracético 20 min glutaraldehído
utilizar enzimático Dióxido de cloro En pacientes con MAI u otra Vacuna de la hepatitis B
No se recomiendan derivados micobacteria resistente:
de glutaraldehído con fenol 60-120 min

SANTOLARIA S ET AL. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Ácido peracético y dióxido de
cloro durante 5 min

American Society for Gastrointestinal 1999 No recomienda un detergente, Desinfectantes de alto nivel, ≥ 20 min a 20 ºC Cumplimiento de las normas
Endoscopy (ASGE)7 pero insiste en la importancia como glutaraldehído y oficiales de Salud Laboral
de la limpieza manual peróxido de hidrógeno

Societat Catalana d’Endòscopia 1999 Inmediatamente tras el uso con Glutaraldehído al 2% ≥ 20 min a 20 ºC Medidas para evitar
Digestiva8 detergente enzimático Ácido peracético Tuberculosis activa: ciclos de la contaminación
45 min o ácido peracético
a 56 ºC durante 20 min

Society of Gastroenterology Nurses 2000 Inmediatamente tras el uso con Glutaraldehído al 2% ≥ 20 min a 20 ºC Equipo de protección personal
and Associates (SGNA)9,10 detergente enzimático Ácido peracético

Association for Professionals 2000 Inmediatamente tras el uso con Glutaraldehído al 2% ≥ 20 min a 20 ºC Medidas de protección contra
in Infection Control and detergente enzimático Peróxido de hidrógeno toxicidad por glutaraldehído
Epidemiology (APIC)11 Ácido peracético; y agentes infecciosos
No se recomiendan derivados Vacuna de la hepatitis B.
de glutaraldehído con fenol, Mantoux
ni componentes de amonio
cuaternario

European Society of Gastrointestinal 2000 Inmediatamente tras el uso con Glutaraldehído al 2% ≥ 10 min Equipo personal de protección
Endoscopy (ESGE) and European detergente enzimático Otros desinfectantes de potencia frente a la exposición a tóxicos,
Society of Gastrointestinal al menos similar al sangre y otro material infeccioso
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Endoscopy Nurses and Associates glutaraldehído Ventilación adecuada en salas de

(ESGENA)12,13 desinfección
Vacuna de la hepatitis B

Multi-society guideline (ASGE, SGNA, 2003 Inmediatamente tras el uso con Desinfectantes aprobados por Glutaraldehído al 2%, durante Educación sobre uso de productos
SHEA, AGA, ACG, AORN, APIC, detergente enzimático la FDA para conseguir 20 min a 20 ºC químicos y biológicos
FASA, SAGES, CRS, desinfección de alto nivel Ventilación adecuada en salas
Joint Commission)17 de desinfección
Equipo personal de protección
frente a la exposición a tóxicos,
sangre y otro material infeccioso
MAI: Micobacterium avium intracelular.
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 SANTOLARIA S ET AL. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

sión de infecciones. El nivel de desinfección recomenda- mucosas (p. ej., estetoscopios). Es suficiente la desinfec-
do para el instrumental medicoquirúrgico está en relación ción de medio o de bajo nivel. En la tabla II se muestran
con el riesgo de infección asociado a su uso: esteriliza- las definiciones de los diferentes niveles de desinfección.
ción, desinfección (alto, medio o bajo nivel) y limpieza Los endoscopios flexibles tienen una estructura compleja
(tabla II). En relación con el riesgo de infección, Spaul- y están dotados de canales y superficies internas que difi-
ding36 clasificó el material de uso hospitalario en 3 cate- cultan el acceso a la limpieza y la desinfección (fig. 1).
gorías: crítico, semicrítico y no crítico. El material crítico Además, en su composición hay materiales que se alteran
es el que está en contacto con tejidos estériles o con el cuando se les somete a temperaturas superiores a 60 ºC y,
sistema vascular. En caso de reutilización, debe ser some- por tanto, no pueden someterse a un proceso de esteriliza-
tido a un proceso de esterilización. Algunos ejemplos de ción en autoclave. Por este motivo, y porque es un mate-
material crítico en endoscopia digestiva son las pinzas de rial semicrítico, actualmente se recomienda la realización
biopsia, las agujas de esclerosis o los esfinterótomos. El de una desinfección de «alto nivel» (capaz de eliminar to-
material semicrítico es el que entra en contacto con las dos los microorganismos con excepción de las esporas
membranas mucosas o la piel no intacta, pero que no con- bacterianas). Sin embargo, el material accesorio contacta
tacta con áreas estériles del cuerpo (p. ej., endoscopios habitualmente con los tejidos estériles y la sangre (por
flexibles). Requiere desinfección de alto nivel. Finalmen- tanto, es un material crítico). Por ello, se recomienda que
te, el material no crítico está formado por los objetos que sea sometido a un proceso de esterilización o bien utilizar
contactan con la piel intacta, pero no con las membranas material de un solo uso6-13,17.

