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Autoligado y paciente con compromiso

periodontal: una perspectiva diferente
Dimitrios Mavreas

La terapia de ortodoncia no está contraindicada para pacientes con destrucción

periodontal avanzada, siempre que factores como la inflamación, la placa, el cálculo
subgingival y el trauma oclusal estén bien controlados tanto antes como durante el
tratamiento de ortodoncia. La aplicación de fuerzas continuas extremadamente
ligeras podría tener un mejor efecto sobre la biología celular de los movimientos de
los dientes. Al minimizar la necrosis y la posterior hialinización y reabsorción
indirecta, podría ser posible lograr un progreso continuo en el movimiento de los
dientes, evitando las interrupciones repetidas que ocurren cuando los vasos
sanguíneos están ocluidos y reduciendo el gran riesgo de una mayor pérdida ósea
cuando se realiza el tratamiento para individuos con soporte óseo disminuido. Una
nueva generación de brackets de autoligado pasivo de baja fricción, en combinación
con materiales de alambre y espirales más nuevos y lapsos de activación más largos,
parece ser capaz de ejercer niveles de fuerza más bajos, proporcionando reacciones
periodontales más favorables en pacientes con pérdida ósea previa. Se presenta un
paciente tratado siguiendo estos principios y utilizando estas nuevas tecnologías.
(Semin Orthod 2008; 14: 36-45.) ©2008 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

O Tradicionalmente, el tratamiento de ortodoncia se

ha proporcionado a niños y adolescentes con
dentición intacta. Durante más de dos décadas, el
personas mayores en todo el mundo. Aproximadamente el
48% de los adultos estadounidenses tienen periodontitis
crónica, y se han informado tasas similares o más altas en
tratamiento también ha sido buscado cada vez más por otras poblaciones. La periodontitis moderada y avanzada es
adultos que creen que pueden beneficiarse de él. La más prevalente entre los grupos de mayor edad y se han
población adulta puede diferir de los individuos en informado tasas de 70% o más en ciertas poblaciones. En
crecimiento en muchos aspectos; los adultos, y más Europa se estima que entre el 13% y el 54% de los
particularmente los adultos mayores, tienen restauraciones individuos de 35 a 44 años tienen profundidades de sondaje
viejas y defectuosas, espacios desdentados, dientes de 3,5 a 5,5 mm, aunque las estimaciones pueden ser
desgastados, defectos óseos periodontales, problemas conservadoras porque se derivaron de encuestas mal
gingivales y una variedad de otros problemas documentadas.3
restauradores y periodontales que podrían comprometer el La presión de los labios, las mejillas y la lengua en la
resultado de la ortodoncia.1,2 Las enfermedades posición de reposo, y las fuerzas producidas por la
periodontales incluyen un grupo de trastornos actividad metabólica de la membrana periodontal, son
inflamatorios crónicos que abarcan enfermedades los dos factores principales que afectan el equilibrio que
destructivas y no destructivas de los tejidos de soporte dicta la posición de los dientes.4 Cuando el periodonto
periodontal de los dientes. La periodontitis crónica es una está intacto, la membrana periodontal contrarresta los
enfermedad común y puede ocurrir en la mayoría de los posibles desequilibrios de los tejidos blandos. Sin
grupos de edad, pero es más prevalente entre los adultos y embargo, cuando el periodonto está comprometido, los
dientes pueden ser más susceptibles a la migración.

