Piso pélvico

Dra. Rita Isabel López Solano

Médico Especialista en Gineco – Obstetricia
Pelvis
 Ligamentos
Ligamento inguinal: esta formado por el borde
inferior de la aponeurosis del musculo oblicuo
externo fusionado lateralmente por la fascia iliaca e
inferiormente por la fascia lata. medialmente con el
ligamento lacunar forma el anillo femoral
Ligamento de cooper: es un reborde fuerte de tejido
fibroso, se extiende a lo largo de la línea pectínea.
Ligamento sacroespinoso: se extiende desde la
espina isquiática hasta la cara lateral del sacro
Ligamento sacrotuberoso: se extiende desde la
tuberosidad isquiática a la cara lateral del sacro, se
fusiona medialmente con el lig. Sacroespinoso.
Espacio paravesical: rellenos de espacio de Retzius: relleno de
grasa. Limites: grasa. relaciones:
superior: lig. Umbilical lateral anterior con el hueso púbico,
Lateral: fascia del mm. obturador Posterior hacia la pared anterior
interno y el diafragma pélvico de la vejiga, esta cubierto por la
Inferior: la fascia endopélvica, fascia transversalis ,se extiende
medial: los pilares vesicales, hacia el ombligo, entre los
ligamentos umbilicales mediales.

El espacio rectovaginal se
extiende entre la vagina y el recto,
desde el borde superior del
cuerpo perineal hasta la parte
inferior del saco de Douglas.
constituye un septo transverso
membranoso firme, que divide la
pelvis en los compartimentos
rectal y urogenital,
Espacio pararrectal: proporcionando sostén al recto
limites:
Lateral: mm. elevadores del
ano
Espacio presacro: es la prolongación superior del
Medial: pilares rectales espacio retrorrectal y está limitado anteriormente por
posterior: por encima de la el peritoneo parietal profundo, y posteriormente por
espina isquiática, por la cara la cara anterior del sacro. Acoge los vasos sacros
anterolateral del sacro. mediales y el plexo hipogástrico, entre la bifurcación
de la aorta, rodeados de tejido conjuntivo laxo.
 MEMBRANA PERINEAL

 Es una lamina fascial-muscular

 Ambas fascias se fijan a las ramas inferior del
pubis y rama isquiática.
Origen Inserción Acción Inervación
Fascia superior
Músculo cara medial Extremo Estabilizar S2, S4,
transverso de las ramas inferior de la tendón nervios
profundo isquiopubia- pared vaginal, central del perineales
del periné nas fibras periné
anteriores se
entremezclan
Fascia inferior
con las del
esfínter
uretral
Músculo Cara medial Uretra y Comprime
esfínter de de las ramas vagina la uretra
la uretra isquiopubia-
nas
Esfínter uretral
 es un músculo continuo que se
despliega según avanza proximal y
distalmente, e incluye los siguientes:
1. El esfínter uretral externo, que rodea
el tercio medio de la uretra.
2. El compresor de la uretra, que se
arquea alrededor de la cara ventral de la
uretra.
3. El esfínter uretrovaginal, que rodea la
cara ventral de la uretra y termina en la
pared vaginal lateral.
 Compartimento perineal superficial

Origen Inserción Acción inervación

Musculo isquiocavernoso Tuberosidad isquiática Hueso isquiopúbico. Comprime los pilares, Nervio
Contornea el cuerpo Favorece la erección del pudendo,
cavernoso del clítoris clítoris s2 a s4
Musculo bulboesponjoso/ Centro tendinoso del Cara posterior del Esfínter de la vagina
bulbocarvernoso periné, Rodea el orificio clítoris
vaginal
Transverso superficial del Tuberosidad isquiática tendon perineal Fija el cuerpo perineal
periné
 Compartimiento Perineal Superficial

