Tema 2

Anatomía quirúrgica de la incontinencia urinaria 1

ARMANDO ZULUAGA GÓMEZ (*); MIGUEL GUIRAO PIÑEYRO (**)
Servicio de Urología. Hospital Universitario “San Cecilio”.
Universidad de Granada.

Introducción

E
n 1990 Petros y Ulmsten describieron su teoria integral del suelo pélvico, según la cual la
IUE se origina como consecuencia de la ineficiencia de los mecanismos de cierre tride-
mensional a la altura de la uretra media secundaria al deterioro del tejido conectivo. La
Técnica de TVT (tension-free vagina tape) descrita por ellos se basa en esta teoría.

El objetivo es reforzar los ligamentos pubo-uretrales, la hamaca suburetral vaginal y las conexio-
nes de esta con el músculo pubo-coxígeo.

Pero la teoria integral de la continencia, tal y como la describieron los autores citados, va mucho
más allá. Esta teoría considera que la incontinencia a los esfuerzos, la urgencia y las alteraciones
del vaciado vesical son debidas a las alteraciones acaecidas en los elementos de soporte subu-
retral, de los ligamentos y de la musculatura del suelo pélvico.

Las alteraciones de la tensión aplicada por los músculos y ligamentos sobre las fascias yuxta-
puestas a la pared vaginal determinan la apertura o el cierre del cuello vesical y de la uretra.

Las alteraciones de la tensión sobre la vagina pueden determinar también la activación prematu-
ra del reflejo miccional, al desencadenar contracciones involuntarias del detrusor.

La teoría integral propone una nueva clasificación para la incontinencia urinaria de la mujer, fun-
damentada en tres zonas de disfunción y seis defectos principales, que deben ser sistemática-
mente explorados y simultáneamente corregidos durante el tratamiento quirúrgico.

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Los autores agradecen a Manuel Fiestas, licenciado en Bellas Artes, el diseño de las ilustraciones.
Dibujos adaptados por ilustrador de este Atlas.

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 ATLAS de Incontinencia Urinaria y Suelo Pélvico

Fundamentos anatómicos:
Componentes musculares y fasciales
Los músculos del suelo pélvico femenino son clasificados anatómicamente en dos grupos: el dia-
fragma urogenital, más externo, tenue y restringido a la parte anterior del periné y el diafragma pél-
vico, más robusto y localizado más internamente. (Figuras 1, 2, 3 y 4).

Desde un punto de vista funcional respecto a la dinámica de los órganos pélvicos, la musculatu-
ra del suelo pélvico puede, además, clasificarse en tres componentes básicos:

a) Piso superior: Representada fundamentalmente por el músculo pubo-coccigeo y por el plató

del músculo elevador del ano. Se contrae en dirección horizontal, hacia delante el primero y ha-
cia atrás el segundo, teniendo una importante participación en el mecanismo de la continencia.

b) Piso intermedio: Formado fundamentalmente por el músculo longitudinal externo del

ano. Se contrae en sentido caudal, hacia abajo, y es el responsable de las angulaciones del
recto, de la vagina y del cuerpo vesical.

Sacro

Músculo ilicoccigeo

Músculo pubcoccígeo

Músculo puborrectal

Músculo
obturador interno
Músculo coccígeo

Arco tendinoso
Ligamento
sacroespinoso
Conducto obturador
Abertura anal

Figura 1: Suelo pélvico, visión endopélvica derecha. 1) Piso superior; 2) piso intermedio; 3) piso inferior, diafrag-
ma urogenital.

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 Anatomía quirúrgica de la incontinencia urinaria

Figura 2: Suelo pélvico, visión endopélvica; se ha seccionado la pelvis ósea y el músculo obturador interno pa-
ra ver el músculo elevador del ano en toda su extensión. 1) Piso superior; 2) piso intermedio; 3) hendidura uro-
genital.