Práctica privada, 238 Kifissias Avenue, 152 31, Chalandri,

Grecia.
Dirigir la correspondencia a Dimitrios Mavreas, 26 Varnali Street, 146 71, Consideraciones ortodóncicas-periodontales
Kastri, Grecia. Correo electrónico:[email protected]
La enfermedad periodontal se consideró durante años
© 2008 Elsevier Inc. Todos los derechos
reservados. 1073-8746 / 08 / 1401-0 $ 30.00 / 0 como una contraindicación para la terapia de ortodoncia, ya
doi: 10.1053 / j.sodo.2007.12.004 que se pensó en un factor adicional que podría

36 Seminarios de Ortodoncia, Vol 14, No 1 (marzo), 2008: págs. 36-45

 El paciente con compromiso periodontal 37

contribuir a la rápida pérdida de dientes. Se ha migración y aumento de espacios interdentales. La

demostrado que las fuerzas de ortodoncia en presencia prevalencia de migración patológica de los dientes
de placa pueden crear defectos intraóseos, y que anteriores en pacientes con periodontitis moderada a
después de la rotación y la intrusión de los dientes, se grave puede llegar al 30%.20 Estos cambios en la
puede observar la pérdida de inserción.5 La posición de los dientes pueden dificultar la higiene
combinación de fuerzas de ortodoncia, inflamación y bucal y afectar el resultado del tratamiento periodontal.
fuerzas traumáticas puede causar una destrucción más El éxito del tratamiento de ortodoncia de estos
rápida que la producida por la inflamación sola.6 pacientes depende en gran medida de su manejo
También se sabe que en presencia de periodontitis, se periodontal. La terapia periodontal preortodontal se
desarrollan fuerzas traumáticas que combinadas con la dirige a los factores etiológicos que incluyen placa,
inflamación pueden actuar sinérgicamente, acelerando cálculo subgingival y traumatismo oclusal. La terapia
el desarrollo de la enfermedad periodontal.7 oclusal es una parte integral de la terapia periodontal. El
El movimiento de los dientes en ortodoncia en adultos no tratar el trauma oclusal de manera apropiada en
puede ser más lento que el movimiento de dientes en pacientes con periodontitis crónica puede resultar en la
adolescentes debido a las diferencias en las propiedades pérdida progresiva de hueso y un cambio adverso en el
biomecánicas del periodonto adulto. La actividad celular pronóstico, y podría resultar en la pérdida de dientes.21
reducida en adultos facilita la formación de zonas hialinas y El alisado radicular y el desbridamiento subgingival se
la conversión de fibras de colágeno es mucho más lenta realizan para ayudar a disminuir la inflamación, el
que en niños y adolescentes.8,9 sangrado y la supuración. Después de un período de
Las fuertes fuerzas de ortodoncia que superan la presión estabilización, se reevalúa al paciente y se evalúa la
arterial de los capilares provocan el aplastamiento del respuesta del tejido. El periodoncista determina si el
ligamento periodontal en el lado de presión, lo que da paciente está lo suficientemente estable
como resultado la hialinización y la ralentización del periodontalmente para proceder con el tratamiento de
movimiento de los dientes. Las fuerzas suaves pueden ortodoncia. Es posible que sea necesario realizar una
causar una ligera isquemia con la formación y reabsorción limpieza y un raspado sistemáticos cada tres meses,13 y
ósea concurrentes y mejorar el movimiento de los dientes. ocasionalmente podrían indicarse períodos de
10 mientras que la regeneración del ligamento periodontal recordación incluso más cortos. Algunas áreas de la
no ocurre cuando hay inflamación en los tejidos boca pueden requerir un tratamiento quirúrgico
periodontales.5 Por lo tanto, un requisito previo para el periodontal antes del inicio del movimiento de los
tratamiento de ortodoncia es la eliminación de la dientes.22
inflamación subgingival.
La terapia de ortodoncia podría incluso mejorar
Tipo de fuerza y magnitud: reacción
las posibilidades de salvar y restaurar una dentición
tisular
deteriorada.10-14 La reordenación del arco dental
puede facilitar la higiene bucal e influir El tratamiento de ortodoncia ideal requiere la
positivamente en el resultado del tratamiento aplicación de fuerzas capaces de lograr la máxima
periodontal, mientras que la mejora estética velocidad en el movimiento del diente combinada
observable puede motivar al individuo aún más en la con el mínimo daño a la raíz, el ligamento
búsqueda de su rehabilitación bucal. Se ha periodontal y el hueso alveolar.23 “Después de más
demostrado que el reposicionamiento ortodóncico de medio siglo de investigación sobre el movimiento
de los molares con punta tiene efectos beneficiosos de los dientes en ortodoncia, es decepcionante
sobre el periodonto. Las alteraciones morfológicas concluir que la respuesta a la pregunta de la fuerza
considerables y predecibles del hueso crestal óptima aún está lejos”.24 Quinn y Yoshikawa han
acompañan al enderezado del diente, aunque el propuesto varios modelos con respecto a la tasa de
nivel de inserción del tejido conectivo permanece sin movimiento de los dientes y la magnitud de la fuerza
cambios a lo largo de la superficie de la raíz.15-17 aplicada,25 y se puede adoptar la teoría de los
Además, es posible el movimiento a través de mecanostatos de Frost para representar la reacción
defectos intraóseos de dientes con periodonto del tejido a la tensión aplicada.26,27 Se ha sugerido
reducido pero sano, sin mayor pérdida de que una fuerza mínima, que lleva a un cambio
inserción.18,19 mínimo en la presión, podría activar el movimiento
Un paciente con periodontitis avanzada generalmente de los dientes. Esto último implica que fuerzas de
se presenta con dientes extruidos, diente anterior labial mayor magnitud
38 D. Mavreas