TABLA II. Definiciones de los diferentes niveles Fases de la desinfección

de desinfección
Término Definición La desinfección comprende 3 fases: limpieza mecánica,
Esterilización Eliminación completa de todas las formas
desinfección propiamente dicha y, por último, aclarado
microbianas externo, secado y almacenamiento adecuado.
Desinfección Eliminación de la mayoría o de todos los
organismos patógenos
Alto nivel Eliminación de todos los Limpieza mecánica
microorganismos, con excepción
de las esporas bacterianas Consiste en la limpieza de la superficie del aparato, así
Nivel intermedio Eliminación de la mayor parte como el cepillado con agua y detergente enzimático de
de los micro-organismos (algunos virus,
hongos y bacterias esporicidas no los canales del endoscopio y el material accesorio, para
pueden ser eliminadas) eliminar los restos de material orgánico, como sangre,
Bajo nivel Eliminación de la mayoría de las bacterias,
pero no micobacterias ni esporas moco y saliva, que pueden ser ricos en microorganismos.
Limpieza Eliminación de los restos orgánicos (sangre,
Esta fase se podría estructurar en los siguientes pasos:
moco, restos de mucosa, etc.) del
endoscopio y el material accesorio. Incluye 1. Inmediatamente después de completada la exploración
limpieza externa, cepillado de los canales,
y empleo de detergentes enzimáticos se succiona durante unos 10-15 s, a través del canal de as-
piración, una solución con un detergente enzimático con

4 3

2
1

6
Fig. 1. Estructura de un endoscopio fle-
xible: 1) caña del endoscopio con los ca-
5 nales de instrumentación/aspiración e
insuflación/lavado en su interior; 2) en-
trada al canal de instrumentación; 3) bo-
tón de insuflación/lavado; 4) botón de
aspiración; 5) conexión a la fuente de
iluminación/videoprocesador; 6) bote de
agua para el lavado.

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 SANTOLARIA S ET AL. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

