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Impresión dental
Materiales y técnicas
b
Amit Punj,BDS, Departamento de Defensa a,*Despoina Bompolaki,Doctora en Odontología, Maestría b, Jorge Garaicoa, Doctora en Odontología, Maestría

PALABRAS CLAVE

- Impresiones dentales - Impresiones digitales - Impresiones convencionales


- Materiales dentales

PUNTOS CLAVE

- Las impresiones dentales son una parte integral del manejo del paciente desde el diagnóstico hasta el
tratamiento, y comprender sus propiedades y manipulación es vital para los médicos en ejercicio.
- La odontología digital está bien establecida y evoluciona rápidamente, por lo que es
responsabilidad de los dentistas familiarizarse con esta tecnología y adoptarla en la práctica
contemporánea.
- Las técnicas de impresión convencionales todavía se utilizan ampliamente en muchas prácticas y la
revisión de los materiales y procedimientos actuales mejora la confianza de los médicos y los
resultados de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Imagine fabricar una prótesis dental fija o removible directamente en la boca del paciente y
someterla a temperaturas extremas y productos químicos agresivos, y trabajar en una cavidad
confinada. Aunque las estructuras bucales han evolucionado para ser muy resistentes, se ven
severamente desafiadas cuando se enfrentan a las fuerzas anormales necesarias para construir
una restauración dental indirecta. La toma de impresiones es la primera parte de este proceso
mediante la creación de una forma negativa de los dientes y los tejidos en la que se puede
procesar yeso u otros materiales de molde para crear los análogos de trabajo. Este proceso es
tanto un arte como una ciencia. Los pintores y escultores que crean hermosas obras de arte no
pueden lograrlo sin comprender las propiedades y las características de manipulación de la
pintura o arcilla que utilizan. De manera similar, los profesionales dentales deben comprender
las propiedades de los materiales y los métodos para manipularlos de manera segura y eficaz
para capturar la forma exacta de los tejidos bucales.

Divulgación: Los autores no tienen nada que revelar.


aDepartamento de Odontología Restauradora, Facultad de Odontología de OHSU, 2730 Southwest Moody

Avenue, Sala 10N078, Portland, OR 97201, EE. UU.;bDepartamento de Odontología Restaurativa, Facultad de
Odontología de OHSU, 2730 Southwest Moody Avenue, Sala 10N076, Portland, OR 97201, EE. UU.

*Autor correspondiente. Dirección de


correo electrónico:punj@ohsu.edu

Clínica Dental N Am 61 (2017) 779–796 http://dx.doi.org/10.1016/


j.cden.2017.06.004 0011-8532/17/ª2017 Elsevier Inc. Todos los dental.theclinics.com
derechos reservados.
780 Punj y otros

PERSPECTIVA HISTÓRICA

A mediados del siglo XVII, un cirujano militar alemán, Gottfried Purman, registró las primeras
referencias a la realización de impresiones en cera para reproducir partes de mandíbulas y
dientes. Luego, en el siglo XVIII, hubo informes de una técnica de impresión que implicaba
presionar un trozo de hueso o marfil sobre los tejidos bucales que se pintaban con un material
colorante y luego tallar la superficie adecuada en la silla de operaciones.1Philip Pfaff en 1756 fue
el primero en realizar una impresión de una mandíbula edéntula con 2 trozos de cera para luego
unirlos y realizar un molde utilizando yeso de París.1
Otros materiales de impresión utilizados fueron la pasta y el compuesto de impresión de óxido de zinc
y eugenol, aunque sus aplicaciones estaban limitadas por su incapacidad para superar los socavones
sin distorsionar ni fracturar.2Los hidrocoloides reversibles se introdujeron en 1925, seguidos por los
hidrocoloides irreversibles, que estuvieron disponibles en 1941.3La desventaja de los hidrocoloides es
la contracción causada por la pérdida de agua, lo que conduce a la inexactitud. En 1953, se utilizó
polisulfuro como material de impresión junto con siliconas de reacción de condensación, pero ambos
muestran una contracción significativa en un período de varias horas, principalmente debido a la
evaporación de subproductos de bajo peso molecular.3,4
A finales de la década de 1960, se propuso el poliéter como polímero alternativo debido a sus
propiedades mecánicas mejoradas y su baja contracción.4En la década de 1970, el
polivinilsiloxano (PVS) apareció en el mercado y se hizo muy popular, en parte debido a su alta
estabilidad dimensional.

CLASIFICACIÓN DE MATERIALES DE IMPRESIÓN

Los materiales de impresión se pueden clasificar según su composición, reacción de fraguado y


propiedades de fraguado, pero un sistema comúnmente utilizado se basa en las propiedades después
de que el material haya fraguado (Figura 1).
En la actualidad, los tipos más populares de materiales de impresión para prótesis
removibles, fijas e implantosoportadas son los hidrocoloides irreversibles, los
poliéteres y los PVS. En (Tabla 1).

HIDROCOLOIDES IRREVERSIBLES (ALGINATO)

Los materiales de impresión de alginato se utilizan para impresiones de arcada completa debido a su bajo
costo y buenas propiedades de humectación.2Por ello, son una opción popular para fabricar modelos de
diagnóstico. También se pueden utilizar para la impresión de estructuras de prótesis dentales parciales
removibles y para la fabricación de prótesis dentales completas o parciales inmediatas o provisionales.

Figura 1.Clasificación de materiales de impresión.


