Granulomatosis de Wegener: Reporte de Caso

Autores:

Cesar Augusto Agurto Grados1, Kert Martin Gamion Ruiz1, Victor Vasquez Matsuda2

1. Universidad Privada San Juan Bautista, Chorrillos, Perú

[email protected], +51 988337836

[email protected], +51 984180285

Autor de correspondencia: Victor Vasquez Matsuda2

2. Universidad Privada San Juan Bautista, Chorrillos, Perú

[email protected]

Números de referencias: 11

Tablas: 1

Figuras: 3

Longitud de las palabras del texto del artículo: 1825

Recuento de palabras del resumen: 249

Palabras clave: Granulomatosis de Wegener; vasculitis; estafiloma esclerótico;

anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo.

1
 Granulomatosis de Wegener: Reporte de Caso

Cesar Augusto Agurto-Grados1, Kert Martin Gamion-Ruiz2

Resumen

La Granulomatosis de Wegener es una enfermedad rara e infrecuente en Latinoamérica

y en el Perú. Es una enfermedad autoinmune y de etiología desconocida. La clínica
típica de afectación pulmonar, renal, así como la presencia de los anticuerpos
anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) en suero determinan el diagnóstico. El
tratamiento comprende una terapia inmunosupresora intensiva asociada a esteroides
para el control de la enfermedad.

El objetivo de este informe es presentar el caso de una paciente con Granulomatosis de

Wegener, la cual presentó una afectación ocular sin afecciones típicas de la enfermedad,
lo cual hizo tardío el diagnóstico definitivo, al recibir en un primer momento
tratamiento sintomatológico que no resolvió su afectación.

Al progresar la afectación ocular, la paciente decidió buscar atención en otro

establecimiento, lo cual determinó que sea referida a un hospital de la ciudad de Lima,
Perú, donde recibió atención médica especializada.

Resultados: La paciente después de recibir 2 dosis de ciclofosfamida recuperó la

función ocular, además las lesiones a nivel de la esclera se resolvieron, continuando el
tratamiento de manera ambulatoria.

Conclusiones: El manejo exitoso en el caso presentado de la paciente con

Granulomatosis de Wegener está determinado por el diagnóstico y tratamiento
especializado, lo cual es determinante en la recuperación completa y que por más tardía
que resultó el diagnóstico definitivo debido a un limitado acceso a la atención de salud
de las zonas altoandinas del Perú, el tratamiento sistémico resultó ser efectivo.

Palabras clave: Granulomatosis de Wegener; vasculitis; estafiloma esclerótico;

anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo.

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Abstract

Wegener's granulomatosis is a rare and infrequent disease in Latin America and Peru. It
is an autoimmune disease of unknown etiology. The typical symptoms of lung and
kidney involvement, as well as the presence of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies
(ANCA) in serum determine the diagnosis. Treatment includes intensive
immunosuppressive therapy associated with steroids to control the disease.

The objective of this report is to present the case of a patient with Wegener's
Granulomatosis, who presented an ocular affectation without typical affections of the
disease, which made the definitive diagnosis late, as she initially received symptomatic
treatment that did not resolve her condition. affectation.

As the ocular involvement progressed, the patient decided to seek care at another
facility, which led to her being referred to a hospital in the city of Lima, Peru, where she
received specialized medical care.

Results: After receiving 2 doses of cyclophosphamide, the patient recovered her ocular
function, and the lesions at the sclera level were resolved, continuing the treatment on
an outpatient basis.

Conclusions: The successful management in the case presented of the patient with
Wegener's Granulomatosis is determined by the diagnosis and specialized treatment,
which is decisive in the complete recovery and that no matter how late the definitive
diagnosis was due to limited access to the health care in the high Andean areas of Peru,
systemic treatment turned out to be effective.

Keywords: Wegener's granulomatosis; vasculitis; sclerotic staphyloma; antineutrophil

cytoplasmic antibodies.

3
Introducción

La granulomatosis de Wegener es una enfermedad autoinmune multisistémica rara que

no se presenta con mucha frecuencia en Latinoamérica y en el Perú, así como no existen
datos epidemiológicos actuales sobre la prevalencia e incidencia en estas regiones 1.