la finalidad de eliminar los restos de sangre o moco que mediante la realización de cultivos las diferentes fases de
hayan podido quedar dentro de dicho canal. la desinfección, se demostró que una limpieza mecánica
2. Posteriormente, tras retirar las válvulas de los canales metódica se seguía de una disminución en el porcentaje
de aspiración e insuflación/lavado, así como el tapón del de cultivos positivos del 53 al 17%.
canal de instrumentación, el endoscopio se sumerge en
una solución con detergente enzimático. La superficie ex-
Desinfección propiamente dicha
terna del endoscopio se limpia con esponjas y/o gasas, y
el extremo distal se cepilla con un cepillo suave, prestan- Los endoscopios son instrumentos sensibles al calor y no
do especial atención al orificio de insuflación/lavado, y pueden someterse a esterilización por autoclave, por lo
en el caso de duodenoscopios a la uña elevadora. que se recomienda, como ya se ha mencionado, la desin-
3. El canal de aspiración/instrumentación y todos los ca- fección de «alto nivel». Esta desinfección se obtiene por
nales accesibles deben limpiarse con ayuda de un catéter inmersión del endoscopio en soluciones desinfectantes,
cepillo especialmente diseñado para cada endoscopio. que tienen que estar en contacto con toda su superficie.
Este cepillo debe introducirse al menos 3 veces a través Además, para que el desinfectante pueda actuar sobre las
del canal de instrumentación y, posteriormente, a través superficies internas del endoscopio, todos sus canales ac-
del orificio de succión, dirigiéndolo primero hacia el ex- cesibles se deben llenar con la misma solución. El tiempo
tremo distal del endoscopio, y finalmente hacia la cone- de inmersión varía según el desinfectante utilizado; se re-
xión del endoscopio con la fuente de vacío. Cada vez que comienda un mínimo de 20 min en el caso del glutaralde-
se introduce el cepillo por alguno de los canales, éste hído al 2%6-10,17.
debe limpiarse en la solución con el detergente enzimá- Actualmente hay numerosos productos comerciales que
tico. han demostrado conseguir una desinfección de «alto ni-
4. Aclarar los canales mediante la irrigación de agua, y vel»15,38-41. Sin embargo, el desinfectante ideal eficaz
posteriormente secar con aire. ante todos los microorganismos en un tiempo corto, que
además no dañe el utillaje y que no afecte a las personas
En esta fase de la desinfección, no se deben utilizar de- ni al medio ambiente, no existe. Quizás el producto del
tergentes con aldehídos, porque pueden causar desnatu- que se tiene más experiencia es el glutaraldehído al 2%,
ración y coagulación de las proteínas, fijándolas a la considerado además como el desinfectante de referencia
superficie del endoscopio. Tampoco se deben utilizar con el que se compara la eficacia del resto de produc-
detergentes espumosos porque dificultan la visualización tos41. Diversos estudios han demostrado que su aplica-
de la superficie del endoscopio durante la limpieza. Tam- ción durante 20 min, a una temperatura de 20 ºC, es efi-
bién es importante desechar el detergente enzimático des- caz para la eliminación de micobacterias, virus y
pués de cada uso porque estos productos no tienen acción bacterias del endoscopio38-41. La fijación del material or-
microbicida y, por tanto, no retrasan el crecimiento bacte- gánico y las proteínas exige que antes de su utilización
riano. Al finalizar esta fase, es recomendable realizar una deba realizarse una metódica limpieza manual del en-
inspección del endoscopio y un test de «estanqueidad» doscopio con detergentes enzimáticos. Su principal in-
que permite detectar la presencia de disrupciones de la conveniente son los efectos secundarios en el personal y
superficie interna o externa. Éstas pueden ser un foco de los pacientes, ya que se ha asociado a cefalea, conjunti-
colonización de microorganismos de difícil eliminación, vitis, asma, irritación nasal, sinusitis, dermatitis alérgica
así como generar averías importantes por entrada de lí- (por irritación e hipersensibilidad), y el desarrollo de co-
quido en el endoscopio. En el caso de que el test de «es- litis en los pacientes42. El ácido peracético es un desin-
tanqueidad» detecte un daño en la superficie del endosco- fectante más potente que el glutaraldehído, que tiene
pio, éste se debe enviar para su reparación, y no continuar como principales ventajas un menor tiempo de aplica-
con su desinfección. ción, una acción esporicida y una menor toxicidad sobre
La limpieza mecánica es quizás la fase más importante de el personal. Además, a diferencia del glutaraldehído, no
la desinfección por varios motivos: a) la presencia de res- fija las proteínas por lo que su acción no se ve modifica-
tos de materia orgánica puede hacer ineficaz la desinfec- da por la persistencia de restos orgánicos. Sin embargo,
ción propiamente dicha o la esterilización, ya que favore- y a pesar de que no afecta al medio ambiente, en fun-
ce la formación de biocapas bacterianas en la superficie ción de la concentración puede interactuar con los meta-
interna del endoscopio que dificultan la acción de la ma- les y algunos pegamentos, lo que puede incidir en la
yoría de desinfectantes, y b) es una fase que se realiza de duración del material endoscópico, tiene un olor desa-
forma manual, por lo que su eficacia depende del perso- gradable, resulta más caro y es más inestable, lo cual re-
nal. Por tanto, es fundamental la educación del personal quiere su sustitución a las 24 h de su preparación14,38,39.
auxiliar, recalcando la trascendencia de su misión en ma- El agua ácida electrolizada es un método de desinfec-
teria de prevención de enfermedades. Se ha demostrado ción/esterilización con acción esporicida, poca toxici-
que la realización de una limpieza manual de una forma dad, bajo precio y acción rápida, por lo que en un futu-
metódica puede eliminar hasta el 99% de los microorga- ro, si se confirma su eficacia en estudios clínicos, podría
nismos21, y se acepta que corresponde a una disminución extenderse su uso en las unidades de endoscopia digesti-
de la carga bacteriana de 4Log10. En un trabajo realizado va. Sin embargo, al igual que ocurre con el glutaraldehí-
en nuestro país por De la Peña et al37, en el que se evaluó do, su eficacia se ve afectada por la persistencia de res-

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 SANTOLARIA S ET AL. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

