Boleta Censal Ult (1) Grupo
Boleta Censal Ult (1) Grupo
Boleta Censal Ult (1) Grupo
Nombre
completo
Dirección
Distrito
Edad Sexo
INTRUCCIONES DE LLENADO
CONDICIONES BASICAS
Anticretico
Prestada
Automovil Si
Autobús No
Motocicleta
Bicicleta
Escriba el numero
Con cuantos cuarto cuenta su vivienda:
Ninguna
Escriba el numero
Generalmente el agua utilizada por los Cuantos hombres viven en este hogar:
miembros de este hogar es:
Escriba el numero
Ninguno
Cañería de red
Comprada en botellones
Pozo
Tiene un cuarto solo para cocinar:
Lluvia, rio, vertiente
Si
No
Lavadora
Lena o carbón
Cuantos cuartos ocupan su hogar:
Otros
Escriba el numero Ninguno (no cocina)
Camión recolector
La queman
Otro
Si
No
CARACTERISTICAS DE SALUD
Cuando tiene problemas de salud en donde se Cuando fue la última vez que visito algún
atiende: consultorio médico:
Posta
Si Hipertensión
No Diabetes
Hemofilia
Talasemia
Tiene algun familiar enfermo en casa: Otro
Si
No
Si
Cuenta con algun seguro médico: No
A veces
Si
No
Si
No Si
No
En general, usted diría que su salud es: Como calificas los establecimientos medicos de
la ciudad:
Excelente
Excelente
Buena
Buena
Muy buena
Regular
Regular
Mala
Mala
Pésima
Si
Si
No
No
Desconoce
No sabe
CARACTERISTICAS ECONOMICAS
Cuenta con alguna fuente de ingresos Cuanta con algún seguro en su fuente
estable: laborar:
Si Si
No No
Qué
Que tipo de sueldo recibe: Como se llama la empresa, institución,
negocio para el que trabaja:
Salario por tiempo
Salario básico
Salario justo
Otros
A que
A que se
se dedica
dedica oo que
que produce
produce en
en su
su lugar,
lugar,
Que produce o a que se dedica la empresa,
establecimiento, o negocio donde
establecimiento, o negocio donde
institución o negocio opara
empresa, institución el que
negocio trabaja:
para el que
desempeña su
desempeña su ocupación:
ocupación:
trabaja:
12 horas Jefe
Ninguno
Cuantos lleva en esa ocupación: En
En ese
ese trabajo
trabajo aporta
aporta por
por si
si mismo
mismo para
para la
la
jubilación:
jubilación:
1 año o menos
Si
2 años
No
3 años
Ignorado
4 años
5 años
10 años
20 años o mas
Hasta 5 personas
De 6 a 25 personas
De 26 a 100 personas