Materiales y técnicas de impresión dental 781

Tabla 1
Propiedades físicas y mecánicas de los materiales de impresión elastoméricos

Propiedades PVS Poliéter Silicona de condensación Polisulfuro


Tiempo de trabajo De corta a moderada Corto Corto Moderado
demasiado largo

Ajuste de la hora De corta a moderada Corto De corta a moderada Moderado


demasiado largo

Ajuste de contracción Muy bajo Bajo Moderado a alto Alto


Recuperación elástica Muy alto Alto Alto Moderado
Flexibilidad durante Bajo a moderado Bajo a Moderado Alto
eliminación moderado
Resistencia al desgarro Bajo a moderado Moderado Bajo a moderado Moderado
demasiado alto

Mojabilidad por Bueno a muy bueno Muy bien Pobre Moderado


yeso
Reproducción detallada Excelente Excelente Excelente Excelente

Adaptado dePowers J, Wataha J. Materiales de impresión. En: Powers J, Wataha J, editores. Fundamentos y
aplicaciones de los materiales dentales. 11.ª edición. St Louis (MO): Elsevier; 2016; con autorización.

Prótesis dentales. La naturaleza hidrófila del material permite su uso en presencia de saliva y
sangre con una capacidad moderada para reproducir detalles. Su escasa estabilidad
dimensional causada por la pérdida de agua crea distorsión y encogimiento si no se vierte en un
plazo de 10 minutos.5,6y se puede verter solo una vez debido a la distorsión y la baja resistencia
al desgarro. Este material es flexible y fácil de quitar de la boca en comparación con otros
materiales si fluyen hacia las cavidades. Son fáciles de usar y fáciles de mezclar con un tiempo
de fraguado suficiente para manipularlos y colocarlos en la cavidad bucal.6

POLIÉTERES

Los poliéteres se introdujeron a finales de los años 60. La reacción de fraguado de estos materiales se
produce mediante polimerización catiónica mediante la apertura de los anillos terminales reactivos de
etileno imina para unir las moléculas sin formación de subproductos. Estos materiales son hidrófilos, lo
que permite su uso en un entorno húmedo. Sus buenas propiedades humectantes también permiten
realizar moldes de yeso con mayor facilidad.7Los materiales de impresión de poliéter más nuevos son
ligeramente más flexibles que los productos más antiguos, lo que hace que sea más fácil retirarlos de
la boca.8Debido a la naturaleza del material que absorbe el agua, la impresión no debe sumergirse en
agua durante un período de tiempo porque podría provocar distorsión.8Estos materiales están
disponibles en viscosidades bajas, medias y altas y se pueden utilizar como material monofásico o con
una técnica de jeringa y bandeja. El método más popular para dispensar este material es mediante una
unidad mezcladora motorizada.

SILOXANOS DE POLIVINILO

La reacción química para la PVS (o silicona de adición) implica una pasta base que contiene moléculas
terminadas en hidrosilano que reaccionan con una pasta aceleradora que contiene oligómeros de
siloxano con grupos terminales de vinilo y un catalizador de platino. Aunque no se forma ningún
subproducto, a menudo hay una reacción secundaria que puede liberar hidrógeno en presencia de
grupos hidroxilo, que se encuentran comúnmente en las impurezas de la reacción de oligomerización
de la molécula de siloxano. Por lo tanto, se recomienda esperar al menos 60 minutos antes de verter
una impresión de PVS, aunque algunos fabricantes afirman que
782 Punj y otros

Se pueden verter inmediatamente.7,8El material de impresión PVS es uno de los materiales de


impresión más favorecidos en odontología debido a sus excelentes propiedades y disponibilidad en
diferentes viscosidades que van desde el material extraligero hasta el de masilla. Las impresiones
realizadas con este material producen una gran reproducción de los detalles y se pueden verter varias
veces debido a su alta resistencia al desgarro y alta recuperación elástica. Se debe tener cuidado para
evitar el contacto del material con diques de goma de látex o guantes de látex, que pueden dejar un
compuesto de azufre que inhibe la polimerización del material.9,10
Además, los cordones de retracción gingival empapados con azufre también pueden contribuir a la
inhibición.11

VINIL SILOXANO (VINIL POLIÉSTER SILOXANO)

En 2009 se introdujo en el mercado dental un nuevo material de impresión que combina las
propiedades del poliéter y el PVS, el vinil siloxanoéter o vinil poliéter siloxano (Identium,
Kettenbach Co, Eschenburg, Alemania).12Se ha informado que este material combina la facilidad
de eliminación del PVS con la hidrofilicidad (propiedades humectantes) del poliéter,13lo que lo
convierte en un material prometedor para situaciones difíciles en las que existen problemas de
control de la humedad, como grietas gingivales estrechas y profundas.3Sin embargo, la
literatura sobre la precisión de este nuevo material aún es escasa.14

SILOXANO DE POLIVINILO HIDRÓFILO

Tradicionalmente, el PVS es un material hidrófobo y el control adecuado de la humedad es de suma


importancia para obtener una impresión clínicamente aceptable. Muchos de los materiales de
impresión de PVS más nuevos se han publicitado como hidrófilos, lo que sugiere que pueden funcionar
adecuadamente en condiciones húmedas o mojadas. Estos productos contienen surfactantes
intrínsecos que mejoran su humectabilidad y facilitan el proceso de vertido con materiales de yeso. Sin
embargo, el llamado PVS hidrófilo parece permanecer hidrófobo cuando aún está en estado líquido, sin
polimerizar, y sus capacidades de humectación se ven comprometidas en presencia de humedad.
Como resultado, la reproducción de los detalles de la superficie es inconsistente cuando no se
mantiene el control de la humedad.6,7,15

MATERIALES ELASTOMÉRICOS DE FRAGUADO RÁPIDO

Se han recomendado los materiales de impresión de fraguado rápido para reducir el tiempo de tratamiento y
facilitar el proceso de impresión, cualidades que pueden ser especialmente importantes cuando se trata a
pacientes con reflejos nauseosos graves. La literatura sobre la precisión de estos materiales es limitada; un
estudio demostró que el poliéter de fraguado rápido era más preciso que el PVS de fraguado rápido, pero
ambos materiales produjeron modelos con una diferencia insignificante en las dimensiones en comparación
con el modelo maestro, por lo que ambos se consideraron clínicamente aceptables.16El mismo estudio indicó
que los materiales de PVS de fraguado rápido pueden requerir el vertido con una escayola dental de alta
expansión y el uso de un relieve adicional en el molde, con el fin de minimizar los ajustes de la superficie de
huecograbado y lograr un mejor ajuste marginal. Este método no parece necesario para los materiales de
poliéter de fraguado rápido.

