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    *341133048* 341133048

    Documento : LIQUIDACIÓN DE REEMBOLSO AMBULATORIO

    Isapre : BANMEDICA Fecha Ingreso : 01-12-2022

    Sucursal Emisión : OPERACIONES Fecha Liquidación : 05-12-2022

    Correlativo : 246-341133048

    Beneficiario : CONSTANZA BELEN MAUREIRA RODRIGUEZ R.U.T : 24397231-0


    Cotizante : Manuel Alexis Maureira Acosta R.U.T : 14183332-4
    Plan : B5CU19B3 Vigencia : 01-03-2020
    Entidad Profesional : DERMAEXPERT SPA R.U.T : 77328864-K

    Número Fecha Código Nombre Valor Bonificación Copago


    Cant
    de boleta de Atención Prestación Prestación Prestación Isapre Afiliado

    CONSULTA MEDICA DE
    4840 07-11-2022 101309 ESPECIALIDAD EN 1 $ 35.000 $ 17.406 $ 17.594
    PEDIATRIA

    Total $ 35.000 $ 17.406 $ 17.594

    Monto del Reembolso


    Monto a pagar : $ 17.406 - Fecha probable pago 05/01/2023
    Forma de Pago : DEPOSITO EN CUENTA VISTA 16118388 BANCO DEL ESTADO DE CHILE
    Pagar a : Manuel Alexis Maureira Acosta

    Documento intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro. 18.933
    Código de
    Importante: Los prestadores pueden verificar la validez de este documento ingresando a http://www.banmedica.cl/prestadores Verificación:
    o llamando al 02-
    22706899 ingresando el código verificador que indica el documento. 85523350879

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