Esta enfermedad afecta a personas con mayor frecuencia entre los 35 y 55 años 2.
Debido probablemente a un proceso inmunológico que empieza en edad temprana y
luego se desencadena en etapa adulta por diversos factores agresores . Una de las
11

cuales es la exposición al staphylococcus aureus en portadores nasales con

predisposición genética 3.

Puede afectar a cualquier órgano del cuerpo, con manifestaciones clínicas a nivel de
vías respiratorias superiores e inferiores, así como a nivel del sistema renal con
presencia de granulomas inflamatorios, seguido de vasculitis de pequeños vasos 4. Así
mismo, la afectación ocular es común con presentación de epiescleritis nodular
necrotizante, conjuntivitis, ulceraciones a nivel corneal, escleritis e incluso vasculitis de
los vasos de la retina 5.

El diagnóstico está basado en las manifestaciones clínicas, la biopsia de los órganos

afectados y la presencia de ANCA en el suero 6, 7, 8
. Los títulos de anticuerpos
citoplasmáticos antineutrófilos (C-ANCA) dirigidos contra PR3 son la prueba más
específica.

El tratamiento consiste en un manejo especializado al ser necesario el uso de agentes

inmunosupresores de acción sistémica 1, 3, 8, 9
. La supervivencia de estos pacientes ha
mejorado por el uso de fármacos citotóxicos, con variaciones entre 74 % y 79 % a los
cinco años, aunque con una mortalidad del 11% 9.

El acceso a una atención médica especializada es importante en el pronóstico de la

enfermedad. Del mismo modo vivir en regiones alejadas de la capital del Perú que
carece de logística médica especializada puede conllevar a que el diagnóstico no sea el
adecuado. Esto retrasa el tratamiento específico en los pacientes con Granulomatosis de
Wegener, aumentando la progresión de la enfermedad.

4
Descripción del caso

Paciente de sexo femenino, de 49 años de edad, procedente de Puno, región altiplánica

al Sureste del Perú, casada y madre de 3 hijos. La paciente no presentó antecedentes de
importancia.

Un año antes de ser referida al Hospital Nacional Arzobispo Loayza, inicia enfermedad
con cefalea holocraneana de intensidad moderada, por lo cual acudió al establecimiento
de su localidad, donde recibió tratamiento sintomático sin mostrar mejoría. Seis meses
antes, refirió que el dolor aumentó hacia la zona ocular y dolor articular. Así mismo
presentó rigidez articular matutina, progresando hacia hombros, codos, muñecas y
rodillas.

Cuatro meses antes de ser referida, la paciente presentó enrojecimiento ocular en ambos
ojos que lo refirió como “sensación de arenilla”, con escozor y secreción verde
amarillenta. Se manifestó sequedad ocular con pérdida progresiva de agudeza visual y
disminución de producción de saliva, lo que le dificultó pasar alimentos.

Tres meses antes, la paciente acudió a un establecimiento de salud de la región Cuzco,

Perú, donde recibió tratamiento con gotas oftálmicas por 3 semanas.

Dos meses antes presentó pérdida completa de visión del lado derecho y parcial del lado
izquierdo, por lo cual acudió al Instituto Nacional de Oftalmología (INO) en la ciudad
de Lima, para manejo especializado. Fue diagnosticada de estafiloma esclerótico en
ambos ojos (Figura 1).

5
Figura 1: Secuencia de signos y síntomas según tiempo de aparición y persistencia
después del diagnóstico.

La paciente es referida al Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL), en la ciudad de

Lima; por riesgo de perforación ocular como complicación del estafiloma esclerótico,
así como para el inicio de tratamiento inmunosupresor sistémico.

Al examen físico inicial: Presión arterial, 110/60 mmHg; frecuencia cardiaca, 86

latidos/ min; frecuencia respiratoria, 16 respiraciones/min; temperatura, 36,4 ºC.
Regular estado general, lúcida, con epiescleritis nodular, esclerocórnea, hemorragia
subconjuntival y estafiloma esclerótico en ojo derecho (Figura 2). El resto del examen
sin alteraciones.