MATERIALES SUSTITUTOS DEL ALGINATO

Los materiales sustitutos de alginato, que se introdujeron en el mercado dental en la década de 1980,
son materiales PVS de cuerpo medio de bajo costo que poseen mejores propiedades mecánicas que el
alginato tradicional.17,18Estos materiales son más económicos que el PVS tradicional pero más caros
que el alginato; la mayoría de ellos requieren una cubeta personalizada y un sistema de entrega de
automezcla, que proporciona una consistencia uniforme y tiempos de fraguado precisos, facilitando el
procedimiento de impresión.
Materiales y técnicas de impresión dental 783

Se ha informado que los materiales sustitutos del alginato ofrecen una mejor reproducción
de detalles, resistencia al desgarro y estabilidad dimensional.17,18Sus fabricantes afirman que los
mayores inconvenientes del alginato tradicional son la necesidad de un vertido inmediato y la
falta de posibilidad de un segundo vertido, inconvenientes que no se asocian a estos productos.
Otra ventaja de utilizar este tipo de material es que las impresiones se pueden enviar al
laboratorio y digitalizar para crear moldes virtuales.
Tabla 2,Tabla 3, yTabla 4, acompañado deFigura 2,Figura 3yFigura 4, resume las mejores
prácticas clínicas actuales en la toma de impresiones para procedimientos restaurativos con
implantes fijos y removibles.

DESINFECCIÓN DE IMPRESIONES CONVENCIONALES

Las impresiones dentales están expuestas a sangre, saliva o ambas.25; por lo tanto, los consultorios
dentales y los laboratorios comerciales necesitan seguir protocolos coordinados para eliminar los
riesgos de contaminación cruzada.26,27Para maximizar la eficacia, la desinfección debe realizarse
inmediatamente después de retirar el medicamento de la boca.27Durante los últimos 25 años,
numerosos informes han estudiado el efecto de los procedimientos de desinfección en las propiedades
de la superficie y la estabilidad dimensional de los materiales de impresión dental.28–31Estos estudios
indican que los procedimientos de desinfección no tienen un efecto clínicamente significativo en la
calidad y/o precisión de la impresión.
Los protocolos de desinfección constan de dos pasos. El primer paso incluye enjuagar la impresión
con agua del grifo inmediatamente después de retirarla de la boca del paciente. Este proceso reduce
significativamente la cantidad de patógenos transmitidos por la sangre que pueden transferirse a los
modelos de escayola. El segundo paso incluye rociar la impresión con un agente desinfectante
adecuado o sumergirla en una solución química durante un período de tiempo específico. Se debe
tener cuidado al desinfectar materiales a base de agua o poliéteres, porque los tiempos de inmersión
prolongados (>30 minutos) pueden tener un impacto negativo en la calidad de la impresión.6,32

Estudios recientes han investigado el efecto de los agentes desinfectantes sobre la


hidrofilicidad del PVS, que se atribuye a la eliminación de tensioactivos añadidos del
material.33,34Estos tensioactivos no iónicos se añaden para mejorar la calidad del

Tabla 2
Impresiones para prótesis fija (verFigura 2)

Escenarios clínicos Materiales/Técnicas Indicadas


Necesidad de mayor precisión y PVS o poliéter, consistencia de cuerpo ligero utilizando un 1 paso
Reproducción de detalles de la superficie Técnica con masilla, pasta pesada o media como material de
bandeja6,19
Presencia de socavadura Bloquear utilizando un material de ionómero de vidrio modificado con resina
Antes de la impresión final, utilizando un material de impresión
elastomérico, para maximizar la recuperación elástica del
material de impresión y minimizar la distorsión al retirarlo de la
boca.6
Problemas de control de humedad Buen aislamiento, considere medicamentos.19o utilizar hidrofílico
materiales como el hidrocoloide reversible6
Necesidad de aumentar el tiempo de trabajo Utilice materiales mezclados automáticamente; evite mezclarlos a mano. Refrigerar
(varias unidades) Material de impresión PVS para aumentar el tiempo de trabajo4

Preparaciones largas y delgadas Evite el poliéter debido a su alta rigidez. Considere verter
troqueles que utilizan material de matriz de resina epoxi7o escanear
la impresión final para crear un molde analógico digital y eliminar la
necesidad de verter
784 Punj y otros

Tabla 3
Impresiones para prótesis sobre implantes (verFigura 3)

Escenarios clínicos Materiales/Técnicas Indicadas


Completamente edéntulo, implante/pilar Cofias de impresión ferulizadas, técnica de cubeta abierta
Impresión de nivel con PVS o poliéter20
Parcialmente edéntulo, implante/pilar Cofia de impresión de cubeta abierta ferulizada o cerrada
Impresión de nivel Bandeja con PVS o poliéter21
Tres o menos implantes Bandeja abierta o cerrada PVS o poliéter22

impresión y yeso; sin embargo, los procedimientos de desinfección pueden provocar su pérdida
y posteriormente comprometer la superficie de la impresión y la calidad del yeso.34Un estudio
reciente35Se demostró que los agentes desinfectantes a base de cloro son menos eficaces para
eliminar los surfactantes no iónicos de los materiales de impresión de PVS en comparación con
los agentes a base de amonio cuaternario. Los investigadores recomendaron utilizar un agente
humectante para contrarrestar la pérdida de surfactantes y reducir la hidrofobicidad del PVS
antes de verter la impresión. En general, se deben evitar los tiempos de desinfección
prolongados debido a sus efectos adversos sobre el ángulo de contacto y la humectabilidad del
material.