Además incluye:
 Los cuerpos eréctiles:
 Los bulbos vestibulares son unas
estructuras muy vascularizadas, de 3
cm, que rodean el vestíbulo y están
localizadas debajo del músculo
bulbocavernoso
 El cuerpo del clítoris está unido por dos
pilares a la cara interna de las ramas
isquiopúbicas. Están cubiertos por el
músculo isquiocavernoso.
 Glándulas vestibulares: Drenan entre el
himen y los labios menores. Su
secreción mucosa ayuda a mantener la
lubricación adecuada. La infección de
estas glándulas puede producir un
absceso.
El esfínter anal externo: forma una gruesa
banda de fibras musculares organizadas en
tres capas que van del cuerpo perineal
hasta el ligamento anococcígeo.
 Las fibras subcutáneas son finas y
rodean el ano, se insertan en la piel
perineal (asa inferior)
 Las fibras superficiales se extienden
hacia delante desde el ligamento
anococcígeo y la punta del cóccix,
alrededor del ano y se insertan en el
cuerpo perineal.
 Las fibras profundas surgen del cuerpo
perineal para rodear la mitad inferior del
canal anal y formar un verdadero
esfínter muscular que se funde con la
porción puborrectal del elevador del
ano.
 La fosa isquiorrectal está ocupada
principalmente por grasa y recubierto
de fascia que se localiza entre la piel
perineal por la parte inferior, y el
diafragma pélvico por la superior; se
comunica con la fosa isquiorrectal
contralateral por encima de ligamento
anococcígeo.
 En la parte superior, su vértice está en
el origen del músculo elevador del
ano en la fascia obturatiz.
 Diafragma Pélvico
Músculo Origen Inserción Inervación

Pubococcigeo Pared del canal anal

En el arco tendinso que se

extiende desde el cuerpo
Elevador del ano del pubis hasta la espina Pubovaginal Ligamento anococcígeo
S3, S4, nervio rectal infeior

isquiática

Poburrectal Pared vaginal

Espinas isquiática y
Coccígeo ligamento sacroespinoso
Margen lateral de la 5ta vertebra sacra y cóccix S4, S5
 ELEVADOR DEL ANO: SISTEMA DE SOPORTE
Es un grupo de músculos dinámicos, que tienen una fisiología única y
que en forma integral actúan para mantener la continencia urinaria y
fecal.

Kaerney R. Obstet and Gynecol. 2004; 104(1): 68-173

 ELEVADOR DEL ANO: SISTEMA DE SOPORTE
TIPO DE FIBRAS

TIPO I: CONTRACCIÓN LENTA, MANTIENEN EL TONO

MUSCULAR
TIPO II: CONTRACCIÓN RÁPIDA, RESPONDEN CON RAPIDEZ
EN PERÍODOS DE ESFUERZO

Kaerney R. Obstet and Gynecol. 2004; 104(1): 68-173

 ELEVADOR DEL ANO: SISTEMA DE SOPORTE
BANDA EN FORMA DE U
COMPONENTES:
1. MÚSCULO
PUBORECTAL
2. MÚSCULO
PUBOVISCERAL
3. MÚSCULO
ILEOCOCCIGEO

Kaerney R. Obstet and Gynecol. 2004; 104(1): 68-173

ELEVADOR DEL ANO: SISTEMA DE SOPORTE
2) M. Pubovisceral

2.1) Puboperineal

2.2) Pubovaginal

2.3) Puboanal

3) Músculo Puborrectal 1) Músculo Iliococcígeo

 ELEVADOR DEL ANO: SISTEMA DE SOPORTE
Rodea a la uretra, vagina y recto,
los comprime contra el pubis

Mantiene el hiato urogenital cerrado

Soporte de órganos pélvicos

Kaerney R. Obstet and Gynecol. 2004; 104(1): 68-173

 MUSCULO PUBORECTAL: el caso especial
 Se origina justo medial al M.
pubococcígeo .
 Atraviesa las 3 capas
musculares
 Estrechamente a las paredes
laterales del recto y se inserta
en su pared posterior.
 Papel fundamental en el cierre
anorrectal al voluntariamente
“apretar” el plató de los
elevadores del ano.
Kaerney R. Obstet and Gynecol. 2004; 104(1): 68-173
 HIATO UROGENITAL: SOPORTE URETRAL Y VAGINAL
Hiato urogenital

Apertura en la que el elevador del ano

es atravesado por la uretra y la vagina.

Apoyo: ventralmente al pubis y

posteriormente al cuerpo perineal.