M. pubococcigeo

Lig. pubouretral
y vesicovaginal
M. obturador

Bandeleta
Haz puborectal
espinosacra

Aponeurosis
pelvica

Rafe arococcigeo

Figura 3: Visión lateral izquierda de los elementos de soporte ligamentosos. 1) Lig. pubo-ureterales; 2) lig. vésico-
vaginales; 3) lig. útero-sacro.

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c) Piso Inferior: Representado fundamentalmente por el diafragma urogenital, se contrae en

sentido horizontal y tiene como función casi exclusiva servir de soporte a los componentes
más externos del aparato genital femenino.

Los elementos de soporte de tipo ligamentar del piso pélvico femenino interactúan con los
músculos presentando una función dinámica. Se destacan tres elementos principales:

a) Ligamentos pubo-uretrales: Se originan en el borde inferior del pubis, presentando por-

ciones prepúbicas y retropúbicas y se insertan bilateralmente en el arco tendíneo de la fas-
cia pélvica y a nivel del tercio medio de la uretra.

b) Ligamentos uretropélvicos: De composición fibro-muscular, se originan bilateralmente en

los ligamentos pubo-uretrales, en su punto de inserción de la fascia pubocervical y se fun-
den en la región central, constituyendo el principal elemento de soporte suburetral. Actúan
junto con los ligamentos pubo-uretrales en los mecanismos de continencia y de micción.

c) Ligamentos útero-sacros: Se originan bilateralmente en la cara anterior del sacro y se in-

sertan en la fascia pubo-cervical en el ápice vaginal, integrando el anillo pericervical.

Figura 4: Diafragma urogenital. 1) Lig. pubo-uretral; 2) uretra rodeada de su manguito periuretral; 3) músculo
transverso profundo del periné; 4) arco tendíneo de la fascia pélvica.

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La región comprendida entre el tercio de los ligamentos pubouretrales (tercio uretral medio) y el
cuello vesical es denominada la zona de elasticidad crítica por su comportamiento dinámico y
considerado fundamental en el mecanismo de micción y de continencia urinaria.

Clasificación de los defectos anatómicos

Dependiendo de la localización de la lesión músculo-fascial o ligamentar y de la sensibilidad de las
terminaciones nerviosas locales, se puede desarrollar incontinencia de esfuerzo, incontinencia de
urgencia o alteraciones del vaciado vesical.

Existen seis defectos básicos:

1. Defecto del soporte sub-uretral (Hamaca)

Ocurre por la distensión de la porción suburetral de la pared vaginal anterior. Esta alteración se
asocia con frecuencia a la distensión de los ligamentos pubo-uretrales o la avulsión de su inser-
ción vaginal, lo que ocasiona un desajuste entre las tensiones anterior y posterior con predominio
de estas, producidas por plató del elevador y por el músculo longitudinal del ano. Esto ocasiona
que las pérdidas urinarias ocurran ante mínimos esfuerzos, pérdidas que serán de más o menos
intensidad en función de la condiciones tróficas de la vagina. La existencia de este defecto se de-
muestra si al realizar una ligera presión sobre la vagina, a nivel de lauretra media, cede la pérdida
de orina.

Este defecto es el que se restaura con la colocación de un cabestrillo suburetral sin tensión.

2. Síndrome de vagina fija

La causa más frecuente de retracción cicatricial de la vagina es la cirugía, especialmente las col-
porrafias anteriores, lo que puede comprometer la elasticidad de la pared vaginal anterior, fijando
el músculo pubo-coccígeo al plató de los elevadores, lo que ocasiona también un desequilibrio
entre los vectores de tensión anterior y posterior y como consecuencia la pérdida de orina, que
en este caso es más severa y tiene lugar incluso en reposo.

El tratamiento en estos casos implica la restauración de la elasticidad de la pared vaginal anterior

mediante injertos cutáneos de pared vaginal posterior o zetaplastias.

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3. Distensión de los ligamentos pubo-uretrales

Esta distensión puede ser congénita, ocasionada por el envejecimiento o secundarias a las lesio-
nes ocurridas durante el parto vaginal. Habitualmente la incontinencia urinaria se asocia a consti-
pación intestinal.