DESPLAZAMIENTO GINGIVAL

Un ajuste marginal excelente y contornos de restauración adecuados son requisitos previos


para una salud óptima del tejido periodontal. El primero se garantiza capturando la línea de
acabado ininterrumpida durante el proceso de impresión final; el segundo se facilita
significativamente cuando se captura en la impresión la estructura dental no preparada debajo
del margen de la restauración. Para que ambos requisitos previos estén presentes, es necesario
un desplazamiento gingival adecuado. Se ha informado que la cantidad ideal de desplazamiento
gingival es de 0,2 mm, lo que proporciona un espesor suficiente del material de impresión y
evita la distorsión o el desgarro al retirarlo.36,37
Desde hace más de 40 años se han descrito en la literatura diversas técnicas para el
desplazamiento gingival.38Métodos mecánicos (uso de hilos retractores o agentes
inyectables)39,40), métodos químicos (uso de medicamentos hemostáticos)39,40), métodos
quirúrgicos (retracción con banda de cobre,41legrado rotatorio,42electrocirugía,43,44
láser de tejidos blandos45), o combinaciones de estos39Se han descrito ampliamente.
Según estudios recientes, la técnica más utilizada es una combinación de
desplazamiento mecánico y químico, con el uso de hilos de desplazamiento gingival
de diversos tamaños y agentes hemostáticos como el cloruro de aluminio y el sulfato
férrico.46Esta técnica ha sido descrita detalladamente en la literatura.39,40

En una encuesta, un número significativo de dentistas generales (28%) informaron que utilizan
técnicas inalámbricas para el desplazamiento gingival. Esas técnicas incluyen la inyección de un

Tabla 4
Impresiones para prótesis removibles (verFigura 4)

Escenarios clínicos Materiales/Técnicas Indicadas


Dentaduras postizas completas Técnica de presión selectiva, utilizando una combinación de presión elástica y rígida.
Materiales de impresión en una cubeta personalizada23

Dentaduras postizas parciales Material hidrocoloide irreversible en bandeja de material rígido o elastomérico.
Material de impresión en una cubeta personalizada24
Materiales y técnicas de impresión dental 785

Figura 2.Impresión PVS en cubeta personalizada para prótesis fija.

material polimérico sintético en el surco gingival no retraído; al entrar en contacto con el líquido
crevicular, este material se expande y proporciona el desplazamiento gingival deseado con un
tiempo y un trauma mínimos. Se ha informado que las técnicas de desplazamiento gingival
convencionales e inalámbricas tienen una eficacia similar y ambas tienen un efecto mínimo en la
salud del tejido periodontal.47,48Sin embargo, un estudio reciente mostró que las técnicas
inalámbricas eran menos estresantes para los pacientes y también producían niveles más bajos
de citocinas proinflamatorias en el líquido crevicular después del tratamiento, en comparación
con las técnicas convencionales.47También se ha informado que las técnicas inalámbricas
consumen menos tiempo y son más fáciles de usar en comparación con los cables de
desplazamiento.48
Un estudio informó que las técnicas inalámbricas generan más de 10 veces menos presión
sobre los tejidos gingivales en comparación con las técnicas convencionales, que incluyen el uso
de hilos de desplazamiento.49Esta presión significativamente menor indica que las técnicas
inalámbricas potencialmente causan menos trauma a los tejidos periodontales; sin embargo,
también podría significar una eficacia reducida para lograr un desplazamiento gingival
adecuado, lo que clínicamente se traduce en una impresión menos exitosa. Las presiones más
altas se generaron con el uso de Expasyl (Acteon, Mt Laurel, NJ), un material pastoso utilizado
para la retracción gingival.
En un estudio que comparó los efectos de las técnicas de desplazamiento gingival convencionales e
inalámbricas sobre la salud periodontal de sujetos sanos, el uso de Expasyl resultó en una curación
más lenta y un aumento significativo del índice gingival en comparación con un material de expansión
PVS diferente (Magic FoamCord, Coltène/Whaledent, Cuyahoga Falls, OH) o con hilos de
desplazamiento convencionales.50

Figura 3.Impresión de implante a nivel de pilar de recogida ferulizado.


786 Punj y otros

Figura 4.Impresión final de PVS para una sobredentadura retenida sobre implantes utilizando una bandeja personalizada cuyos
bordes fueron moldeados con compuesto de modelado.