Actividad basal de elevador del ano

mantiene al hiato urogenital cerrado.
IRRIGACIÓN

 Papel de soporte pélvico

 Variación anatómica
 Sistema de alto volumen y flujo
 Circulación colateral
Arteria iliaca • División a nivel de la IV Vena cava inferior
común vertebra lumbar

• A nivel de la articulación
lumbosacra
Arteria iliaca externa • Discurre medial al m. Psoas
• Se convierte en arteria femoral

a. epigástrica superficial: piel y TCS de

pared abdominal anterior.
a. pudendo externo: piel y TCS de vulva
y monte de venus
a. arteria circunfleja iliaca: piel / TCS Venas iliacas
del flanco comunes
a. Epigástrica inferior y a. Circunfleja
iliaca profunda: porción inf. Pared abd.
 Arteria iliaca común

Venas iliacas comunes

• 3 – 4 cm de su origen se divide en
Arteria iliaca interna dos ramos: anterior y posterior
(hipogástrica) • Principal aporte sanguíneo de la
pelvis

Anterior:
a.Obturadora: fosa iliaca, pubis
posterior, m. Obturador interno. Posterior:
a.Umbilical a. Iliolumbar: porción inferior
a.Vesical inferior, media y superior: de pared abdominal y fosa
vejiga iliaca.
a.Rectal media
a.Uterina: cuerpo, cervix, vagina
a. Sacra lateral: canal sacro y
superior, trompa, ligamento redondo, m. Piriforme
ovario a. Glútea superior: m. Glúteos
a.Vaginal
a.Glútea inferior
a. Pudenda interna
Arteria iliaca interna

Venas iliacas internas

Arteria pudenda • Principal aporte sanguíneo del periné
interna

a. Rectal inferior o hemorroidal: canal anal,

esfínter anal externo, piel perineal, elevador
del ano
a. Perineal: piel perineal, compartimento
superficial
a. Clitorídea: clítoris, bulbo vestibular, gland.
Bartolini, urétra
 Circulación Colateral Arterial De La Pelvis

ARTERIA PRIMARIA ARTERIA COLATERAL

aorta
Arteria ovárica Arteria uterina
Arteria rectal superior Arteria rectal media
Arteria rectal inferior (pudenda)
Arteria lumbar Arteria iliolumbar
Arteria vertebrales Arteria iliolumbar
Arteria sacra media Arteria sacra lateral

Iliaca externa
Arteria circunfleja iliaca profunda Arteria ililumbar
Arteria glutea superior
Arteria epigástrica inferior Arteria obturadora
femoral
Arteria circunfleja femoromedial a. Obturadora
a. Glútea inferior
Arteria circunfleja femorolateral a. Glútea superior
a. Iliolumbar
DRENAJE LINFÁTICO
Ilíacos externos
Cérvix y parte superior de
vagina drenan a ganglios
parametriales,
obturadores e ilíacos
externos.

Kaerney R. Obstet and Gynecol. 2004; 104(1): 68-173

DRENAJE LINFÁTICO

Ligamento
Ganglios paraaórticos Infundibulo-
pélvico

Ganglios ilíacos primitivos

Vagina
Ganglos ilíacos internos alta ,
cérvix,
cuerpo
Ganglios parametriales
uterino

Kaerney R. Obstet and Gynecol. 2004; 104(1): 68-173

DRENAJE LINFÁTICO
Ovario, salpinges,
cuerpo uterino.

• Ilíacos internos y
externos y cadena
ganglionar periaórtica

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DRENAJE LINFÁTICO
Útero, parte baja de
vagina, vulva.

Inguinales superficiales
y profundos

Kaerney R. Obstet and Gynecol. 2004; 104(1): 68-173

INERVACIÓN
PLEXO HIPOGÁSTRICO

• Hipogástrico superior
(presacro)

• Hipogástrico medio

• Hipogástrico inferior

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INERVACIÓN
• Plexo pélvico

• Plexo vesical

• Plexo útero-vaginal

• Plexo rectal

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INERVACIÓN
NERVIO PUDENDO

• S2-S4

• Dorsal del clítoris

• Perineal

• Hemorroidal inferior
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 Útero

7 a 8 cm

ligamento 5 cm
ancho

Ureter
Cara posterior
Lig
uterosacro
 Medios de Útero
Fijación
Vejiga
urinaria

Ligamento
redondo
Supero. lateral

Recto
Posterior
ligamento Sigma
suspensorio Sacro
ano
 Uréteres

1. Unión ureteropélvica
2. Al cruzarse con los vasos iliacos
3. Porcion en la que se cruza a
través de la pared de la vejiga

Aporte sanguíneo:
Aa. Renales
Aa. Ovárica
Iliaca común
Iliaca interna
Aa. Vesical
Aa. uterina
 Vejiga

