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UNIVERSIDAD BOLIVARIANA DEL ECUADOR

CARRERA:

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

TEMA:

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO DE PACIENTE CON DIAGNÓSTICO

HISTOPLASMOSIS SISTÉMICA, DE LA ROTACIÓN DE EXTERNADO EN EL

HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA “DR. JOSÉ DANIEL RODRÍGUEZ MARIDUEÑA” EN

NOVIEMBRE DEL AÑO 2023.

PRÁCTICAS DE EXTERNADO

TUTORA:

LCDA. MARÍA GÓMEZ CEDEÑO.

AUTOR:

FLAVIO MANUEL TAPIA CUENCA

PARALELO:

EPD-06

AÑO:

2022
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ÍNDICE

OBJETIVOS..........................................................................................................4

Objetivos General............................................................................................ 4

Objetivos Específicos......................................................................................4

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO...............................................................5

MARCO TEÓRICO............................................................................................. 10

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA...................12

Valoración de Enfermería (según Modelo de Virginia Henderson)...........12

Alteración en la Movilidad (Necesidad Alterada # 4)..................................14

Alteración en la Comunicación (Necesidad Alterada # 10)........................15

Alteración en la Integridad de la piel (Necesidad Alterada # 8)................16

CONCLUSIÓN.................................................................................................... 17

GLOSARIO DE TÉRMINOS...............................................................................18

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................21
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INTRODUCCIÓN

La prestación de atención integral a los pacientes constituye un desafío complejo

que demanda un abordaje organizado y metódico, siendo el proceso de enfermería una

herramienta esencial en este contexto. En el presente caso, se evidencia la aplicación

de dicho proceso en el cuidado de una paciente que ingresó al ingresó Hosp. De

infectología “Dr. José Daniel rodríguez Maridueña” en noviembre del año 2023

presentando diversas necesidades de atención.

El proceso de enfermería, al actuar como una hoja de ruta, no solo facilita la

organización y planificación de las intervenciones de enfermería, sino que también

garantiza una atención integral, considerando de manera holística las diversas

dimensiones de la salud del paciente. Este enfoque, respaldado por la evidencia

científica, se erige como pilar fundamental para brindar cuidados personalizados y

efectivos, adaptándose a las particularidades de cada situación clínica.

El papel desempeñado por el personal de enfermería es esencial en el entorno

hospitalario, ya que la mejora del estado de salud del paciente no sería posible sin

nuestra intervención. En la actualidad, los enfermeros aplican una mayor cantidad de

conocimientos científicos y diseñan intervenciones específicas basadas en etiquetas de

diagnóstico utilizando NIC, NANDA y NOC.

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Este trabajo de investigación seguirá la siguiente estructura: se presentará un

caso clínico de un paciente hospitalizado, detallando la evolución clínica a lo largo de

su estadía en el hospital.

OBJETIVOS

Objetivos General

 Aplicar el proceso de enfermería para proporcionar cuidados integrales y

personalizados

Objetivos Específicos

 Reconocer las responsabilidades específicas del personal de enfermería en

el manejo de pacientes que presentan estas patologías, así como los

cuidados correspondientes asociados a dichas condiciones médicas.

 Ofrecer una comprensión completa de las vivencias y necesidades de

cuidados de estos pacientes, profundizando en sus experiencias para

asegurar una atención integral.

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 Evaluar críticamente el proceso de atención brindada por el personal de

enfermería, analizando su eficacia y eficiencia en la gestión de los cuidados a

los pacientes con las patologías mencionadas.

 Identificar los patrones esenciales alterados en el paciente objeto de estudio,

fundamentándose en los modelos y procesos de enfermería para

comprender y abordar de manera efectiva las anomalías en la salud del

paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS DEL PACIENTE

Nombre completo: Segura Rodríguez Verónica Katiuska.

Número de historia clínica: 0922164785

Edad: 38 años

Fecha de ingreso: 10/11/2023.