SELECCIÓN DE BANDEJA
Bandejas personalizadas versus bandejas estándar

Las bandejas personalizadas permiten un espesor uniforme del material de impresión, minimizando la
distorsión y el desperdicio de material, y también son más cómodas para los pacientes.6Se ha demostrado que
las bandejas personalizadas producen impresiones de mayor precisión; sin embargo, los materiales PVS más
nuevos aún pueden brindar una impresión unitaria de calidad cuando se utilizan con bandejas de stock no
rígidas.51Las bandejas personalizadas siguen estando indicadas para situaciones clínicas en las que se
restauran múltiples dientes o cuando la forma y el tamaño del arco no permiten el uso de una bandeja
estándar.
El uso de cubetas de plástico no rígidas puede provocar la flexión de las paredes laterales de la cubeta
durante el procedimiento de impresión; el rebote posterior de la cubeta al retirarla de la boca produce un
modelo inexacto y, en última instancia, un ajuste deficiente de la restauración. Por el contrario, el uso de
cubetas de material rígido (metálico) requiere un cuidado adicional para bloquear cualquier socavación
existente en los dientes adyacentes o áreas donde el material podría fluir y causar problemas durante la
extracción, como los sitios de los pónticos. Si los médicos no toman estas precauciones, la rigidez de los
materiales de impresión contemporáneos puede crear una situación clínica desagradable en la que la cubeta
de metal queda bloqueada en la boca; su extracción requiere una cantidad significativa de tiempo y esfuerzo,
lo que también causa una gran incomodidad al paciente.

Cubetas de impresión de doble arco

El método de impresión de doble arco se hizo popular a finales de la década de 1980.52Se trata de una
técnica de boca cerrada que permite a los dentistas capturar la preparación, los dientes antagonistas y
las superficies oclusivas en un procedimiento de un solo paso. Esta técnica es más cómoda para los
pacientes y requiere menos tiempo y material, lo que la convierte en una técnica popular entre los
dentistas. En 2008, se examinaron 1403 impresiones que se enviaron a un laboratorio dental para
fabricar restauraciones indirectas fijas durante un período de 3 meses para proporcionar datos con
respecto a la selección de la cubeta, los dientes capturados y la calidad general de la impresión. El
estudio reveló que el 73,1% de las impresiones enviadas se realizaron utilizando la técnica de impresión
de doble arcada. Sin embargo, los investigadores notaron que las recomendaciones para el uso de este
método no se siguieron en una gran parte de los casos.53
Materiales y técnicas de impresión dental 787

Las cubetas de impresión de doble arcada se deben utilizar para prótesis unitarias o prótesis
dentales fijas de corta duración (hasta 3 unidades). Ambos dientes adyacentes, así como el
antagonista del pilar preparado, deben estar intactos. Los requisitos oclusales para obtener
resultados óptimos al utilizar esta técnica incluyen una intercuspidación máxima estable con
ausencia de interferencias, guía canina u otro tipo de desoclusión posterior, oclusión de clase I
angular y dentición intacta (clase I de Braley).54Al utilizar la técnica de doble arco, se debe tener
cuidado de que el canino quede registrado en la impresión para eliminar la posibilidad de
interferencias oclusales en la restauración final.
Hay muchos tipos de bandejas de arco doble disponibles (arco completo o parcial, de metal o
plástico, con paredes laterales o sin lados) y la selección se basa en parámetros clínicos, como la forma
del arco y el tamaño o la posición de los dientes.41Hay una pequeña cantidad de estudios disponibles
sobre la precisión de las bandejas de arco doble parcial de metal versus plástico; se ha descubierto que
las bandejas de plástico brindan una mejor precisión en comparación con las bandejas de metal.55,56y
también se ha informado que son más cómodos para los pacientes.56Sin embargo, otros estudios
encontraron que las bandejas de metal de doble arco son más precisas en comparación con las de
plástico, porque tienen menos flexión durante el proceso de impresión.57,58
Respecto a la elección del material al utilizar la técnica de doble arco, un estudio reciente demostró
que el PVS proporciona mejores impresiones en comparación con el poliéter (menos defectos
superficiales y huecos/burbujas).59Al utilizar la técnica de doble arco, los clínicos deben elegir un
material rígido que pueda mantener su forma fácilmente, porque el soporte que brindan las cubetas
de impresión de doble arco es limitado en comparación con las cubetas de arco completo tradicionales.
Esta diferencia se vuelve aún más crítica cuando se utilizan cubetas de doble arco parcial sin soporte
lateral. Los materiales tipo 0 (masilla) o tipo 1 (cuerpo pesado) de la Organización Internacional de
Normalización (ISO) deben usarse para la cubeta y los materiales tipo 3 (cuerpo liviano o extraliviano)
solo deben usarse para capturar el diente preparado.
La literatura es escasa en términos de precisión de las impresiones de arco doble en
comparación con la técnica convencional de arco completo.55,56,60–62Los limitados estudios
publicados sobre este tema indican que esta técnica tiene una precisión comparable a la de las
impresiones tradicionales de arcada completa. Todos estos estudios fueron bien controlados, lo
que subraya la importancia de seguir de cerca las recomendaciones y pautas exactas al utilizar
esta técnica, a fin de lograr resultados similares en el consultorio dental.

SISTEMAS DE ENTREGA DE MATERIALES DE IMPRESIÓN

Los materiales de impresión elastoméricos suelen estar compuestos por pastas base y catalizadoras
independientes, que se mezclan inmediatamente antes de tomar la impresión. Los sistemas de
automezcla, en forma de jeringas intraorales desechables, dispensadores con cartuchos acoplados o
máquinas mezcladoras automáticas, se han vuelto populares y han reemplazado la mezcla manual. La
mezcla automática es más sencilla que la manual y produce un material de impresión con menos
huecos y una homogeneidad mejorada.63,64Se ha demostrado que el alginato automezclado tiene una
resistencia a la tracción mejorada y una reproducción de detalles de superficie que es incluso
comparable con los materiales elastoméricos.65La mezcla automática de materiales de impresión
también afecta sus propiedades reológicas, produciendo materiales que son menos viscosos y fluyen
mejor, una propiedad que es clínicamente relevante y deseable en muchas situaciones clínicas.66