tos orgánicos43,44. En la tabla III se muestran los desin- riesgo de contaminación por Pseudomonas52. La APIC11
fectantes actualmente disponibles en el mercado, con recomienda realizar este aclarado con alcohol entre cada
sus principales ventajas e inconvenientes, así como los exploración en los centros en que no se utilice agua desti-
tiempos necesarios para conseguir la desinfección de lada estéril para el aclarado del endoscopio, y al finalizar
alto nivel. Dado que cada desinfectante ejerce su acción la jornada de trabajo en todas las unidades. El almacena-
a una concentración y temperatura determinada, es reco- miento de los endoscopios se debe realizar en armarios
mendable comprobar al menos una vez al día mediante con buena ventilación. Los aparatos se colgarán vertical-
un indicador químico que el desinfectante se encuentra mente para facilitar su secado, y previamente se deben re-
en su concentración efectiva mínima. Cada desinfectan- tirar las válvulas de insuflación y aspiración/lavado, el ta-
te tiene una vida media diferente y deberá ser sustituido pón del canal de instrumentación y el capuchón distal en
cuando finalice ésta, independientemente de su concen- el caso de los duodenoscopios.
tración efectiva mínima17.
En los últimos años, se está extendiendo el uso de las má-
quinas de lavado automáticas para la desinfección de los Material endoscópico accesorio
endoscopios6,15. Aunque hay diferentes diseños y fabri-
cantes, y algunas características pueden variar de un mo- En general, todo el material accesorio que puede contac-
delo a otro, todas estas «lavadoras» son capaces de reali- tar con la sangre del paciente debe someterse a un proce-
zar las fases de limpieza, desinfección y aclarado. Su so de esterilización tras la limpieza mecánica. La limpie-
eficacia es similar a la desinfección manual45-47, aportan- za de este material, antes de la esterilización debe ser
do como principales ventajas las siguientes: a) aseguran extremadamente cuidadosa, y debe incluir una limpieza
la completa irrigación de todos los canales del endosco- ultrasónica para facilitar la eliminación de todos los res-
pio (instrumentación, aspiración, insuflación, agua) y al- tos de materia orgánica13,53. Sin embargo, debido a la es-
gunos modelos también el del elevador de la uña de los tructura de estos dispositivos puede resultar extremada-
duodenoscopios; b) ofrecen unos ciclos de perfusión del mente difícil la eliminación completa de todos los restos
desinfectante con los tiempos y la temperatura adecuada, orgánicos y, por tanto, su esterilización eficaz54. Además,
evitando la variabilidad inherente a la desinfección ma- se han descrito casos de infección por Salmonella, VHB y
nual; c) al estar todos los procesos automatizados, la de- VHC tras la realización de endoscopia digestiva que se
sinfección es menos vulnerable a los posibles fallos rela- relacionaron con una desinfección inadecuada de las pin-
cionados con el personal; d) permiten al personal auxiliar zas de biopsia24,25,55.
llevar a cabo otras tareas, y reducen su exposición a los Por estos motivos, la tendencia actual es emplear cada
efectos tóxicos del desinfectante. Sin embargo, estas má- vez con mayor frecuencia material accesorio desechable
quinas de desinfección también tienen desventajas: a) su con el fin de evitar la inseguridad en los resultados de la
utilización no exime de realizar una limpieza mecánica esterilización, pérdidas de tiempo y riesgos para el perso-
previa a la desinfección; b) requieren un desembolso eco- nal auxiliar (fundamentalmente inoculación accidental
nómico inicial mayor; c) es necesario realizar un mante- con las agujas de esclerosis). En diversos estudios pros-
nimiento regular y desinfectar periódicamente la máquina pectivos de coste-efectividad, que comparan el empleo de
de lavado, en especial sus reservorios, y en algunas de pinzas de biopsia reutilizables y desechables, se concluye
ellas, prestar atención a la dilución gradual del desinfec- que las pinzas reutilizables tienen un coste económico
tante que se utiliza de nuevo en ella. menor si éstas se usan frecuentemente (más de 20 ve-
ces)54,56-60. Sin embargo, en los costes de las pinzas reutili-
zables hay que añadir los derivados de la esterilización, y
Aclarado, secado y almacenamiento adecuado
los precios de las pinzas desechables tienden a ser cada
Después de la desinfección de «alto nivel», el endosco- vez menores. Actualmente, las boquillas, el material ac-
pio debe aclararse con agua destilada estéril, para elimi- cesorio para la colangiopancreatografía retrógrada endos-
nar todos los restos del desinfectante y evitar los posi- cópica (esfinterotomos, balones de Fogarty, guías, etc.),
bles efectos tóxicos de éste sobre los pacientes. Se han las pinzas de biopsia, las asas de polipectomía, los cepi-
descrito casos de colitis química, similar a una colitis llos para citología y las agujas de esclerosis se pueden ad-
seudomembranosa, en relación con el empleo de glutaral- quirir para un solo uso, a unos precios aceptables. Una re-
dehído y peroxido de hidrógeno al 3%48. En el aclarado se visión reciente de la ASGE sobre el material accesorio
debe utilizar agua destilada estéril para evitar una posible desechable concluye que la selección de una u otra clase
contaminación del endoscopio con bacterias como Pseu- de material (desechable o reutilizable) debería basarse en
domonas, cuya presencia se ha demostrado en los tapones el precio que se pueda conseguir para el material acceso-
de los recipientes de agua49-51. Finalmente, tanto la super- rio, los costes de desinfección y esterilización de cada
ficie externa como los canales del endoscopio deben se- hospital, en la capacidad de almacenamiento y, finalmen-
carse cuidadosamente para evitar el crecimiento bacteria- te, en las preferencias personales61.
no que puede verse favorecido por un ambiente húmedo. El bote de agua para la irrigación e insuflación se contami-
Se ha descrito que la realización de un segundo aclarado na frecuentemente por bacterias, especialmente Pseudomo-
con alcohol al 70%, seguida de un nuevo secado con aire, nas, por lo que se recomienda realizar su limpieza y desin-
mejora la eficacia de la desinfección37,46 y disminuye el fección de «alto nivel» después de cada jornada de trabajo9.