Fecha de ingreso a sala de emergencia: 10/11/2023.

Días totales de hospitalización: 5 días

Antecedentes Médicos:

APP:

 HTA SIN TRATAMIENTO (HACE 4 AÑOS)

 ANEMIA NO ESPECIFICADA DIAGNOSTICADA HACE 1 AÑO SIN
TRATAMIENTO
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APF: MADRE Y PARDE DIABETES MELLITUS TIPO 2

AQ: NO REFIERE ALERGIAS: NO REFIERE HABITOS:

ALCOHOL (CERVEZA)

SARSCOV2: NO INMUNIZADA

EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales:

• Tensión Arterial: 120/66 mmHg.

• Frecuencia Cardíaca: 86 lpm.

• Frecuencia Respiratoria: 22 rpm.

• Temperatura: 36,1 C.

• Saturación de O2: 100%.

2023-11-10 TURNO 19:30

Paciente intranquila desorientada no colabora despierta, fascies pálidas,

mucosas húmedas, respirando al ambiente saturando 98%, catéter venoso central

permeable pasando plan de mantenimiento , con lesión en pecho que viene así de casa

, hematomas en brazos y piernas, lesiones dérmicas en zona glútea , con medios de

sujeción, a las 21:35pm. se empieza a administrar unidades de plaquetas, cada

plaqueta cada 10 minutos, a lo que se estaba terminando de administrar el 3er

concentrado de plaquetas paciente realiza alergia presentando edema en cara e

ictericia, hipotensión y desaturando lo cual medico indica suspender la administración y

reportar RAM, se administra 250mg de metilprenisolona STAT y TER-RES le coloca

oxigeno por mascarilla y le realiza nebulización con dexametasona, lo cual en un lapso

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de 30 minutos paciente sale del cuadro alérgico, se controla signos vitales, paciente

con sonda vesical funcional con diuresis forzada, se le intenta dar medicación oral y no

colabora lo cual se comunica a médico, se brinda cuidados de enfermería pertinentes a

su estado de salud, paciente queda en condiciones clínicas de cuidado.

2023-11-11 TURNO 07:30

Recibo a paciente segura verónica con diagnóstico de histoplasmosis

sistémica, criptococosis cerebral, impétigo, infección de geniales y trayecto urogenital

debido a virus de herpes simple, purpura trombocitopenia idiopática,

enfermedad por VIH, despierta, desorientada, con ictericia general, respirando al

ambiente con tolerancia oral solo a líquidos, por ende se procede a administrar las

tabletas trituradas, se encuentra con vía central funcional pasando su plan de

hidratación y dosis de anfotericina, se mantiene con medios de sujeción, se evidencia

equimosis en brazo izquierdo a nivel de flexura, y hematomas en todo el cuerpo por su

diagnóstico.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

2023-11-10 / DÍA 1

Paciente femenina de 38 años de edad, acude al servicio en ambulancia referida

de Hospital Enrique Ortega Moreira donde permaneció ingresada durante 7 días.

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Refiere cuadro clínico de aproximadamente 3 meses de evolución, caracterizado por

astenia, cefalea de EVA 6/10, pérdida de peso de aprox. 10 kg, tumoración mama

derecha acompañado de dolor, lesiones hipercrómicas a nivel de mama izquierda,

región inguinal bilateral, alza térmica no cuantificada sin predominio de horario,

posteriormente hace 7 días se agrega sensación de ahogo, aumento de dolor en la

región mamaria derecha, presencia de hematomas espontáneos por lo que es llevado

al Hospital Enrique Ortega donde aparentemente tratan como un dengue severo por

evidenciar trombocitopenia, y administran dos unidades plaquetarias. Realizan examen

de VIH positivo, durante su estancia hospitalaria presenta periodos de desorientación

con Glasgow 14/15, por lo que derivan a esta casa de salud para Tto. Integral.

