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    Kaarla Contreras Rodríguez
    Este documento presenta un caso clínico de un paciente de 71 años hospitalizado con diagnóstico de insuficiencia renal aguda progresiva causada por una glomerulonefritis. El resumen describe la historia clínica del paciente, los antecedentes personales y familiares, los exámenes físicos realizados, y el diagnóstico y tratamiento recibido que incluyó plasmaféresis y hemodiálisis definitiva. El documento también incluye un plan de cuidados de enfermería con diagnósticos priorizados, intervenciones

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    Este documento presenta un caso clínico de un paciente de 71 años hospitalizado con diagnóstico de insuficiencia renal aguda progresiva causada por una glomerulonefritis. El resumen describe la historia clínica del paciente, los antecedentes personales y familiares, los exámenes físicos realizados, y el diagnóstico y tratamiento recibido que incluyó plasmaféresis y hemodiálisis definitiva. El documento también incluye un plan de cuidados de enfermería con diagnósticos priorizados, intervenciones

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    Este documento presenta un caso clínico de un paciente de 71 años hospitalizado con diagnóstico de insuficiencia renal aguda progresiva causada por una glomerulonefritis. El resumen describe la historia clínica del paciente, los antecedentes personales y familiares, los exámenes físicos realizados, y el diagnóstico y tratamiento recibido que incluyó plasmaféresis y hemodiálisis definitiva. El documento también incluye un plan de cuidados de enfermería con diagnósticos priorizados, intervenciones

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    de 9

    UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS

    "FRANCISCO GARCÍA SALINAS"

    UNIDAD ACADÉMICA DE ENFERMERÍA

    PROGRAMA: PODGRADO CUIDADOS DE ENFERMERIA


    AL PACIENTE EN ESTADO CRITICO

    UDI: PRACTICAS AL PACIENTE EN ESTADO CRITICO

    CASO CLÍNICO
    INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON
    (PATOLOGÍA)
    1. TÍTULO (Componente esencial de todo artículo, debe ser breve, claro, específico,
    sencillo, impactante y llamativo).
    INTERVENCIONES DE ENFERMEÍA EN PACIENTE HOSPITALIZADO CON

    ESTUDIANTE:

    DIAGNÓSTICO DE IFARTO AGUDO AL MIOCARDIO


    2. RESUMEN. Debe ser corto, concreto, fácil de leer. Incluye 250 palabras. Debe describir
    los aspectos sobresalientes del caso clínico. Presentación general del paciente, propósito
    del caso, breve descripción del problema de salud y datos significativos de relevancia
    extraídos de la valoración del estado de la salud, etiquetas diagnosticas de relevancia y
    guía de práctica clínica de apoyo a las intervenciones de enfermería (en caso de haber guía
    de práctica clínica para el problema de salud a resolver).

    3. INTRODUCCIÓN. Para dar una idea específica del tema, sustentada con argumentos
    (epidemiológicos y/o clínicos) por qué se desarrolló, su justificación clínica o por su
    importancia para el cuidado del paciente y la Enfermería, especificar si las intervenciones
    de enfermería se basaron en guías de práctica clínico o algún otro documento; finalmente
    describir cómo se encuentra organizado el documento y su aporte a la experiencia
    personal

    4. DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA BASE (En caso de primer nivel señalar enfermedad


    actual del paciente analizado). Desarrollar la historia natural de la enfermedad base del
    paciente.

    5. PRESENTACIÓN Y DESARROLLO DEL CASO CLINICO

    ● Resumen historia clínica

    Paciente de 71 años, que ingresa en el Servicio de Nefrología el cual es referido de su


    unidad de salud por presentar tos de 10 días de evolución, niveles de creatinina en sangre
    de 14 mg/dl y oligoanuria, sin globo vesical. Tras varias semanas hospitalizado es
    diagnosticado de insuficiencia renal aguda (IRA) rápidamente progresiva, causada por una
    Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG, que requiere inicio de varias sesiones de
    Plasmaféresis (PF) alternadas con Hemodiálisis (HD). Es dado de alta requiriendo
    tratamiento sustitutivo de la función renal con HD de forma definitiva.

    ● Antecedentes personales y familiares

    Antecedentes familiares sin interés.


    Antecedentes personales:

    UDI: PROGRAMA: podgrado cuidados de enfermeria al paciente en estado critico


    1
    • EPOC probable (no se dispone de informes ni pruebas funcionales respiratorias)
    • Resección transuretral de próstata por hiperplasia benigna en 2002
    • Herniorrafia por hidrocele hace años

    ● Exploración física (por aparatos y sistemas, cefalo-caudal, por regiones)

    Consciente y orientado. Normohidratado y normotenso. PA: 130/80; FC: 84; Tª: 36,3ºC.
    No edemas. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. No signos de globo
    vesical.

