Anamnesis Adolescente

UNIVERSIDAD GERARDO BARRIOS USULUTAN
MINISTERIO DE SALUD
GUIA PARA EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
VALORACION DE LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (Marjory Gordon)
Nombre: _A. C. D. E._______________________________________________________
N° de expediente: ________ Diagnostico Medico: _CEA Gástrico_______
Fecha de ingreso: _23/02/21__ Edad: _70ª __ Sexo: M________ F___X_____
Enfermera responsable: ____Bryan Zavala y Yajaira Silva_____ Fecha: __23/02/21____
1.-PATRON PERCEPCION DE SALUD.
¿Cómo evalúa su salud en general? Buena Regular X Mala
¿Padece de alguna enfermedad? Sí No Cirugía o traumatismos Sí X No
¿Cuál?__2 cesáreas y una apendicetomía_____________________________________
________________________________¿Cuándo? _______________________________
¿Fuma cigarros? Sí No X ¿Cuántos? _Ninguno____________________________
¿Toma droga? Sí No X ¿Cuáles? _Ninguna Droga__________________________
¿Le ha ocasionado problemas de salud? Sí No ¿Cuáles?____________________
¿A qué edad inicio la bebida?_____________¿Le resulta fácil seguir las
recomendaciones que su médico o enfermera le indica? Sí No ¿Cuántos?_____
Estado de vacunación: ___________________________________________________
Medicación Sí X No ¿Cuáles?_Tratamiento de una gastritis con Helicobacter
Pylori___ ¿Cuál es la Condición de salud de sus padres? __________________________
Descripción del estado de higiene observada en el usuario_Limpio ____________
Descripción tipo de vivienda ______________________________________________
Motivo de consulta_Por que se le realizo una endoscopia
digestiva____________________ Historia de la presente enfermedad: _ Paciente refiere
haber estado en tratamiento para la erradicación del Helicobacter Pylori con resolución de
su gastritis ____________________
Medico: Usuario refiere que se le realizo endoscopia digestiva de seguimiento después
del tratamiento de una gastritis con Helicobacter Pylori, la mencionada endoscopia
sugerían un tumor en la pared gástrica de 2 a 3 cm, subepitelial, en la curvatura menor, la
Paciente refiere nauseas, vómitos, fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, pérdida de
peso o cambios en los hábitos intestinales ______________________________________
Enfermería: Según historia de paciente y medico usuario es ingresado con Diagnostico de
CEA Gastrico_____________________________________________________________
Tratamiento______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Exámenes de Laboratorio y Gabinete:_Endoscopia Digestiva_______________________
________________________________________________________________________
2.-PATRON NUTRICIONAL-METABÓLICO.
QUE TIPO DE ALIMENTOS CONSUME FRECUENCIA DIA/SEMANA OBSERVACIONES
Carnes
Frutas y Verduras
Cereales
Pastas
Otros
Respecto a la alimentación: ¿presenta malestar o problemas gastrointestinales?

Sí X No_ ¿Cuáles?_Gastritis y cambios en los hábitos intestinales___________________
¿Restricciones en la dieta? Sí No ¿Tiene algún problema? Sí No ¿Cuál?
__________________________________________________________________PIEL:
Seca:_____________ Hidratada:____________________ Lesiones:____________
Dentadura:_________ MUCOSAS: Secas:______________Hidratada:_______________
Lesiones:_____________________ Dentadura:___________ Cabello:________________
Uñas:__________ ____ T°________ Peso: ____________ Talla: ______________
IMC____________________________________ ¿Ha habido perdida?:____Si________
Ganancia:____No_______ de peso? ¿Cuánto?_Ninguna ganancia__________________
3.- PATRON ELIMINACION.
Evaluación abdominal: _Blando depresible___________ Peristaltismo: _______________
Eliminación Intestinal: Cambios en los habitos intestinales Características: ____________
Molestias: _________ Control de esfínter Sí No Uso de laxantes Sí No
Eliminación Urinaria: Frecuencia______________ Características: __________________
Molestias: _________ Sondas Sí No X Fecha de colocación_ _________________
Drenaje Sí No X Tipo: _________________________________________________
4.- PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO
Evaluación cardiovascular: _______________________ T/A: _______MmHg FC: ______
______ Evaluación respiratoria: __________________________________ FR: ________
___________________ Oxigenoterapia Sí No X Tipo: _ ______________________
Ejercicio físico: Si No X Tipo: _________________ Frecuencia: ________________
Actividad laboral: Ligera Moderada Intensa Riesgos: ___________________
Actividades de recreación: __________________________________________________
Problemas que interfieren: Fatiga/Disnea: Si No Dolor: Si No:
Otros: __________________________________________________________________
Estabilidad en la marcha: Si No Alteración del equilibrio Sí No
Movilidad/actividades independientes: Si No
Tolerancia a la actividad: ___________________________________________________
5.-PATRON SUEÑO-REPOSO.
Generalmente ¿se encuentra descansado y preparado para las actividades de la vida diaria
después de dormir? Sí No ¿Tiene problemas para conciliar el sueño? Sí No
Ayudas para el sueño: Sí No Tipo: _____________________________________
Periodos de descanso Sí No ¿Tiempo por día?___________________________
Bosteza con frecuencia: Sí No Presencia ojeras: Sí No
Se observa somnoliento (a) Sí No
6.- PATRON COGNITIVO-PERCEPTIVO
¿Tiene dificultad para oír? Sí No ¿Ayudas? Sí No Agudeza auditiva_____
________________________________________________________________________
¿Usa lentes? Sí No ¿Cuándo se hizo la última revisión?_____________________
Agudeza visual__________________________________ Algún cambio de concentración
de memoria Sí No ¿Tiene dificultad para percibir sabores/olores? Sí No
¿Dolor? Sí No ¿Sitio, Tipo, Características?______________________________
Presenta gestos faciales por dolor o cambios posturales frecuentes: Sí No Explique___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Presencia de reflejos sensorio-perceptivos? Sí No ¿Cuáles?
___________________
_________________________________________ Nivel de conciencia: Conciente en tiempo,

lugar y espacio Orientación:_______________
7.- PATRON AUTOPERCEPCION
¿Cómo se describe asimismo?__como una persona con personalidad amable y buena____