30 Gastroenterol Hepatol. 2007;30(1):25-35

 TABLA III. Principales desinfectantes para su uso en endoscopia digestiva15,39

Desinfectante Exposición Propiedades/ventajas Inconvenientes

Glutaraldehído alcalino al 2% 20 min No daña los endoscopios Toxicidad personal (cefalea, rinitis, conjuntivitis, hiperreactividad bronquial…)
Instrunet glutaraldehído al 2%® Experiencia acumulada Toxicidad en pacientes: colitis
Cidex® Coste aceptable Impacto medioambiental
Korsolex® Estable 14-28 días tras activación Acción lenta frente a esporas y micobacterias
Glutaraldehído fenolato al 0,2% Virucida y bactericida < 5 min Fija las proteínas (preserva material orgánico)
Instrunet esporicida® Micobactericida en 20-60 min Precisa contenedores cerrados y área ventilada
Esporicida > 3 h
Ortoftaldehído (OPA) 12 min No requiere activación Poca experiencia
Cidex OPA® Estable 14 días Fija proteínas
Bactericida 5 min Irritante para piel, ojos y tracto respiratorio

SANTOLARIA S ET AL. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Micobactericida en 10 min a 20 ºCa Mancha la piel y los tejidos
Precisa contenedores cerrados y un área ventilada
Ácido peracético al 0,35% 10 min No fija proteínas Elevado coste
Perasafe® Actividad no afectada por material orgánico Toxicidad personal (irritante la piel, los ojos y el tracto respiratorio)
Nu-Cidex® Carece de impacto medioambiental Inestabilidad una vez preparado (< 24 h)
(hay diferentes formas Virucida y bactericida < 5 min Olor fuerte y desagradable
químicas con efectos no Micobactericida < 5 min Decolora los endoscopios
extrapolables entre ellas) Esporicida en 10 min (2 a 50 ºC) Es corrosivo en función de la concentración, el pH y la temperatura
Precisa contenedores cerrados y un área ventilada
Requiere almacenamiento de grandes volúmenes
Ácido peracético al 0,2% 30 min No fija proteínas Elevado coste (uno solo uso)
(sólo para Sterisb System 1) Actividad no afectada por material orgánico Toxicidad personal (irritante de piel, ojos y tracto respiratorio) en la forma concentrada
Carece de impacto medioambiental Un solo uso. Requiere almacenar grandes volúmenes
Rápida esterilización a 50-55 ºC Decolora los endoscopios. Potencialmente corrosivo
La dilución la realiza la máquina (35 al 0,2%)
Ácido peracético > 0,1% pH 7-8,5 15 min No fija proteínas Poco estable (24 h)
Sekusept Aktiv® a 20 ºC Compatible con los materiales del endoscopio Requiere diluir el polvo en agua
Producto concentrado (fácil de almacenar) Tiempo de preparación de 15 min
Seguro para los manipuladores
Carece de impacto medioambiental
Esporicida en 30 min
Ácido peracético > 0,1% pH 5-7 15 min Esporicida en 30 min Tiempo de preparación de 15 min
Anioxyde 1000® No fija proteínas Se desconoce su efecto corrosivo sobre los endoscopios
Carece de impacto medioambiental Requiere almacenamiento de grandes volúmenes
Peróxido de hidrógeno al 7,5% Aprobado por la FDA pero daña los endoscopios
Virkon® Poco activo frente a virus y micobacterias
Ácido peracético al 0,08%/ 25 min No requiere activación Aprobado por la FDA pero daña los endoscopios
peróxido de hidrógeno al 1% a 20 ºC Reutilizable 14 días Irritante para la piel y ojos
Cidex PA®
Gastroenterol Hepatol. 2007;30(1):25-35

Sin toxicidad respiratoria conocida Experiencia clínica limitada

Agua ácida electrolizada 18 min No fija proteínas Pierde efectividad si hay material orgánico
Sterilox®,b Mínima toxicidad Inestable, requiere generación constante
Segura para el paciente, el personal y el medioambiente Escasa experiencia en Europa
Bajo coste El sodio y el pH ácido pueden dañar los endoscopios
Rápida e intensa acción bactericida
Esporicida en 5 min
Dióxido de cloro 5 min Micobactericida y virucida < 5 min Irritante de piel y mucosas
Tristel® Esporicida en 10 min Fuerte olor a cloro
Reutilizable en 7-14 días Debe mantenerse en contenedores bien cerrados
Puede dañar los endoscopios (decoloración)
Componentes de amonio cuaternario Escasa actividad virucida
Sactimed Sinald® No hay experiencia
Glucoprotamina 15 min No daña los endoscopios Escasa actividad frente a virus y esporas
Sekusept PLUS® a 20 ºC No fija las proteínas Requiere diluir el polvo en agua

a
20 ºC: temperatura ambiente.
31

b
Se consideran esterilizantes.
 SANTOLARIA S ET AL. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CONTROL DE CALIDAD DE LA DESINFECCIÓN MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE RIESGOS