2023-11-11 / DÍA 2

Paciente femenina de 38 años de edad que presenta diagnóstico de:

Histoplasmosis no especificada (presuntivo) B399, tuberculosis genitourinaria A181,

Criptococosis cerebral B451 (presuntivo). Durante la guardia paciente

neurológicamente con leves periodos de afasia nominativa, con Glasgow 14/15,

cardiovascular sin requerimiento de vasopresor, llenado capilar de 2 segundos, a nivel

respiratorio sin requerimiento de oxigenoterapia, saturando 97%, presencia de

reforzamiento parahiliar bilateral derecho, a la auscultación murmullo vesicular

conservado, digestiva paciente se niega a ingerir tabletas, posteriormente realiza

vomito de aproximadamente 80 ml de aspecto bilioso, se plantea colocación de sonda

nasogástrica.
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Diagnósticos:

 Histoplasmosis sistémica (B39)

 Criptococosis cerebral (B451)
 Impétigo (L01.0)
 Infección de genitales y trayecto urogenital debido a virus de herpes simple (A600)
 Purpura trombocitopenia idiopática (D693)
 Enfermedad por VIH (B24X)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

 HIV ABBOT 4TA GENERACIÓN: REACTIVO PARA

ANTICUERPOS
 HIV ABBOTT 3RA.GENERACIÓN: REACTIVO
 TB LAM: POSITIVO

MEDIDAS GENERALES:

 CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 2 HORAS

 ESCALA DE GLASGOW CADA 2 HORAS
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA
 BALANCE HÍDRICO Y DIURESIS HORARIA
 PREVENCION DE ULCERAS, PREVENCIÓN DE CAÍDAS
 CONTROL DE EMUNTORIOS
 SUJECION POR RIESGO DE AUTOLESION
 LIMPIEZA CON POVIDINA Y CLORURO DE SODIO 0.9% LUEGO APLICAR
POLVO ASPERSUN 2 VECES AL DIA
 NUTRICION: DIETA LICUADA HIPERPROTEICA POR SONDA NASOGASTRICA
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FLUIDOS:

 CLORURO DE SODIO 0.9% 1000 ML+ CLORURO DE POTASIO 20% 40 ML

ENDOVENOSO A 63 ML/H
 CLORURO DE SODIO 0.9% 70 ML Y CLORURO DE SODIO 20% 30 ML IV CADA
8 HORAS
 LACTATO DE RINGER 500 ML IV PREVIO A DOSIS DE ANFOTERICINA
DEXTROSA 5% 500 ML MAS ANFOTERICINA B IV PASAR EN 6 HORAS
(ACUMULADA 250 MG)
 10 UNIDADES DEPLAQUETAS IV STAT (EN PROCEDIMIENTO: PUNCION
LUMBAR)
 CLORURO DE SODIO 0.9% 200 ML Y CLORURO DE POTASIO 20% 30 ML IV
PASAR 3 HORAS

MEDICACIÓN:

 COTRIMOXAZOL 1600/320 MG POR SONDA NASOGASTRICA CADA 8

HORAS.
 METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 12 HORAS
 OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
 PREDNISONA 20 MG SONDA NASOGASTRICA CADA 12 HORAS
 PIPERACILINA + TAZOBACTAN 4.5 GRAMOS IV CADA 6 HORAS
 ACIDO FOLICO 10 MG NASOGASTRICA CADA DIA
 ACICLOVIR 800 MG POR SONDA NASOGASTRICA CADA 8 HORAS
 NISTATINA BUCHADAS 10 ML CADA 8 HORAS
 TRATAMIENTO ANTIFIMICO SEGÚN ESQUEMA 1 FASE 1
 RIFAMPICINA 150MG
 ISONIACIDA 75 MG
 PIRAZINAMIDA 400 MG
 ETAMBUTOL 275 MG
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MARCO TEÓRICO

Histoplasmosis Sistémica:

La histoplasmosis sistémica es una infección fúngica causada por el hongo

Histoplasma capsulatum. Las esporas del hongo se inhalan desde el suelo

contaminado por heces de aves y murciélagos, siendo más común en individuos

inmunocomprometidos. La infección puede afectar los pulmones, pero en casos

severos, puede diseminarse a otros órganos, presentando síntomas como fiebre, tos,

pérdida de peso y complicaciones sistémicas.