La técnica que se utiliza a menudo en el tratamiento de cantidad o gravedad de la reabsorción de raíces entre
ortodoncia no produce necesariamente un movimiento los dos tipos de fuerzas.33 Se ha demostrado que
dentario más eficiente. Por el contrario, pueden aplicando tensiones de baja magnitud, se puede
sobrecargar los tejidos periodontales y provocar efectos eliminar la fase de retraso en el movimiento del diente y
negativos que dificulten el movimiento de los dientes.28 se puede producir un movimiento dentario efectivo.34
El oxígeno se considera el catalizador de la Con las técnicas convencionales de alambre recto, la
remodelación del periodonto. Si se interrumpe la magnitud de la fuerza aplicada suele ser alta. En un
vascularización en el espacio periodontal entre el hueso artículo fundamental, Koenig y Burstone demostraron
y los dientes, el oxígeno ya no está disponible y la mediante el uso de un modelo matemático que las
actividad celular se ralentiza o detiene.29 La reabsorción fuerzas verticales que se desarrollan en el caso de un
directa, considerada como la más deseable en los alambre de acero inoxidable 0.016 insertado en dos
movimientos de ortodoncia, puede percibirse como una brackets ligeramente angulados con una distancia entre
remodelación inducida por una subcarga de la pared brackets de 7 mm pueden alcanzar casi 500 g. Cuando
alveolar y la aposición como un modelado inducido por el alambre no puede deslizarse libremente durante la
la carga ejercida por las fibras estiradas. La reabsorción activación, se desarrollan fuerzas horizontales que
indirecta tiene lugar cuando se genera isquemia e pueden alcanzar el valor extremo de 20,202 g. Estas
hialinización del ligamento periodontal (PDL) por grandes fuerzas horizontales podrían someter a los
valores de estrés elevados.27 Este tipo de reabsorción se dientes a un "viaje de ida y vuelta" a medida que las
considera traumático y requiere mucho tiempo, ya que fuerzas horizontales se invierten a medida que los
el PDL tarda semanas en revascularizarse a nivel celular. dientes asumen nuevas posiciones. Estas fuerzas
30,31 El tiempo necesario para la cicatrización de los horizontales pueden ser responsables de producir
tejidos tras la hialinización constituye un largo lapso en efectos de rotación no deseados y contacto mesiodistal,
el proceso de tratamiento. y de unir las coronas en sus puntos de contacto
La cantidad de movimiento de los dientes observado en minimizando o reduciendo el movimiento dentario.35
los dientes de rata en respuesta a la fuerza intermitente fue Bajo la influencia de estas altas fuerzas, pueden ocurrir
menor que en respuesta a la fuerza continua.32 fenómenos necróticos y degeneración tisular, no solo
El movimiento horizontal de los dientes con fuerza continua después de cada activación, sino también dentro del
fue más efectivo que con fuerza continua interrumpida en período entre activaciones, ya que la magnitud de la
humanos. Las secciones histológicas de los dientes activación excede la capacidad del PDL para
experimentales no mostraron diferencias en el