IMPRESIONES DIGITALES

A mediados del siglo XX se produjo un rápido avance de la tecnología digital que se extendió por diferentes
industrias en todo el mundo, desde la militar hasta la aeronáutica y, en última instancia, el campo de la
atención médica. La mayor parte de la odontología moderna ya está inmersa en la odontología digital, y es
probable que la mayoría de los profesionales utilicen algún aspecto de la odontología digital en sus
consultorios dentales. Todo, desde los registros médicos electrónicos y las imágenes digitales.
788 Punj y otros

La fabricación de coronas de cerámica en el consultorio o en los laboratorios implica una


interfaz digital. El Dr. Francois Duret de Francia fue pionero en las impresiones ópticas en
1971. A principios de la década de 1980, el profesor Mörmann de Suiza fue el primero en
patentar y diseñar un escáner intraoral portátil, que fue el sistema de restauración
económica de cerámica estética (CEREC) de primera generación. La reputación inicial de
los sistemas no fue la mejor porque los márgenes eran difíciles de capturar, digitalizar y
reproducir con un alto nivel de precisión.67
Las ventajas y desventajas de la impresión digital se resumen enCaja 1 yCaja 2Las tecnologías
de diseño asistido por computadora (CAD)/fabricación asistida por computadora (CAM) están
avanzando rápidamente; tanto que cada pocos años se introducen nuevos programas y
hardware en el mercado (visitedentsplysirona.com(Para ver una unidad CAD/CAM
contemporánea). Tenga en cuenta que la tecnología está cambiando tan rápidamente que la
evidencia en la literatura puede estar basada en una iteración anterior y es difícil encontrar
datos a largo plazo sobre un sistema o tecnología en particular.
El proceso básico de creación de un flujo de trabajo digital se muestra enFigura 5Cada marca de
sistema de impresión óptica tiene su propio nicho y la mayoría de los sistemas disponibles
comercialmente ofrecen resultados clínicamente aceptables. El dilema para la mayoría de los dentistas
que desean involucrarse con la odontología CAD/CAM es la decisión sobre en qué sistema invertir. Las
siguientes son algunas sugerencias que pueden ayudar a tomar decisiones:

1. Tipo de práctica: ¿La práctica realiza muchas restauraciones indirectas de una sola pieza y una
pequeña cantidad de restauraciones de varias piezas? ¿La práctica realiza procedimientos de
ortodoncia o implantes?
2. Presupuesto: ¿el consultorio desea invertir solo en la unidad de escaneo o también desea
incluir el software y el dispositivo de fresado en el consultorio?
3. Atención al cliente: ¿El sistema deseado ofrece soporte y experiencia técnica de
manera oportuna?

Caja 1
Ventajas del escaneo intraoral

1. Visualización y evaluación en tiempo real

2. Fácil de corregir, manipular o recapturar imágenes.


3. Captura de imágenes segmentadas

4. Archivado digitalmente, por lo tanto, no es necesario almacenar moldes físicos

5. No se desperdicia material de impresión y, por lo tanto, es respetuoso con el medio ambiente.

6. Económico, considerando que no se utilizan cubetas de impresión, adhesivos ni yeso.

7. No es necesario desinfectar antes de enviar la información al laboratorio.


8. No se producen daños ni desgastes en los moldes de piedra.

9. Comunicación rápida con el laboratorio vía Internet


10. Autoevaluación para preparaciones dentales

11. Capacidades de transferencia de archivos para fusionarse con otros archivos como imágenes DICOM (Digital
Imaging and Communications in Medicine) mediante software sofisticado

12. Mayor satisfacción del paciente

13. Algunos sistemas tienen capacidades de escaneo de color, selección de tonos y toma de
imágenes fijas.

Datos deZimmermann M, Mehl A, Mörmann WH, et al. Sistemas de escaneo intraoral: una visión general
actual. Int J Comput Dent 2015;18(2):101–29.
Materiales y técnicas de impresión dental 789

Caja 2
Desventajas del escaneo intraoral

1. Costo inicial de los equipos y tarifas de mantenimiento del software

2. La curva de aprendizaje puede ser difícil para algunas personas.

3. Cuerpos de escaneo necesarios para sistemas de implantes que sean compatibles con el software de diseño

4. Es difícil capturar información de oclusión para tratamientos protésicos complejos.


5. Los sistemas cerrados restringen las opciones para transferir archivos STL (lenguaje de teselación estándar)

6. No se pueden capturar los márgenes subgingivales si están ocultos por sangre, saliva o tejido.

7. No es posible capturar imágenes precisas de los arcos edéntulos.


8. Los patrones de escaneo deben seguirse según las recomendaciones del fabricante.

Datos deZimmermann M, Mehl A, Mörmann WH, et al. Sistemas de escaneo intraoral: una visión general
actual. Int J Comput Dent 2015;18(2):101–29.

4. ¿Se siente cómodo en la práctica con un sistema que requiere el uso de un ligero spray
para capturar imágenes?
5. ¿Cuáles son las tarifas y garantías anuales de mantenimiento y software?
6. ¿Qué tamaño de varilla de impresión y sensor de campo de visión serían los más adecuados para la
práctica?
7. ¿Qué tamaño ocupa la unidad? ¿La oficina tiene espacio suficiente para almacenar el
escáner y la fresadora?