    ● Enfermedad actual (valoración inicial)

    El paciente acude al Servicio de Urgencias de la Clínica Platón por presentar cuadro de tos
    de 10 días de evolución acompañado de oligoanuria sin globo vesical. Allí se le realiza
    analítica objetivándose creatinina de 14 mg/dl y se coloca sonda vesical por endoscopia,
    apreciándose estenosis de uretra que precisa dilatación. Tras realizar sondaje vesical se
    inicia tratamiento con sueroterapia y furosemida. A pesar de ello, continúa oligoanúrico,
    por lo que es trasladado al Hospital Clínic para diagnóstico y tratamiento.

    A su ingreso, el paciente permanece anúrico (50 cc en 24h) y con niveles ascendentes de


    creatinina. Se decide la colocación de un catéter central en la vena yugular e inicio de HD
    diaria para corregir los valores de creatinina.

    Durante el ingreso se le realiza una biopsia renal, los resultados de la cual informan de la
    evolución no favorable y difícilmente reversible de la función renal, a pesar de las sesiones
    de PF. Tras finalizar el tratamiento con PF se realiza una valoración definitiva en la que se
    informa al paciente del estado de la función renal y de la posibilidad de tratamiento
    sustitutivo con HD definitivamente. Se le da de alta dado su buen estado general y la
    buena tolerancia al tratamiento, debiendo seguir en programa de HD.

    6. PLAN DE CUIDADOS

    ● Listado de datos significativos (organizados de acuerdo al referente teórico


    utilizado en la valoración)

    UDI: PROGRAMA: podgrado cuidados de enfermeria al paciente en estado critico


    1
    Dominio 1 Dominio 4 Dominio 7

    Dominio 2 Dominio 5 Dominio 7

    Dominio 3 Dominio 6 Dominio 8

    ● Agrupación de respuestas

    Respuestas humanas Respuestas fisiopatológicas

    ● Listado de diagnósticos enfermeros (priorizados)

    1. Dolor agudo relacionado con …..manifestado por…..

    2. Riesgo de infección relacionado con…… manifestado por…..

    UDI: PROGRAMA: podgrado cuidados de enfermeria al paciente en estado critico


    1
    PLAN DE CUIDADOS:
    DIAGNOSTICO PLANEACIÓN ESCALA DE MEDICIÓN
    ENFERMERO NANDA NOC INDICADORES

    1 2 3 4 5
    Dominio: Dominio: 1.

    2.

    Clase: Clase: 3.

    Etiqueta: Resultado:

    Diagnóstico Objetivo Esperado: OTRA ESCALA


    estructurado: 1 2 3 4 5
    INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
    UDI: PROGRAMA: podgrado cuidados de enfermeria al paciente en estado critico
    Guía de Práctica Evidencia, Recomendaciones y Puntos de buena practica
    Clínica:
    EVIDENCIA/ INTERVENCIÓN NIVEL/GRADO
    RECOMENDACIÓN
    Código: Se indica la monitorización electrocardiográfica continua mínimo 24 horas I
    para los pacientes con IAMCEST con una ICP. ESC

    Ibáñez B, 2018
    Nombre: 3
    NICE

    Kulkarni R, 2017
    UDI: PROGRAMA: podgrado cuidados de enfermeria al paciente en estado critico
    EVALUACIÓN
    REDACCIÓN NARRATIVA DEL RESULTADO

    1. Resultado esperado/logrado:

    2. Resultado esperado/logrado:

    3. Resultado esperado/logrado:

    4. Resultado esperado/logrado:
    7. INDICACIONES MEDICAS. Realizar listado UDI:
    de medicamentos, soluciones y cuidados de
    PROGRAMA: podgrado cuidados de enfermeria al pacien
    Enfermería indicados por el médico tratante en caso de paciente hospitalizado)

    ● Medicamentos
    o Ceftiraxona 1gr IV C/8 hs
    o Clindamicina 600 mg IV C/12 hs
    o Omeprazol 40 mg C/24 hs

    ● Soluciones
    o Sol. fisiológica 1000 ml para 24 hs

    ● Infusiones
    o Metilprednisolona 1gr IV en 250 ml de sol. fisiológica p/12 hs

    ● Cuidados de Enfermería
    o Baño de esponja
    o Cuidados de sonda vesical
    o Control estricto de líquidos
    o Glicemia capilar cada 4hs
    o Control de temperatura por medios físicos

    8. GLOSARIO DE MEDICAMENTOS (Realizar la descripción general de tres medicamentos


    administrados al paciente: descripción general, indicaciones, contraindicaciones, efectos
    secundarios, etc.)

    ● Ceftriaxona:
    ● Ketoroloco:
    ● Losartan:

    9. CONCLUSIONES

    10. BIBLIOGRAFÍA

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    1
    1. Andreu Periz L, Force Sanmartín E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo
    renal. 2ª Ed. Barcelona: Masson; 2001.

    2. Carpenito LJ. Manual de diagnósticos de enfermería. 5ª Ed. Interamericana McGraw-


    Hill; 1998.

    3. Luís MT. Diagnósticos enfermeros: Un instrumento para la práctica asistencial. 3ª


    Edición. Barcelona: Harcourt Brace; 1999.

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