PARA EL PERSONAL
Tan importante como realizar la desinfección siguiendo
las recomendaciones establecidas, es realizar un control El personal sanitario que trabaja en una unidad de endos-
periódico para controlar la efectividad de las medidas de copias se expone diariamente a productos químicos con
desinfección en la práctica clínica habitual, es decir, en conocidos efectos secundarios, así como a material bioló-
nuestro medio62. Se ha demostrado que la realización de gico procedente del paciente (moco, sangre, etc.), con un
cultivos microbiológicos del endoscopio de forma perió- riesgo potencial de transmisión de infecciones. Por este
dica puede facilitar la detección de fallos en la desinfec- motivo, es importante adoptar una serie de medidas de
ción o la presencia de disrupciones de la superficie del protección, tanto general como individual6,9-13,17:
endoscopio que favorezcan la persistencia de infec-
ción63,64. Sin embargo, actualmente no hay ninguna reco- 1. Educación del personal auxiliar sobre la manipulación
mendación relativa al método de cultivo microbiológico, y los riesgos de toxicidad de los productos de desinfec-
ni tampoco a la periodicidad con la que se debe realizar. ción (desinfectantes y máquinas de lavado automáticas).
La «desinfección de alto nivel» es un concepto que no se Igualmente, se debe instruir sobre los riesgos de transmi-
sustenta sobre datos objetivos, lo que da lugar a dudas, sión de infecciones durante la endoscopia y la manipula-
cuando con un método microbiológico sensible se detec- ción de los endoscopios y el material accesorio. El perso-
tan algunos microorganismos en el material sometido a nal temporal que participa en la desinfección debería
desinfección. Es necesario considerar que, en función del estar supervisado hasta que demuestre su capacitación.
tamaño de la inócula y del método microbiológico utiliza- 2. Utilización de medidas de protección personal, como
do, la sensibilidad del estudio varía. Los métodos de valo- guantes y batas impermeables desechables, gafas y más-
ración de la desinfección pueden ser cuantitativos relati- caras respiratorias, para minimizar los riesgos de exposi-
vos (disminución de la carga bacteriana, para lo que se ción tanto a los desinfectantes, como al material biológico
suele utilizar la reducción logarítmica en función de la potencialmente infeccioso (moco, sangre, etc.).
carga bacteriana inicial conocida) o cuantitativos absolu- 3. Es conveniente que la sala de desinfección esté situada
tos contando el número de unidades formadoras de colo- en un lugar diferente a las salas de exploración, y su dise-
nias (UFC) por ml, generalmente en cultivos efectuados ño debería asegurar un ambiente seguro, tanto para el per-
en placa. Otro método de valoración es el cualitativo, en sonal sanitario como para los pacientes. Es recomendable
el cual únicamente se valora el hecho de que en un medio disponer de ventilación adecuada y un sistema de extrac-
de cultivo se aprecie la presencia de crecimiento bacteria- ción de aire para minimizar los riesgos de exposición a
no. De esta forma, si después de la incubación de una inó- los vapores potencialmente tóxicos de los desinfectantes.
cula introducida en un medio líquido, como el tioglicola- La concentración de vapor del desinfectante no debería
to, se aprecia turbidez, ello indica un crecimiento exceder los límites establecidos por los organismos de
bacteriano. El hecho de que aumentando el volumen de la prevención de riesgos laborales y los servicios de medici-
inócula por 10, 100… se incremente proporcionalmente na preventiva.
la sensibilidad del método microbiológico, permite com- 4. Vacunación frente al VHB.
prender que la detección de algún microorganismo, si se
utilizan métodos sensibles, únicamente es útil en la reali-
zación de estudios41. En general, se considera que la ne- RECOMENDACIONES PARA LA DESINFECCIÓN
gatividad de las siembras en placa es suficiente, si no se DE ENDOSCOPIOS
obtiene crecimiento bacteriano, para demostrar que se ha Las siguientes recomendaciones están basadas en los re-
obtenido una «desinfección de alto nivel». sultados de los estudios comparativos realizados entre di-
La recogida de muestras de los endoscopios para valorar ferentes desinfectantes, así como las revisiones técnicas y
la desinfección puede realizarse de la siguiente manera. guías de práctica clínica realizadas por las sociedades y
Una vez finalizada la desinfección y el secado de los en- organismos relacionados con la endoscopia y la preven-
doscopios, cada uno de los canales se irriga con 10 ml de ción de enfermedades infecciosas. En la tabla IV se
suero salino. El efluente se recoge en condiciones estéri- muestran el grado de recomendación y el nivel de eviden-
les y se remite al laboratorio de microbiología, para rea- cia empleados6-17,21,37,40,41,61:
lizar siembra en placas agar (método cuantitativo) o ino-
culación en líquido tioglicolato (método cualitativo)41. Se 1. Inmediatamente después de completada la exploración,
ha comunicado que la introducción de un cepillo estéril a se debe succionar una solución de detergente enzimático a
través de los canales puede aumentar la rentabilidad de través del canal de aspiración del endoscopio. Posterior-
los cultivos11. Por último, es recomendable realizar un mente, tras desconectar el endoscopio y retirar las válvulas
diario para establecer el seguimiento de la transmisión de de los canales de aspiración e insuflación/lavado, así como
las infecciones o los posibles efectos secundarios rela- el tapón del canal de instrumentación, se debe sumergir el
cionados con la endoscopia y la desinfección, en el que endoscopio en un recipiente con detergente enzimático.
se recojan los datos del paciente, el endoscopio utilizado, Grado de recomendación A. Nivel de evidencia 1c.
el tipo de desinfección y el personal que participa en 2. La limpieza mecánica es la fase fundamental de la de-
ella17. sinfección, por lo que debe realizarse una limpieza meti-

