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    Liquidación de Reembolso 355171876

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    eduardo vasquez thoomas
    Este documento detalla el reembolso por una consulta pediátrica. Se reembolsará $18,282 a EDUARDO JOHN VÁSQUEZ THOMAS por una consulta de ANTONELLA PASCAL VASQUEZ RIQUELME con el doctor MICHAEL FRITZ JARA. El pago se realizará por depósito el 11 de diciembre de 2023.

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    *355171876* 355171876

    Documento : LIQUIDACIÓN DE REEMBOLSO AMBULATORIO

    Isapre : BANMEDICA Fecha Ingreso : 06-12-2023

    Sucursal Emisión : OPERACIONES Fecha Liquidación : 06-12-2023

    Correlativo : 246-355171876

    Beneficiario : ANTONELLA PASCAL VASQUEZ RIQUELME R.U.T : 28178875-2


    Cotizante : EDUARDO JOHN VÁSQUEZ THOMAS R.U.T : 15076176-K
    Plan : BNCU2110A1 Vigencia : 01-03-2022
    Entidad Profesional : MICHAEL FRITZ JARA R.U.T : 12642104-4

    Número Fecha Código Nombre Valor Bonificación Copago


    Cant
    de boleta de Atención Prestación Prestación Prestación Isapre Afiliado

    1979 05-12-2023 101309 CONSULTA PEDIÁTRICA 1 $ 40.000 $ 18.282 $ 21.718

    Total $ 40.000 $ 18.282 $ 21.718

    Monto del Reembolso


    Monto a pagar : $ 18.282 - Fecha probable pago 11/12/2023
    DEPOSITO EN CUENTA CORRIENTE 15076176 BANCO DEL ESTADO DE
    Forma de Pago :
    CHILE
    Pagar a : EDUARDO JOHN VÁSQUEZ THOMAS

    Documento intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro. 18.933
    Código de
    Importante: Los prestadores pueden verificar la validez de este documento ingresando a http://www.banmedica.cl/prestadores Verificación:
    o llamando al 02-
    22706899 ingresando el código verificador que indica el documento. 97599984900

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