Criptococosis Cerebral:

La criptococosis cerebral es una infección oportunista causada por el hongo

Cryptococcus neoformans. Se encuentra comúnmente en suelos contaminados con

excrementos de aves y se inhala, afectando principalmente a individuos con sistemas

inmunológicos debilitados. La infección puede manifestarse como meningitis y, en

casos graves, puede diseminarse al sistema nervioso central, presentando síntomas

neurológicos y sistémicos.
 12

Virus del Herpes Simple:

La infección por el virus del herpes simple (VHS) afecta los genitales y el

trayecto urogenital. Puede presentarse como llagas dolorosas en la zona genital y

causar complicaciones en individuos inmunocomprometidos. La paciente podría

experimentar molestias adicionales debido a esta infección, lo que requeriría un manejo

adecuado y medidas preventivas.

Enfermedad por VIH:

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) compromete el

sistema inmunológico, dejando al paciente susceptible a diversas infecciones

oportunistas. La transmisión del VIH se produce a través de fluidos corporales,

principalmente mediante relaciones sexuales no protegidas. El VIH puede llevar al

síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), caracterizado por una

inmunosupresión severa y susceptibilidad a enfermedades infecciosas.

Modelo de cuidados de Virginia Henderson:

El Modelo de Virginia Henderson se enmarca entre aquellos enfoques que se

basan en la teoría de las necesidades humanas como el elemento central para la

práctica enfermera en el ámbito de la vida y la salud. Según este modelo, la persona se

percibe como un ser integral, compuesto por aspectos biológicos, psicológicos,

socioculturales y espirituales que interactúan entre sí, buscando alcanzar su máximo

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potencial. Virginia Henderson sostiene que el papel esencial de la enfermería radica en

asistir al individuo, ya sea en un estado de salud o enfermedad, con el objetivo de

preservar o restablecer su salud, o brindar apoyo en los momentos finales de su vida,

para satisfacer aquellas necesidades que podría cumplir por sí mismo si contara con la

fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario. En este contexto, la enfermería

contribuirá a la recuperación de la independencia del individuo de la manera más

eficiente posible. El principio central de Virginia Henderson para llevar su modelo

teórico a la práctica subraya que la enfermería debe promover la actividad del paciente,

permitiéndole alcanzar su autonomía. El objetivo fundamental de este modelo es

propiciar que el paciente recupere su independencia en el menor tiempo posible.

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

Valoración de Enfermería (según Modelo de Virginia Henderson)

1. Necesidad de Respirar Normalmente:

 Estado actual: SatO2 al 100%, respiración a 22 rpm.

 Valoración: No hay alteraciones significativas en la respiración.

2. Necesidad de Comer y Beber Adecuadamente:

 Valoración: Alteración leve en la capacidad de comer y beber

normalmente debido a la enfermedad y tratamiento.

3. Necesidad de Eliminar por todas las Vías Corporales:

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 Valoración: Cumple con la eliminación adecuada con sonda vesical

funcional.

4. Necesidad de Moverse:

 Estado actual: Paciente intranquila, con medios de sujeción.

 Valoración: Movilidad limitada debido a su estado clínico y uso de medios

de sujeción.

5. Necesidad de Descansar y Dormir:

 Valoración: Paciente no presenta alteración de esta necesidad.

6. Necesidad de Elegir la Ropa Adecuada:

 Valoración: Paciente no presenta alteración de esta necesidad.

7. Necesidad de Mantener la Temperatura Corporal dentro de Límites

Normales:

 Estado actual: Temperatura corporal de 36.1°C.