Dentro de los análisis iniciales realizados como hemograma completo, perfil renal,
perfil hepático, perfil de coagulación y electrolitos no hubo alteraciones. Posteriormente
en los exámenes complementarios de laboratorio como datos significativos se
encontraron los anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) en suero, con
destaque en el C-ANCA Anti PR3 (Tabla 1).

Igualmente, se encontró positividad en el factor reumatoideo. Además, se obtuvo

resultado positivo para Staphylococcus aureus en el cultivo de secreción nasal. Los
resultados se resumen en la tabla 1.

P ANCA (MPO) 0.21 U/ml

C-ANCA Anti PR3 3.81 U/ml

Anti CCP Ig G < 0.5 n/ml

Factor Reumatoideo 83 U/ml

Staphylococcus aureus (muestra nasal) Positivo

Tabla 1: Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo en suero, factor reumatoideo y
cultivo de secreción nasal

En la radiografía de tórax no se observaron hallazgos significativos. En la radiografía de

mano se observó leve disminución de espacios interfalángicos y osteopenia en huesos
del carpo.

6
Fue diagnosticada con Granulomatosis de Wegener, en base a criterios clínico por la
presencia de vasculitis ocular manifestándose como estafiloma esclerótico. Así mismo
por la presencia de positividad del ANCA en suero a predominio del C-Anca Anti PR3.

Dada la presentación del caso se inició tratamiento sistémico con equipo

multidisciplinario (reumatología) con prednisona 10 mg (una vez al día por vía oral) y
metotrexato 2.5 mg (6 tabletas 1 vez por semana por vía oral).

Además, se realizó tratamiento oftálmico con timolol 1 gota (cada 12 horas en ambos
ojos), atropina 1 gota (cada 6 horas en ambos ojos), moxifloxacino 1 gota (cada 4 horas
en ambos ojos), prednisona 1 gota (cada 4 horas en ambos ojos).

Dada la severidad del cuadro oftalmológico se decide iniciar tratamiento

inmunosupresor con ciclofosfamida en pulsos de 1.3 g (endovenoso por 2 horas).

La paciente durante su estancia hospitalaria mostró mejoría en la agudeza visual, siendo

dada de alta para controles sucesivos por consulta externa.

Figura 2. Estafiloma esclerótico (ojo derecho)

7
Un mes después de iniciar el tratamiento sistémico con ciclofosfamida, la paciente
mostró disminución de la lesión a nivel de la esclera del ojo derecho (Figura 3), y
continuó recibiendo tratamiento programado por 6 meses continuos de manera
ambulatoria.

Figura 3. Ojo derecho después de un mes de tratamiento

Discusión

En el presente reporte, la paciente desarrolló un cuadro clínico y laboratorial

correspondiente a Granulomatosis de Wegener. Dicha patología, al ser una enfermedad
poco frecuente, tiene una baja incidencia anual: 13 a 20 casos por millón de habitantes 1.
Por lo cual, en el Perú no existen datos epidemiológicos actuales acerca de la incidencia
y prevalencia de esta patología. Así mismo, constituye el primer caso reportado en la
ciudad altoandina de Puno, Perú.

La paciente con 49 años, se encuentra en el rango de edad que concuerda con la edad de
presentación promedio de esta enfermedad entre la tercera y sexta etapa de vida 2.

8
Uno de los agentes causales es el Staphylococcus aureus, a través de la exposición a
superantígenos bajo el mecanismo de mimetismo molecular 3. A la paciente se le realizó
cultivo de secreción nasal para este microorganismo obteniéndose resultado positivo, lo
cual asociado a un factor genético predisponen el desencadenamiento de la enfermedad
en la edad adulta 3, 11.

Dentro de las manifestaciones clínicas se presentan afectaciones sistémicas. Las

afecciones oculares se presentan con frecuencia con lesiones a nivel de esclera y córnea
como consecuencia de la vasculitis de pequeños vasos desencadenando en estafiloma
esclerótico y hemorragia subconjuntival 5. Fue determinante esta presentación clínica a
nivel ocular en la paciente para la confirmación del diagnóstico, al no encontrar
síntomas típicos de la enfermedad como son la afección respiratoria superior e inferior,
así como la afección renal, haciendo más inespecífico el diagnóstico 4.