Figura 1. Fotografías faciales previas al tratamiento. (La versión en color de la figura está disponible en línea).
 El paciente con compromiso periodontal 39

Figura 2. Fotografías intraorales previas al tratamiento. (La versión en color de la figura está disponible en línea).

responder de manera óptima. La capacidad para un movimiento comunidad tic.39-41 Asegure el acoplamiento del arco y,
dental óptimo ideal se ve aún más obstaculizada cuando se por lo tanto, un mejor control de rotación y par,41
consideran los brackets gemelos preajustados y los alambres menos asistencia en el consultorio y una ligadura /
atados con bridas metálicas o elásticas.36,37 extracción más rápida del arco,42-44 menos citas para
completar el tratamiento,45,46 disminución del tiempo
total de tratamiento,45,46 y lo más importante,
Autoligado, selección de cables y
disminución dramática de la fricción.44,47-50 son
práctica clínica
algunas de las ventajas que se les han atribuido, y en
Con base en estos hechos, parece que las fuerzas continuas principio se aplican a todos los brackets autoligables,
extremadamente ligeras podrían tener un mejor efecto aunque en diferente grado para cada diseño.
sobre la biología celular de los movimientos de los dientes. Generalmente se considera que los alambres
Al minimizar la necrosis y la posterior hialinización y pseudoelásticos y termoelásticos tienen las propiedades
reabsorción indirecta, podría ser posible lograr un progreso para entregar fuerzas de baja magnitud. Sin embargo, sus
continuo en el movimiento de los dientes, evitando las fuerzas de descarga pueden ser tan altas como 879 g / mm
interrupciones repetidas que ocurren cuando los vasos para un alambre de 0.016- - 0.022-.51 Para obtener fuerzas
sanguíneos están ocluidos y sin el gran riesgo de una inferiores a 100 g por diente a partir del níquel titanio
mayor pérdida ósea cuando se realiza el tratamiento para austenítico superelástico, indicado para pacientes con
individuos con soporte óseo disminuido. Un requisito previo compromiso periodontal, es necesario seleccionar alambres
en esta situación es la capacidad de minimizar y controlar de diámetros menores y abandonar el uso de alambres
las fuerzas ejercidas durante el tratamiento de ortodoncia. rectangulares durante la fase de alineación del tratamiento.
51 Incluso los 100 g de fuerza por diente en un periodonto
Recientemente, se revivió el concepto de autoligado.38 gravemente comprometido pueden considerarse "pesados"
Una nueva generación de brackets de autoligado ha ido y deben reducirse. Por lo tanto, el diámetro más pequeño
ganando aceptación por parte de los ortodoncistas. disponible

Figura 3. Radiografías periapicales iniciales.

40 D. Mavreas

Figura 4. Adhesión del arco mandibular con placa de mordida anterior maxilar presente. (La versión en color de la figura está
disponible en línea).