 Valoración: Temperatura corporal dentro de límites normales.

8. Necesidad de Mantener la Higiene Corporal:

 Estado actual: Lesiones dérmicas en zona glútea, hematomas en brazos y

piernas.

 Valoración: Alteración en la integridad de la piel y necesidad de cuidados

adicionales.

9. Necesidad de Evitar Peligros del Entorno:

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 Valoración: Paciente no presenta alteración de esta necesidad.

10. Necesidad de Comunicarse:

 Estado actual: Desorientada, no colabora inicialmente.

 Valoración: Alteración en la comunicación debido a desorientación.

11. Necesidad de Practicar Creencias y Valores Propios:

 Valoración: Paciente no presenta alteración de esta necesidad.

12. Necesidad de Ocuparse en Algo de Manera que Ayude al Desarrollo:

 Valoración: Paciente no presenta alteración de esta necesidad.

13. Necesidad de Participar en Actividades Recreativas:

 Valoración: Paciente no presenta alteración de esta necesidad.

14. Necesidad de Aprender o Satisfacer la Curiosidad:

 Valoración: Paciente no presenta alteración de esta necesidad.

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Alteración en la Movilidad (Necesidad Alterada # 4)

DIAGNÓSTICO DE PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN (NIC) EVALUACIÓN (NOC)

ENFERMERÍA (NANDA)

Evaluar la necesidad de 0108 - Vigilancia neuromuscular:

Problema: 00085 - Movilidad medios de sujeción y ajustar Monitorear la respuesta del
física alterada. según sea necesario. paciente a las intervenciones para
mejorar la movilidad. 0403 - Movilidad física:
Relacionado con: Uso de Fomentar movimientos y Evaluar la mejora en la
medios de sujeción y estado cambios de posición capacidad de movimiento y
clínico. seguros. 0204 - Manejo de la movilidad: cambios de posición.
Ayudar al paciente con movilización
Manifestado por: Intranquilidad Implementar ejercicios de y cambios de posición según sea
y uso de medios de sujeción. rango de movimiento. necesario.
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Alteración en la Comunicación (Necesidad Alterada # 10)

DIAGNÓSTICO DE PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN (NIC) EVALUACIÓN (NOC)

ENFERMERÍA (NANDA)

Establecer una relación de

Problema: 00197 - confianza. 1010 - Comunicación terapéutica:
Comunicación verbal Utilizar técnicas de comunicación
alterada. Utilizar técnicas de eficaz y adaptada a las necesidades 0710 - Comunicación:
comunicación no verbal. del paciente. Evaluar la mejora en la
Relacionado con: capacidad de comunicación
Desorientación y estado Proporcionar información de 5230 - Apoyo emocional: Brindar apoyo verbal y no verbal.
clínico. manera clara y sencilla. emocional para reducir la ansiedad y
mejorar la comunicación.
Manifestado por: Intranquilidad
y falta de colaboración.
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Alteración en la Integridad de la piel (Necesidad Alterada # 8)

DIAGNÓSTICO DE PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN (NIC) EVALUACIÓN (NOC)

ENFERMERÍA (NANDA)

Evaluar y documentar el
Problema: 00046 - Integridad estado de las lesiones
de la piel comprometida. dérmicas y hematomas. 3510 - Cuidados de la piel: Aplicar
medidas para prevenir y tratar lesiones 110601 - Integridad cutánea:
Relacionado con: Enfermedad Implementar cuidados de la cutáneas. Evaluar la mejora en la
y tratamiento médico. piel específicos. integridad de la piel y la
reducción de las lesiones
Manifestado por: Lesiones Educar al paciente sobre la 1101 - Educación sobre el cuidado de dérmica.
dérmicas y hematomas. importancia del cuidado de la piel: Proporcionar información al
la piel. paciente sobre las prácticas de cuidado
de la piel.
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CONCLUSIÓN

La atención brindada a la paciente Segura Rodríguez Verónica Katiuska ilustra

la complejidad y la importancia de la aplicación efectiva del proceso de enfermería.

