HISTORIA CLINICA DE ASMA PEDAITRICO Original 1

Historia Clínica Pediátrica
Sexo: Masculino
Edad: 9 Años
Residencia Y Procedencia: La Paz Bolivia
Grado instrucción: Estudiante de primaria
Fuente de información: Madre
FHCL: El Dia De Hoy
Motivo De Consulta
 Dificultad para respirar
 Tos
 Sensación de opresión en el pecho
H.E.A:
Madre refiere un cuadro clínico de 2 horas de evolución caracterizado por presentar disnea de inicio
súbito a medianos esfuerzos acompañado de tos de inicio súbito no productivo además de sensación
opresión en el tórax secundario a realizar esfuerzo físico. Motivo por el cual acude al servicio de
emergencias
Antecedentes perinatales
 Madre 25 años, refiere producto de la 1º gestación, realizo 4 CPN, sin infecciones durante el
embarazo, producto nacido parto eutócico, producto a termino adecuado para la edad
gestacional, APGAR: 8 al minuto y luego 9 a los 5 minutos (8/9), con PC:35 cm, PT: 34 cm, PA:
35cm
Antecedentes Personales no Patológicos
 Vivienda: Cuenta con todos los servicios básicos

 Alimentación: Variada a predominio de carbohidratos.
 Diuresis: 3 Veces Dia Catarsis: 1 Vez Dia
 Esquema de vacunación: Completa
 Vacuna para COVID-19: Sinopharm 2 Dosis
Antecedentes Personales Patológicos:
Madre refiere que hace 3 meses fue diagnosticado por asma bronquial por lo cual refiere no haber
realizado seguimiento instaurado del tratamiento indicado
Antecedentes Heredo Familiares

 Padre: Fallecido, se desconoce la causa
 Madre: viva, aparentemente sana
 Tío Paterno: vivo, con diagnóstico de asma bronquial bajo seguimiento del tratamiento
Examen Físico General
Paciente en sedestación, activo, en regular estado general, aleteo nasal, taquipneico, con piel y mucosas
humedas normocoloreadas, lucido, orientado en las 3 esferas mentales.
Signos Vitales
 FC: 105 Lpm
 FR: 25 Rpm
 T° Oral: 37°C
 SaO2: 89 % Sin Aporte
 Peso: 25 Kg.
 Talla: 1.25 cm
 P/E: Adecuado
 T/E: Adecuado
 P/T: Adecuado
Examen Físico Segmentario:
 Cabeza: Eucefalo, no se evidencia depresiones ni abombamientos patológicos.

 Cara: Simétrica, globos oculares simétricos, móviles, pupilas isocóricas fotoreactivas, escleras
blanquecinas.
 Nariz: pirámide nasal central, con fosas nasales permeables, se evidencia aleteo nasal
 Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados con conductos auditivos externos permeables.
 Cavidad Oral: Con mucosas hidratadas normocoloreadas, lengua central, móvil, piezas dentales en
regular estado de conservación.
 Cuello: Cilíndrico, simétrico, móvil, se evidencia uso leve del musculo esternocleidomastoideo (MEC),
sin adenomegalias palpables.
 Tórax: Simétrico, con movimientos de amplexión y amplexación disminuidos, se evidencia espiración
lenta prolongada, vibraciones vocales disminuidas
 Pulmones: timpanismo en ambos hemitórax, murmullo vesicular disminuidos en ambos campos
pulmonares, se auscultan sibilancias espiratorias diseminadas bilateral en ambos campos pulmonares
 Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos taquicárdicos, no se auscultan sobreagregados.
 Abdomen: Plano, RHA (+) normoactivos, blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda
 Genitourinario: Genitales externos adecuados para la edad y sexo, testículos en bolsas escrotales,
Puntos ureterales superiores y medios (-), puño percusión bilateral (-).
 Extremidades: Superiores e inferiores simétricas, móviles, con tono y trofismo conservado.
 Neurológico: lucido orientado en tiempo espacio y persona, Glasgow 15/15.
Impresión Diagnostica:
1. Síndrome obstructivo bronquial
2. Asma bronquial por antecedente
3. Crisis asmática moderada
4. Neumonía atípica
5. Infección por SARS COVID 19
Pediré Los Siguientes Laboratorios
Exámenes Complementarios:
Laboratorial:
Hemograma (En El Cual Espero Encontrar)
SR: En Parámetros Normales
SB:
LEUCOCITOSIS: MAYOR A 10.000 CEL /MM3
EOSINOFILOS: MAYOR 4 %
BASOFILOS: MAYOR 2 %
LINFOCITOS: MAYOR A 40 %
Química Sanguínea (En El Cual Espero Encontrar)
Glicemia: En Parametros Normales
Creatinina: En Parametros Normales.
Urea: En Parametros Normales.
Prueba de antígeno nasal para Covid 19: (-)
GABINETE:
Rayos X PA de tórax de Pie
Espero Encontrar: Una imagen radiolúcida marcada (atrapamiento aéreo) EN AMBAS BASES
PULMONARES, aumento de trama vascular, hiperinsuflación pulmonar, aumento de los espacios
intercostales, horizontalizacion del diafragma, horizontalizacion de las costillas posteriores,
estrechamiento del mediastino
Diagnóstico definitivo:
1. Asma bronquial por antecedente
Indicaciones:
1) INTERNACION
2) Reposo semifowler
3) NPO
4) CSV c/ 6horas
5) Oxigeno húmedo PN 1 lbxmin
6) Salbutamol en aerosol a 2 puff por aerocámara c/20min x2h
7) Prednisona 50mg comprimido VO cada dia por 3 o 10 dias
8) IC Pediatria
9) Comunicar Cambios

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Antecedentes Personales no Patológicos

 Vivienda: Cuenta con todos los servicios básicos

Antecedentes Personales Patológicos:

Antecedentes Heredo Familiares

Examen Físico General

 Cabeza: Eucefalo, no se evidencia depresiones ni abombamientos patológicos.

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