¿Cómo se siente consigo mismo? Muy bien____ Bien__ X Mal___ ¿Se han producido cambios
en su cuerpo o en las cosas que puede hacer a partir de su enfermedad? Sí X No
¿Cuáles? _no he podido realizar algunas acciones porque me siento mal________________
¿Ha habido cambios en sus sentimientos hacia sí mismo o hacia su cuerpo desde que
comenzó la enfermedad? Sí X No ¿Cuáles? _ansiedad y
depresión__________________________________________________________________
¿Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente? SÍ X No ¿Cuáles? las
enfermedades que me agobian ________________________________________________
¿Le hacen sentir miedo? Sí No X ¿Le producen ansiedad? Sí X No
¿Le deprimen? Sí X No ¿Qué le ayuda a superarlo? Me gusta escuchar las palabras
de ánimo de mis hijos y nietos y de los enfermeros que me atienden____________________
¿Alguna vez ha perdido la esperanza de vivir? Sí X No ¿Por qué? Porque estar
enferma me causa ansiedad _________________________________________________
¿Se siente con la capacidad de controlar las situaciones adversas en su vida? Sí No X
8.- PATRÓN ROL-RELACIONES
¿Vive Solo?____ Acompañado ____ X ¿Quiénes integran su grupo familiar? Papá _____
Mamá ___ Hermana/s ___ Hermano/s ___ Esposa/o______ Hija/s_______ Hijo/s______ X
Otros________
X La familia, ¿depende de usted económicamente? Sí No X ¿Cómo
es su relación con ellos? Muy Bien____
X Bien____ Regulador____ Mala____ ¿Qué tipo de
apoyo recibe de su familia durante la enfermedad/hospitalización?_tanto apoyo emocional
como economico_________ __________________ ¿Tiene problemas con sus hijos u otro
miembro de su familia? Sí No X ¿Dificultad para tratar con ellos? Sí No X
¿Pertenece a algún grupo social? Sí X No ¿Tiene amigos cercanos? Sí X No
¿Se siente solo actualmente? Sí No X ¿Le afecta la enfermedad para realizar su
trabajo? Sí No X ¿Por qué?_no realizo ningún tipo de trabajo que requiera esfuerzo
fisico____________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
9.- PATRON SEXUALIDAD-REPRODUCCION
Tiene vida sexual activa: Sí No X ¿Las relaciones sexuales son satisfactorias? Sí No

¿Por qué? __________________________________________________________________
¿Cuál es su práctica sexual? _Heterosexual__________ Utiliza anticonceptivos Sí No
¿Cuáles? _Ninguno___________________________________________________________
¿Problemas ocasionados por su utilización? Sí No ¿Cuáles? _____________ Fecha
de menarquia_____________________ Último periodo menstrual ______________________
¿Problemas menstruales? Sí No X ¿Cuáles? __________________________________
¿Embarazos? Sí No X ¿Realiza su citología? Sí No X Frecuencia: _____________
¿Ultimo resultado? ________________ ¿Realiza en auto examen testicular? Sí No X
Frecuencia___________
10.- PATRON DE AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS
¿Se ha producido algún cambio importante en su vida en el último año? X Sí No

¿Cuáles? _los problemas emocionales________________________________________ ¿Ha
presentado alguna crisis emocional por su enfermedad? Sí No X ¿Cuál? _depresión
___________________________________________________________________________
¿De que forma maneja y controla el estrés?_Relajandome y matando el tiempo bordando
___________________________________________________________________________
Cuenta con el apoyo Familiar _____ X Social _____X Religioso_______
X Para resolver las
situaciones difíciles en su vida. Si porque todos son una parte fundamental en mi vida
11.-PATRON VALORES-CREENCIAS
Religión: Cristiano Evangelico ¿la religión es importante en su vida? Sí X No ¿Le ayuda

esto cuando surgen las dificultades? Sí X No ¿Tiene planes importantes para el futuro?
Sí No X ¿Cuáles? _____________________________________________________
¿Cómo practica su religión? Asistiendo a la iglesia, orando

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Respecto a la alimentación: ¿presenta malestar o problemas gastrointestinales?

_________________________________________ Nivel de conciencia: Conciente en tiempo,

7.- PATRON AUTOPERCEPCION

¿Cómo se describe asimismo?como una persona con personalidad amable y buena__

8.- PATRÓN ROL-RELACIONES

9.- PATRON SEXUALIDAD-REPRODUCCION

Tiene vida sexual activa: Sí No X ¿Las relaciones sexuales son satisfactorias? Sí No

10.- PATRON DE AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS

¿Se ha producido algún cambio importante en su vida en el último año? X Sí No

Religión: Cristiano Evangelico ¿la religión es importante en su vida? Sí X No ¿Le ayuda

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