Las unidades que solo escanean y capturan imágenes ópticas y envían datos a través de Internet a
los laboratorios son adecuadas para las prácticas que no desean ofrecer coronas en el mismo día y
prefieren que un laboratorio diseñe y complete las restauraciones. Las oficinas que desean completar
el flujo de trabajo internamente deben comprar el software adecuado para manejar la ortodoncia, los
implantes y las restauraciones indirectas. La atención al cliente es muy importante porque inicialmente
hay una curva de aprendizaje pronunciada y, cuando se enfrentan problemas de hardware o software,
debe haber un soporte rápido y eficiente del fabricante. Aunque los estudios han demostrado que una
ligera pulverización de polvo de dióxido de titanio mejora las capacidades de captura de imágenes,68
Algunos profesionales y pacientes lo consideran objetable.

Es importante estar familiarizado con los términos utilizados en la odontología CAD/CAM para una
mejor comprensión y comunicación (Caja 3).

Figura 5.Flujo de trabajo digital: (A)escanear, (B)Diseño y molino (visita)http://www.planmeca.com/


CADCAM/CADCAM-para-clinicas-dentales/planmeca-planmill-40/para ver el PlanMill 40).
790 Punj y otros

Caja 3
Términos utilizados en odontología de diseño asistido por computadora/fabricación asistida por computadora

1. Formatos de archivos tridimensionales (3D): los formatos de archivos se utilizan para crear y almacenar archivos de datos
3D. El formato de archivo STL se utiliza comúnmente para muchos sistemas de diseño y escaneo dental de plataforma
abierta.

2. Escáner 3D: dispositivo que analiza un objeto del mundo real para recopilar datos sobre su forma y/o
otros atributos, como el color o la textura.

3. Triangulación activa: método para determinar la geometría 3D de objetos del mundo real. En
este método, la fuente de luz o láser se coloca a una distancia fija de un sensor o una cámara.
A medida que la luz/láser se refleja desde el objeto escaneado, incide sobre la cámara. La posición de
los puntos en el objeto se puede calcular utilizando el ángulo de la luz reflejada.

4. Odontología CAD/CAM: uso de tecnologías informáticas para diseñar y producir diferentes tipos de
restauraciones dentales, incluidas coronas, carillas, incrustaciones inlay y onlay, prótesis fijas,
restauraciones de implantes dentales y ortodoncia.

5. Arquitectura cerrada: software o hardware restringido al equipo digital o al flujo de trabajo


digital de una empresa específica.
6. DICOM: estándar para el manejo, almacenamiento, impresión y transmisión de información en imágenes
médicas; por ejemplo, archivo de tomografía computarizada de haz cónico.

7. Captura de imágenes: proceso de escaneo 3D para registrar información digital sobre la forma
de un objeto con un equipo que utiliza un láser o luz para medir la distancia entre el escáner y
el objeto.
8. Unión de imágenes: proceso de combinar múltiples imágenes fotográficas con campos de visión
superpuestos para producir un panorama segmentado o una imagen de alta resolución.

9. Varita de impresión: dispositivo portátil utilizado para el escaneo digital intraoral.

10. Escaneo intraoral: el proceso de escanear y capturar la cavidad intraoral para su traducción a
un formato de archivo digital, como STL.
11. Arquitectura abierta: proceso o flujo de trabajo digital que se puede realizar en varias plataformas
digitales, a diferencia de los procesos de arquitectura cerrada. Estos flujos de trabajo solo se pueden
realizar en una plataforma específica. STL es un ejemplo de arquitectura abierta.

12. Escáneres ópticos: dispositivos que utilizan la proyección de luz o rayos láser para obtener una réplica digital en
3D de un objeto.

13. Cuerpo de escaneo: objeto escaneable que se utiliza para traducir con precisión la posición de un implante a un
archivo digital para su uso en el diseño digital de un pilar de implante.

14. STL: formato de archivo nativo del software CAD de estereolitografía creado por 3D Systems.

Datos deGrant GT, Campbell SD, Masri RM, et al. Glosario de términos dentales digitales: American
College of Prosthodontists. J Prosthodont 2016;25(S2):S2–9.

Las siguientes son algunas de las características de los sistemas más utilizados en los Estados
Unidos:

CEREC (Sirona, Dentsply)


Este sistema es el que lleva más tiempo en el mercado. La unidad Omnicam es la última versión y está
disponible como un sistema de carrito que incluye la cámara y el ordenador, todos ellos conectados o
simplemente pueden transmitir archivos a un sistema de fresado. El dispositivo funciona según el
principio de triangulación (definido enCaja 3) pero permite realizar escaneos de video tridimensionales
(3D) a todo color sin necesidad de utilizar polvo de imágenes. Este dispositivo es un sistema cerrado en
el sentido de que el software solo es compatible con la unidad de fresado de la empresa y los archivos
de imagen no se pueden exportar ni utilizar con otros sistemas de fresado.
Materiales y técnicas de impresión dental 791

El flujo se puede obtener directamente en el consultorio o enviarse a un laboratorio mediante el


software CEREC Connect. Este sistema se puede utilizar para odontología restauradora,
implantes y ortodoncia.

Planscan (Planmeca, EE. UU.)

Este sistema, similar al CEREC de Sirona, cuenta con una unidad de adquisición, un software de diseño
y un dispositivo de fresado. Se trata de un sistema sin polvo que obtiene imágenes secuenciales
individuales en color mediante tecnología láser azul. El escáner está disponible en versión USB que se
conecta a un ordenador portátil. Este dispositivo es un sistema abierto en el que se pueden exportar
archivos .stl a otros sistemas para fresar. Este dispositivo se utiliza principalmente en odontología
restauradora.