los alambres podrían ser más apropiados en pacientes que y el ejercicio de fuerzas muy ligeras con una
tienen un soporte óseo y gingival reducido. deformación permanente mínima del alambre durante
Otro factor controvertido que podría haberse pasado períodos prolongados de tiempo cumplen con la
por alto en la práctica clínica es la frecuencia de activación definición de “tecnologías convergentes”, que es el
del aparato. Tradicionalmente, los ortodoncistas siguen un objetivo final en lo que se considera una industria de
ciclo de activación de 4 semanas correspondiente a la parte “primera línea”. Estos podrían ser el arsenal adecuado
de reabsorción ósea del ciclo de remodelación humano que para tratar a pacientes con un periodonto reducido
dura aproximadamente 1 mes.52 Los experimentos con pero controlado y saludable. El siguiente es un informe
animales han demostrado que cuando los aparatos se de un paciente que tuvo daño periodontal severo y que
reactivan después de la desactivación total, el movimiento fue tratado aplicando los principios descritos en este
de los dientes podría ser más eficiente.53 Alambres con artículo. En comparación con pacientes con tejidos
curvas de descarga extensas y constantes (p. Ej., Alambres periodontales igualmente comprometidos tratados con
superelásticos activados térmicamente), que en técnicas más convencionales, se pudieron detectar
circunstancias de fricción reducida como las descritas diferencias en los resultados.54 Este enfoque para
anteriormente, pueden permanecer activos por períodos de pacientes con compromiso periodontal parece ser más
tiempo prolongados y podrían permitir activaciones menos apropiado en base a la comprensión actual de los
frecuentes ya que su desactivación total puede requerir un niveles de fuerza y las respuestas de los tejidos.
tiempo. período de tiempo más largo. La experiencia clínica
ha demostrado que los intervalos de activación de 8 a 10
semanas podrían ser más apropiados para mejorar el
movimiento de los dientes. Ocasionalmente, especialmente Reporte de un caso
en los casos en los que hay un apiñamiento severo o
Diagnóstico y etiología
cuando es deseable la expansión dentoalveolar transversal,
estos intervalos pueden incluso prolongarse más. La paciente era una mujer de 22 años cuyo principal
síntoma era la extrusión severa de los incisivos superiores.
La baja fricción que caracteriza a los brackets pasivos No tenía antecedentes de ninguna enfermedad sistémica. El
autoligables, la libertad de los pequeños alambres paciente tenía antecedentes de tratamiento de ortodoncia
pseudoelásticos para moverse dentro de los brackets, previo a la edad de 14 años,

Tabla 1. Secuencia de reemplazo de cables *

Arco mandibular Tiempo de inserción Arco maxilar Tiempo de inserción

0.012- níquel titanio Día de unión

0.012- níquel titanio 1 mes (reemplazado inicial)
0.014 - 0.025- níquel titanio 3 meses
0.016 - 0.025- níquel titanio 6 meses 0.012- níquel titanio 5 meses (vinculación)
0.017 - 0.025- TMA (violeta) 8 meses 0.014- níquel titanio 6,5 meses
0.014 - 0.025- níquel titanio 8.5 meses
0.016 - 0.025- acero inoxidable 10 meses

* El tratamiento se completó en 12 meses. TMA - aleación de titanio y molibdeno.

 El paciente con compromiso periodontal 41

arco. Los molares mandibulares se inclinaron

mesialmente debido al cierre de los espacios de
extracción previa. Además se detectaron facetas
de desgaste generalizado y se diagnosticó al
paciente un hábito de bruxismo parafuncional.

Objetivos de tratamiento

Los objetivos eran dotar al paciente de

características morfológicas que eliminaran el
trauma, permitieran una adecuada limpieza de los
dientes y restablecieran una estética adecuada.