Este defecto se explora mediante una variante del Test de Bonney, que consiste en sobreelevar la
pared anterior de la vagina, mediante una pinza, a nivel del tercio medio de la uretra y lateral a la
misma, lo que ocasionará una disminución de las pérdidas de orina, tanto mayor cuanto mayor
sea el defecto ligamentoso.

Este defecto suele ocurrir de forma concomitante con el defecto de soporte sub-uretral y su co-
rrección se realiza conjuntamente mediante el mismo procedimiento.

4. Distensión de los ligamentos útero-sacros y del soporte del ápice vaginal

La distensión del fórnix vaginal posterior durante el parto y la sutura de la cúpula vaginal durante
la histerectomía son los factores etiológicos más frecuentes e importantes. Más rara vez puede
ser secundaria a malformaciones congénitas.

La consecuencia de esto es la aparición de incontinencia de orina, dolor pélvico y eventualmen-

te, dificultad de vaciado con importantes residuos postmiccionales. También puede aprecer fre-
cuencia miccional diurna y nocturna y urgencia.

El examen físico muestra disminución del compartimento vaginal, con abombamiento de la cúpu-
la, generalmente debido a un enterocele o a un rectocele proximal asociado.

El tratamiento debería ir encaminado al restablecimiento de los ligamentos utero-sacros.

5. Lesiones de la inserción vaginal de los músculos pubo-coccígeos

En condiciones normales la vagina está adherida a la cara inferior del músculo pubococcígeo por
un tejido conjuntivo denso. Una tensión excesiva en este punto puede alterar el mecanismo de
cierre del cuello vesical y la transmisión de la presión ejercida sobre los ligamentos pubo-uretra-
les, lo que compromete el cierre uretral.

Clínicamente la situación es semejante a lo referido para la distensión de los ligamentos puboure-

trales y como este, es corregido con la colocación de un cabestrillo suburetral sin tensión.

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 Anatomía quirúrgica de la incontinencia urinaria

6. Lesiones de los músculos estriados del suelo pélvico

Las causas más frecuentes son los traumatismo del esfinter externo del ano y la distensión, pa-
rálisis o ruptura de las inserciones del plató

elevador. La parálisis muscular puede ser explicada como consecuencia de la lesión de las termi-
naciones motoras ocurrida durante un periodo expulsivo largo, lo que puede condicionar también
lesiones del tejido conjuntivo de la vagina.

La parálisis puede determinar alteraciones de la posición de las vísceras pélvicas en reposo e in-
ducir a una deficiencia mecánica debido a alteraciones de los angulos de las fuerzas aplicadas en
el ligamento pubo-uretral.

La consecuencia será también la aparición de una incontinencia de orina, asociada o no a incon-

tinencia fecal.

Otra clasificación anatómica de los defectos es la que define tres zonas de disfunción de acuer-
do con la localización predominante de los defectos:

a) Zona Anterior: Los defectos de esta zona determinan la incontinencia urinaria de esfuerzo,
la frecuencia y la incontinencia fecal.

b) Zona Media: Los defectos de esta zona podrían ser la causa de la urgencia miccional y en
menor medida, de la obstrucción y nicturia.

c) Zona Posterior: Los defectos de esta zona pueden ser los causantes de las alteraciones del
vaciado y del dolor pelviano crónico.

Bibliografía
1. Petros PE, Ulmsten U: An Integral Theory of Female Urinary Incontinence. Acta Scand O & G.1990; Supple-
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2. Riccetto C, Palma P, Tarazona A: Aplicaciones clínicas de la teoría integral de la continencia. Actas Urol Esp,
29 (1): 31-40. 2005.
3. Petros PE, Ulmsten U: An Integral Theory ands its method for the diagnosis and management of Female Uri-
nary Incontinence. Scan J of Urol and Nephrol, supplementun 153. 1993.

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