32 Gastroenterol Hepatol. 2007;30(1):25-35

 SANTOLARIA S ET AL. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

TABLA IV. Grados de recomendación y nivel de evidencia en estudios sobre tratamiento, prevención, etiología
y complicaciones

Grado de recomendación Nivel de evidencia Fuente

A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad (que incluya estudios
con resultados comparables y en la misma dirección)
1b Ensayo clínico aleatorizado individual (con intervalos de confianza estrechos)
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación
B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad (que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma dirección)
2b Estudio de cohortes individual y ensayos clínicos aleatorizados de baja calidad
(< 80% de seguimiento)
2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos
3a Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad (que incluya
estudios con resultados comparables y en la misma dirección)
3b Estudios de casos y controles individuales
C 4 Serie de casos y estudios de cohortes y casos y controles de baja calidad
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita

culosa de todo el endoscopio, incluidas las válvulas y los rentes recipientes. Grado de recomendación A. Nivel de
canales, con un detergente enzimático. Esta limpieza debe evidencia 1b.
completarse con el paso de cepillos a través de todos los 8. Cada desinfectante, especialmente si precisa activación,
canales accesibles del endoscopio para eliminar todos los mantiene la actividad durante un tiempo preestablecido. Se
restos de materia orgánica y otros residuos. Grado de re- recomienda sustituir el desinfectante después de este perí-
comendación A. Nivel de evidencia 1a. odo, independientemente de su concentración efectiva mí-
3. Antes de sumergir el endoscopio en la solución desin- nima. Grado de recomendación A. Nivel de evidencia 1b.
fectante, es recomendable realizar un test para detectar la 9. Después de la desinfección de «alto nivel», se debe
pérdida de estanqueidad en los canales del endoscopio y aclarar el endoscopio con agua preferentemente estéril, lo
la presencia de disrupciones internas que pueden dificul- que se puede conseguir con filtros específicos, y poste-
tar la desinfección. Grado de recomendación A. Nivel de riormente secar los canales con aire. Grado de recomen-
evidencia 1b. dación A. Nivel de evidencia 1b.
4. Para la desinfección propiamente dicha, se debe utili- 10. La utilización de alcohol al 70%, seguida de un nuevo
zar un desinfectante con eficacia demostrada para conse- secado con aire, puede mejorar la eficacia de la desinfec-
guir la desinfección de «alto nivel», que además sea com- ción. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia 2b.
patible con el endoscopio. Actualmente, el glutaraldehído 11. Se debe almacenar el endoscopio colgado verticalmen-
al 2%, el glutaraldehído fenato al 0,4-1% y el ácido pera- te (para mejorar el escurrido del agua residual) en un ar-
cético al 0,2% son los desinfectantes más empleados. mario con buena ventilación. Las válvulas y el tapón del
Grado de recomendación A. Nivel de evidencia 1a. canal de instrumentación se deben almacenar por separa-
5. La desinfección con agua electrolizada, gracias a su do. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia 2b.
eficacia, bajo coste y poca toxicidad para el personal, 12. La botella de agua para la irrigación del endoscopio,
puede constituir una alternativa en el futuro. Grado de re- así como su conexión, se deben someter a desinfección de
comendación B. Nivel de evidencia 2b. «alto nivel» después de cada jornada. Es conveniente usar
6. El endoscopio se debe sumergir en la solución con el agua destilada estéril para su relleno. Grado de recomen-
desinfectante, que incluya el llenado de los diferentes ca- dación A. Nivel de evidencia 1b.
nales. El tiempo de exposición y la temperatura para rea- 13. El material accesorio que ha podido contactar con
lizar la desinfección de «alto nivel» varía según el pro- sangre (agujas de esclerosis, pinzas de biopsia, asas de
ducto empleado. Así, el glutaraldehído al 2% requiere al polipectomía, etc.) debe someterse a esterilización tras
menos 20 min a una temperatura de 20 ºC, mientras que una rigurosa limpieza mecánica. Idealmente, el material
el ácido peracético al 0,35% precisa únicamente 10 min. accesorio debería ser desechable. Grado de recomenda-
Grado de recomendación A. Nivel de evidencia 1a. ción A. Nivel de evidencia 1a.
7. En el caso de utilizar una máquina de lavado automáti- 14. Es fundamental la educación del personal auxiliar en-
ca, se debe comprobar la correcta conexión de todos los cargado de la desinfección, y subrayar la trascendencia de
conectores a los canales del endoscopio y seguir las reco- su misión en materia de prevención de infecciones cruza-
mendaciones del fabricante para conseguir la desinfec- das. El personal temporal que participa en la desinfección
ción de alto nivel. El empleo de estas máquinas no exime debería trabajar bajo supervisión hasta que demuestre su
de la necesidad de realizar una limpieza mecánica cuida- capacitación. Grado de recomendación A. Nivel de evi-
dosa del endoscopio. Es necesario, además, realizar con- dencia 1a.
troles periódicos de la dilución del desinfectante, en caso 15. Es recomendable la utilización por parte del personal
de que la máquina lo reutilice, y desinfección de los dife- de endoscopia de protección frente a la exposición de los

