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    Visita Domiciliaria LISTO

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    Karelys Muñoz cueto
    Este documento contiene un formato para realizar visitas domiciliarias que recopila información sobre el usuario, su familia, aspectos de su vivienda y entorno. Se recaba información personal como nombre, edad, estado civil y detalles sobre su núcleo familiar, gastos, discapacidades, consumo de sustancias y aportes económicos. También describe características de la vivienda como tipo, servicios y estado general, así como aspectos del vecindario relacionados con seguridad e indigencia.

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    de 6

    h

    FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA


    DÍA MES AÑO
    FECHA VISITA DOMICILIARIA

    VISITA POR: SELECCIÓN □


    ACTULIZACION □
    ESTUDIO PSICOSOCIAL □
    DATOS GENERALES DEL USUARIO
    Nombre y Apellidos
    Fecha de Nacimiento
    Documento de
    Identificacion y Numero
    Estado Civil
    Bachiller □ Especializacion □
    Tecnico □ Otro ¿Cuál?
    Titulo Academico Obtenido Tecnologo □ ----------------------
    (s) Titulo Profesional □ -------------------------

    Observación

    Sexo
    Edad
    Telefono
    SI □ Contributivo □
    Subsidiado □
    ¿Tiene Servicio De Salud? NO □ Cotizante □
    Beneficiario □

    ASPECTOS DE FAMILIA.
    Profesión o
    Nombre Parentesco Ingresos
    ocupación
    1

    3
    4

    Gastos

    Vivienda

    Alimentación

    Salud

    Transporte

    Educacion

    Recreacion

    Otros
    TOTAL:
    Quien es la autoridad del
    hogar:
    Opinión de algún miembro
    de su familia:

    Opinión de uno de sus


    vecinos
    ¿Algun miembro del núcleo
    familiar tiene discapacidad?, Si □
    ¿Cuál? No □
    ¿Usted tiene algún tipo de Si □ ¿Cual?:
    discapacidad? No □
    Si □ Diario □ Semanal □
    ¿Consume licor? No □ Mensual □ Eventual □

    ¿Consume algún tipo de Si □ Diario □ Semanal □


    sustancia psicoactiva?, No □ Mensual □ Eventual □
    ¿Cuál?

    ¿Fuma? Si □
    No □
    Observaciones
    ASPECTOS DEL DOMICILIO.
    Vivienda: Propia □ Arrendada □
    Familiar □
    Valor arriendo:
    Tipo: Casa □ Apto □

    Habitación □
    N° de habitaciones: N° de baños:
    Sala: N° de mascotas:
    Terraza: Garaje:
    Aseo Bueno □
    Malo □ Orden Bueno □
    malo □
    Sector:
    Residencial □
    Industrial □
    Comercial □
    Rural □
    Servcios publicos que posee: Agua □ Telefono □
    Gas □ Internet □
    luz □ Otro □
    El candidato aporta economicamente al SI □
    hogar: NO□ VLR.APROX:

    VIAS DE ACCESO. ASPECTOS DEL ENTORNO.


    En buen estado Presencia de venta de SI □
    estupefacientes NO□
    En regular estado Bares y Discotecas SI □ NO□
    En mal estado Seguridad SI □ NO□
    No hay Personas indigentes SI □ NO□

    RESUMEN DE LA VISITA.
    Novedad de la visita □ Atendida □ No atendida □
    Observaciones:

    Nombre de entrevistador:
    Cargo:

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