Desde su ingreso con un cuadro clínico desafiante hasta el diagnóstico de múltiples

condiciones médicas, el enfoque estructurado del proceso de enfermería demostró ser

esencial para ofrecer cuidados integrales y adaptados a las necesidades específicas de

la paciente.

La evolución clínica detallada, con un diagnóstico consolidado, resalta la

importancia de la continuidad en la atención y la adaptabilidad del plan de cuidados en

función de los hallazgos y cambios en la condición del paciente.

En resumen, este caso clínico subraya la vitalidad del proceso de enfermería

como una herramienta esencial para proporcionar atención centrada en el paciente. La

aplicación diligente de cada fase del proceso, desde la valoración hasta la evaluación

continua, no solo aseguró la atención efectiva de las necesidades del paciente, sino

que también ofreció una valiosa experiencia educativa para los profesionales de

enfermería en formación.
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GLOSARIO DE TÉRMINOS

1. Histoplasmosis:

Infección fúngica sistémica causada por el hongo Histoplasma, afectando

principalmente a los pulmones.

2. Criptococosis:

Infección del sistema nervioso central causada por el hongo Cryptococcus, con
manifestaciones principalmente en el cerebro.

3. Impétigo:

Infección bacteriana superficial de la piel, comúnmente causada por

Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes, caracterizada por lesiones
cutáneas.

4. Herpes Simple:

Infección de transmisión sexual causada por el virus del herpes simple, que
afecta los genitales y el tracto urogenital.

5. Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI):

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Trastorno autoinmune caracterizado por la destrucción de plaquetas en la

sangre, lo que lleva a una disminución del recuento plaquetario y aumento de la
propensión a hematomas y sangrado.

6. VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana):

Infección crónica que afecta el sistema inmunológico y puede progresar a SIDA

(Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida).

7. Astenia:

Sensación generalizada de debilidad y falta de energía.

8. Cefalea:

Dolor de cabeza.

9. Hematoma:

Acumulación de sangre fuera de los vasos sanguíneos, formando una masa o

hinchazón.

10. Desorientación:

Pérdida de conciencia o reconocimiento de tiempo, espacio e identidad.

11. Edema:

Acumulación anormal de líquido que provoca hinchazón.

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12. Ictericia:

Coloración amarillenta de la piel y las mucosas debido al aumento de bilirrubina

en la sangre.

13. Equimosis:

Coloración morada o azulada en la piel debido a la extravasación de sangre

debajo de la misma.

14. Eritema:

Enrojecimiento de la piel debido a la dilatación de los vasos sanguíneos.

15. Diuresis:

Producción y eliminación de orina por los riñones, proceso que regula el

equilibrio de líquidos y electrolitos en el cuerpo.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Clasificación completa de resultados de enfermería NOC 2018 (6o edición).

(2018, Noviembre 26). El blog de Salusplay.

https://www.salusplay.com/blog/clasificacion-completa-resultados-enfermeria-noc-2018/

CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS NANDA 2021-2023. (2023, Septiembre

5). El blog de Salusplay. https://www.salusplay.com/blog/clasificacion-diagnositicos-de-

enfermeria-nanda/

ENFERMERÍA BLOG / PAE. (s/f). Enfermeriablog.com. Recuperado el 24 de

noviembre de 2023, de https://enfermeriablog.com/pae/

 24

Histoplasmosis. (2022, Marzo 24). Mayo Clinic.

https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/histoplasmosis/symptoms-causes/

syc-20373495

Míguez, J. M. (2021, julio 1). Las 14 necesidades de Virginia

Henderson. ServiSalud. https://www.servisalud.com.do/post/las-14-necesidades-de-

virginia-henderson

Púrpura trombocitopénica inmune (PTI). (s/f). Medlineplus.gov. Recuperado el

24 de noviembre de 2023, de https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000535.htm