Escáner de definición real (3M ESPE, Estados Unidos)

Se trata de un sistema abierto que utiliza una ligera aplicación de polvo de dióxido de titanio sobre los
dientes para adquirir imágenes intraorales. El escáner es uno de los más pequeños del mercado y la
captura de imágenes se basa en la tecnología de muestreo por frente de onda. Los márgenes de una
preparación se pueden visualizar en formato 3D, pero este escáner no cuenta con una herramienta de
recorte, que es una característica que permite a los médicos realizar un escaneo general preoperatorio
y, una vez que se inicia la preparación, solo es necesario escanear los dientes afectados.69Otra
característica es que no hay reproducción cromática. Se ha presentado una nueva versión portátil con
una pantalla del tamaño de una tableta popular. Esta unidad de adquisición de imágenes puede
capturar imágenes que se pueden utilizar en ortodoncia, odontología restauradora e implantología
dental. No hay ningún software de diseño propietario ni fresadora asignado a este sistema y, por lo
tanto, las imágenes se envían a través de una plataforma basada en la nube a un software CAD auxiliar
y una unidad de fresado.

Trios 3 (3 Shape, Dinamarca)

Este sistema está disponible en versión con carrito y en versión portátil con puerto USB. La varilla de
toma de imágenes tiene dos diseños de agarre diferentes y permite realizar un escaneo sin polvo que
funciona según el principio de la microscopía confocal y muestra imágenes en color en 3D.
Recientemente, se ha presentado una versión en blanco y negro más económica, Trios 3 Mono. Este
dispositivo es un sistema abierto y los archivos .stl se pueden exportar a otros sistemas para diseñar y
fresar. Una característica única es la determinación del tono. Este sistema se puede utilizar en
ortodoncia, odontología restauradora e implantología.

iTero Element (Align Technology, Estados Unidos)


Este escáner se basa en el principio de la microscopía láser confocal de barrido y no utiliza polvo
para capturar imágenes. Ahora está disponible con pantalla a color y la unidad viene en versión
carrito o USB con pantallas táctiles. Este dispositivo es un sistema abierto y se puede utilizar en
ortodoncia, odontología restauradora e implantología.

CS 3600 (Carestream, Estados Unidos)

La versión más reciente de este escáner es más rápida que su predecesora y adquiere imágenes
utilizando el principio de triangulación en color 3D de alta definición. Este sistema sin polvo tiene una
función que permite a los médicos completar la información faltante en el escaneo. Este escáner es un
sistema abierto y está disponible en una versión USB. Es adecuado para implantología, odontología
restauradora y ortodoncia.
La razón por la que algunos sistemas son más adecuados para determinadas aplicaciones tiene que
ver con el software específico que se desarrolló para su uso con un hardware determinado. Por
ejemplo, el sistema CS3600 funciona con un software que contiene funciones útiles
792 Punj y otros

para implantología, odontología restauradora u ortodoncia, mientras que otros sistemas son más
adecuados para aplicaciones específicas.

Evidencia actual de los escáneres intraorales


El estado de la ciencia en este momento proclama que, para unidades unitarias y odontología de
cuadrantes, los escáneres intraorales son altamente precisos e incluso mejores que las impresiones
convencionales para la fabricación de restauraciones indirectas.70,71Aún no hay suficientes datos en la
literatura sobre exploraciones de arco completo. Ender y colegas72informaron que los materiales de
impresión convencionales eran más precisos que los sistemas digitales para impresiones de arcada
completa. En otro estudio, Cho y sus colegas73informaron que la precisión de toda el área de un
modelo convencional era significativamente mejor que la de un modelo estereolitografía impreso,
aunque no hubo diferencia en el caso de una prótesis dental fija parcial o de una sola corona. Se podría
argumentar que la curva de aprendizaje de las técnicas de impresión digital puede ser más
pronunciada para algunos dentistas; sin embargo, hay un estudio que informa que fue la técnica
preferida por los estudiantes de odontología.74Un estudio in vitro informó que la toma de impresiones
digitales consumía menos tiempo y era más eficiente que el método convencional y que los pacientes
lo preferían.75,76

El futuro de la tecnología de impresión


Los dispositivos digitales han llegado para quedarse y su uso aumentará en el futuro cercano. La
tecnología está creciendo rápidamente y los equipos se están volviendo más asequibles. Las varillas y
unidades de impresión son cada vez más pequeñas, más fáciles de usar y capaces de capturar
imágenes en color a velocidades cada vez mayores. La mayoría de los sistemas no requieren polvo para
capturar imágenes intraorales y la interfaz de plataforma abierta se puede exportar para integrarse
con otras modalidades de imágenes, como la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), los
escáneres láser faciales o las imágenes fotográficas en 3D. Estos archivos se pueden combinar y usar
para el diagnóstico o imprimir en 3D para crear análogos de tamaño natural o convertirse en parte del
historial médico del paciente. Las aplicaciones de esta tecnología son voluminosas y se puede utilizar
en ortodoncia, cirugía oral y maxilofacial y prótesis maxilofacial.77
La línea entre las impresiones digitales y la tecnología de imágenes ya se está difuminando y en
el futuro, con exploraciones CBCT de dosis baja y dosis ultrabaja, puede existir la posibilidad de
diseñar y fresar restauraciones a partir de procedimientos de imágenes únicamente.77Una de las
desventajas de los sistemas de impresión óptica actuales es la incapacidad de penetrar en los
tejidos blandos y adquirir datos a través de la sangre y la saliva. La ecografía, en particular la
ultrasonografía y la tomografía de coherencia óptica, que son métodos sin radiación y se utilizan
ampliamente en medicina, han demostrado ser prometedores en el campo dental.78,79Los
dispositivos de escaneo del futuro deberían poder diferenciar entre tejidos duros y blandos, y
entre sangre y saliva, y tomar imágenes rápidas, precisas y sin estrés para el diagnóstico y el
tratamiento sin la necesidad de fusionar archivos, como se hace actualmente.

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