Gastroenterol Hepatol. 2007;30(1):25-35 33

 SANTOLARIA S ET AL. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

productos de desinfección, sangre u otro material poten- 11. Alvarado CJ, Reichelderfer M. APIC guidelines for infection
cialmente infeccioso (p. ej., guantes, protección ocular, prevention and control in flexible endoscopy. Am J Infect Con-
trol. 2000;28:138-55.
máscaras de protección respiratoria, etc.). Grado de reco- 12. The European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Guideli-
mendación A. Nivel de evidencia 1c. nes on cleaning and disinfection in GI endoscopy. Update 1999.
16. Debe procurarse que la sala de desinfección de los en- Endoscopy. 2000;32:77-80.
13. Rey JF. Protocol for reprocessing endoscopic accessories. Eu-
doscopios cumpla una serie de medidas para proporcionar ropean Society of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy. 2000;
un ambiente seguro al personal y a los pacientes. Es reco- 32:81-3.
mendable que la desinfección se realice en una sala inde- 14. Nelson DB, Barkun AN, Block KP, Burdick JS, Ginsberg GG,
Greenwald DA, et al. Technology status evaluation report.
pendiente del lugar donde se realicen la exploración, y Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy. May
disponer de un sistema de ventilación para minimizar la 2001. Gastrointest Endosc. 2001;54:824-8.
exposición a los vapores potencialmente tóxicos de los 15. Rey JF, Kruse A, Neumann C. ESGE/ESGENA technical note
desinfectantes. Grado de recomendación A. Nivel de evi- on cleaning and disinfection. Endoscopy. 2003;35:869-77.
16. Rey JF, Kruse A. Cleaning and disinfection in Europe accor-
dencia 1c. ding to the Endoscopic Societies’ Guidelines. Endoscopy. 2003;
17. La realización de controles de calidad periódicos, me- 35:878-81.
diante cultivos microbiológicos de los canales de los en- 17. Multi-society guideline for reprocessing flexible gastrointesti-
nal endoscopes. Gastrointest Endosc. 2003;58:1-8.
doscopios, puede servir de ayuda para detectar fallos en la 18. Brullet E, Campo R, Puig M, Fontanet M, Pérez MJ, Argaña P,
desinfección y disrupciones en los endoscopios que la difi- et al. Nacional questionnaire on clearing and disinfection habits
culten. Grado de recomendación B. Nivel de evidencia 2b. in digestive endoscopy. Gastroenterol Hepatol. 1994;17:455-9.
19. Brullet E, Ramírez-Armengol JA, Campo R. Cleaning and di-
sinfection practices in digestive endoscopy in Spain: results of a
El manuscrito ha sido revisado antes de su publicación national survey. Endoscopy. 2001;33:864-8.
por un grupo de gastroenterólogos que han emitido suge- 20. Pang J, Perry P, Ross A, Forbes GM. Bacteria-free rinse water
for endoscope disinfection. Gastrointest Endosc. 2002;56:
rencias sobre el texto original, algunas de las cuales han 402-6.
sido incorporadas por los autores. El grupo de revisores 21. Cronmiller JR, Nelson DK, Salman G, Jackson DK, Dean RS,
ha estado constituido por Montse Andreu, José Ramón Hsu JJ, et al. Antimicrobial efficacy of endoscopic disinfection
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