Aporte sanguíneo:
aa. Vesical superior, media,
inferior
aa. Uterina y vaginal

Capacidad????????
 SISTEMA DE SOPORTE: INTERACCIÓN
ENTRE MÚSCULOS, FASCIA Y LIGAMENTOS
Teoría del barco

 Útero: análogo al barco

 Cuerdas: los ligamentos

 Agua: capa de apoyo formado

por el suelo pélvico

James a. Ashton-Miller and John o. l. Delancey

 SISTEMA DE SOPORTE: INTERACCIÓN
ENTRE MÚSCULOS, FASCIA Y LIGAMENTOS

Teoría del puente

Componentes estructurales,
configuración arquitectónica y carga
potencial que le será aplicado.
 Huesos pélvicos: pilares y
cimientos
 Fascias y ligamentos: sistema de
suspensión
 Capa muscular: sistema de
soporte

James a. Ashton-Miller and John o. l. Delancey

 FASCIA ENDOPÉLVICA
 Músculo liso
 Colágeno
 Elastina
 Nervios
 Vasos sanguíneos
 Vasos linfáticos

TEJIDO FIBROAREOLAR QUE CUBRE, SUSPENDE

Y FORTALECE LOS ÓRGANOS PÉLVICOS.

James a. Ashton-Miller and John o. l. Delancey

 FASCIA ENDOPÉLVICA
Forma un septo semifrontal que rodea a la vagina y el cérvix, divide el piso pélvico
en un compartimento anterior y posterior.

INSERCIÓN ANTERIOR
Arco tendinoso de la fascia pélvica
(pubis línea media a la espina ciática)

INSERCIÓN POSTERIOR
En la fascia del elevador del ano
(Arco tendinoso de la fascia rectovaginal)

James a. Ashton-Miller and John o. l. Delancey

FASCIA ENDOPÉLVICA

• PVS= espacio para vesical • RVF = fascia recto vaginal

• VVS= espacio vesico-vaginal • PCF = fascia pubo cervical
• RVS= espacio recto vaginal • ATFP = Arco tendinoso
• PRS= espacio para rectal • U = uréter
• RRS = espacio retro rectal • IS = espina ciática
• LA = m. elevador del ano

P.Petros, The female pelvic floor, 3er ed

FASCIA ENDOPÉLVICA

ANILLO CERVICAL
SISTEMA DE SUSPENSIÓN Niveles de DeLancey

Nivel I (Suspensión)
Ligamentos Cardinales
Ligamentos Uterosacros

Nivel II (Unión)
Anterior: Fascia Pubocervical
Posterior: Tabique Rectovaginal

Nivel III (Fusión)

Anterior: Ligamentos pubouretrales
Lateral: Diafragma urogenital
Posterior: Cuerpo Perineal

James a. Ashton-Miller and John o. l. Delancey

 MÚSCULOS

 CAPA SUPERIOR:
- Músculo pubococcígeo (PCM)
- Plató del elevador (LP)

 Doble función:
- Apoyo a órganos
- Apertura y cierre de uretra, vagina
y ano.
 MÚSCULOS
 CAPA MEDIA:
Músculo longitudinal del ano (LMA)

 Es un músculo estriado
 Orientado verticalmente para permitir
el cierre del cuello vesical al esfuerzo
y lo abre durante la micción
 Se inserta en el esfínter anal externo
y toma fibras del M. Puborectal y M.
Pubococcígeo
 MÚSCULOS
 CAPA MEDIA:
Músculo longitudinal del ano (LMA)

 Es un músculo estriado
 Orientado verticalmente para permitir
el cierre del cuello vesical al esfuerzo
y lo abre durante la micción
 Se inserta en el esfínter anal externo
y toma fibras del M. Puborectal y M.
Pubococcígeo
 MÚSCULOS
 CAPA INFERIOR:
- Músculos de la Membrana Perineal (PM)
- Esfínter anal externo (EAS)
- Plató postanal (PAP)

 Capa de anclaje
- Se contraen para estabilizar las partes
distales de la uretra, vagina y ano
- El cuerpo perineal es el punto de anclaje
fundamental para el bulbocavernoso y
el Esfinter anal externo
 SISTEMA DE SOPORTE: INTERACCIÓN
ENTRE MÚSCULOS, FASCIA Y LIGAMENTOS

TEORÍA INTEGRAL