Progreso del tratamiento

Figura 5. Adhesión del arco maxilar en la nueva dimensión Inicialmente, al paciente se le colocó una placa de
vertical aumentada. (La versión en color de la figura está mordida maxilar para eliminar el contacto
disponible en línea).
traumático entre los dientes maxilares y
mandibulares anteriores. La placa de mordida se
que incluyó la extracción de los primeros utilizó durante todo el tiempo que el paciente
premolares inferiores. estuvo en tratamiento periodontal ya que el
El examen inicial (Higos 1 y 2) reveló un periodoncista lo consideró necesario.
traumatismo en los incisivos superiores debido a la Después de completar el tratamiento periodontal, se
sobremordida y una recesión significativa de la encía realizó inicialmente la unión con brackets de autoligado
adherida en los segmentos anterior maxilar y Damon 2 (Ormco Corp., 1717 W. Collins Ave., Orange, CA
mandibular. El sondaje periodontal reveló bolsas 92867) en los dientes inferiores con la placa de mordida
profundas además de sangrado en casi todo el arco. presente en la boca para prevenir el desarrollo de contactos
Los bolsillos eran más profundos alrededor de los prematuros con los dientes anteriores superiores mientras
incisivos maxilares y mandibulares. Los incisivos se resuelve el apiñamiento en la arcada inferior (Figura 4).
centrales de ambos arcos presentaban una Al mismo tiempo, el tratamiento de ortodoncia daría como
movilidad excesiva. Radiográficamente, la pérdida resultado una rotación de la mandíbula en el sentido de las
ósea fue más pronunciada en el área de los incisivos agujas del reloj, lo que dejaría espacio para enderezar los
mandibulares y maxilares (defectos verticales en los molares inferiores, ya que la rotación de la apertura
dientes 11, 21 y 41) y en el área de los molares mandibular se produce con la (pseudo) erupción de estos
superiores (Fig. 3). Se realizó un diagnóstico de dientes.
periodontitis agresiva o de aparición precoz. La secuencia en el reemplazo del alambre durante todo
El paciente tenía una relación molar de clase III de Angle el período de tratamiento se indica en tabla 1. El arco
con una relación canina de clase II. La sobremordida fue de superior se unió a los 5 meses de tratamiento cuando el
6 mm y la sobremordida horizontal de 5 mm y hubo contacto se había establecido posteriormente en la nueva
apiñamiento moderado en la parte inferior. dimensión vertical aumentada (Figura 5). Eso

Figura 6. 0.016 - 0.025- alambre de acero inoxidable en el maxilar y 0.017 - 0.025- alambre de aleación de titanio y
molibdeno (melaza) en el arco mandibular. (La versión en color de la figura está disponible en línea).
42 D. Mavreas

Figura 7. Fotografías faciales postratamiento. (La versión en color de la figura está disponible en línea).

Cabe señalar que los alambres de níquel-titanio altamente doblado con una curva inversa de Spee para finalmente
flexibles se utilizaron durante períodos prolongados para enderezar los molares inferiores y mejorar la intrusión y
mantener los niveles de tensión en los dientes lo más bajos proclinación de los incisivos inferiores. El alambre de
posible. Incluso durante la última parte del tratamiento de acero inoxidable más grueso utilizado en el arco maxilar
ortodoncia, el alambre de trabajo en los dientes inferiores fue un 0.016 - 0.025- (Figura 6). Los incisivos centrales
era una melaza de baja fricción 0.017 - 0.025- alambre de superiores se redujeron en altura en 1 mm cada uno en
aleación de titanio y molibdeno (Ormco Corp.) un intento de mejorar la corona-raíz.

Figura 8. Fotografías intraorales

postratamiento. (La versión en color de la
figura está disponible en línea).
 El paciente con compromiso periodontal 43

Figura 9. Radiografías periapicales postratamiento.

proporción. Durante los últimos 2 meses del tratamiento, se el estrés se distribuyó ampliamente con la ayuda
utilizaron elásticos ligeros de Clase II ([1/4] -, 60 oz.) En un de remodelación selectiva al final del tratamiento
intento de corregir la relación sagital. El tiempo total de de ortodoncia, y se creó un entorno propicio para
tratamiento fue de 12,5 meses. una buena higiene bucal, incluso en esta situación
Durante todo el período de tratamiento activo, el de grave compromiso periodontal.
paciente fue sometido a una cuidadosa monitorización
periodontal a intervalos de dos meses, y el
periodoncista realizó el raspado y pulido cuando lo
consideró necesario. La retención incluyó la fijación Referencias
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