Al tener múltiples manifestaciones clínicas en la mayoría de casos el diagnóstico resulta

tardío hasta un promedio de 3 a 12 meses desde el inicio de la sintomatología 10. El caso
presentado tiene un tiempo de evolución de un año aproximadamente, hasta ser
diagnosticada y tratada en un establecimiento de mayor complejidad. Esta característica
condicionada en un primer momento por la procedencia de la paciente, que provenía de
una zona altoandina como la ciudad de Puno, donde existe un limitado acceso a la
atención de salud especializada en cuanto al diagnóstico, manejo y tratamiento
específico, hizo que el tiempo de atención se prolongue y la afectación ocular sea más
notoria y que el acceso al tratamiento adecuado sea mas tardío.

Por el contrario, el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, al ser un establecimiento de

referencia en la ciudad de Lima, Perú, cuenta con una Guía de Práctica Clínica para
diagnóstico y tratamiento de vasculitis asociada a ANCA 1, lo cual resultó beneficioso
en el tratamiento de la paciente al mostrar mejoría en la agudeza visual a lo largo de su
estancia hospitalaria.

Así mismo, la normalidad de las ayudas diagnósticas por imagen realizadas en la

paciente, no concuerda con la mayoría de casos reportados donde se aprecia nódulos y
masas contribuyentes en la radiografía de tórax y tomografía axial computarizada 8, 9.

Los exámenes laboratoriales rutinarios realizados a la paciente resultaron ser normales

lo cual concuerda con los estudios reportados donde la mayoría de casos suelen ser
inespecíficos. La positividad de los anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA)

9
en suero, suelen ser específicos en el descarte de la Granulomatosis de Wegener y en
especial la positividad en el C-ANCA Anti PR3 7, en el presente caso fue definitivo para
la confirmación de la enfermedad. Además, estos estudios solo son realizados en
establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva, lo cual limitó el diagnóstico
oportuno y la demora en el tratamiento adecuado, contribuyendo a la agudización de la
afectación ocular en la paciente.

El tratamiento debe ser iniciado lo antes posible a través de un manejo especializado y

multidisciplinario, debido a que el pronóstico depende del tiempo de inicio de la
remisión como primera fase utilizando una terapia sistémica con corticoides de amplio
espectro 3, 8
. La paciente recibió tratamiento con corticoides sistémicos, en la cual se
pudo observar buen efecto para la reducción de la sintomatología.

Así también, una segunda fase de mantenimiento cuya finalidad es la de prevenir

recaídas y mejorar el pronóstico 9. La paciente inició tratamiento de inmediato con
metotrexate y prednisona hasta el inicio de los pulsos de ciclofosfamida.

Una vez que se confirmó el diagnóstico en coordinación con el equipo

multidisciplinario se inició la terapia con citostáticos, la úlcera corneoescleral mejoró y
se logró el control de la enfermedad sistémica.

Si bien es cierto, los medicamentos inmunosupresores sistémicos son importantes en la

recuperación de la afectación, aunque el diagnóstico sea tardío y aún más después de
recibir tratamiento sintomático local que no mejoró la afectación ocular, una atención
médica adecuada y especializada es fundamental para el éxito de dicho tratamiento y
que a pesar de pasado un año aproximadamente de iniciar la sintomatología resultó ser
exitoso en la paciente. A esto se suma, el hecho de vivir en una zona alejada donde las
limitaciones de acceso a la salud continúan siendo un factor importante en el pronóstico
de muchas enfermedades, más aún en el caso de enfermedades raras como la
Granulomatosis de Wegener.

Consentimiento informado y detalles del paciente

Los autores declaran que este trabajo no contiene ninguna información personal que
pueda conducir a la identificación del paciente. Además, se obtuvo el consentimiento
informado por escrito del paciente para la publicación de este informe de caso y las

10
imágenes que lo acompañan. Una copia del consentimiento por escrito está disponible
para revisión por parte del editor en jefe de esta revista.

Soporte de la información

Este artículo se encuentra bajo los lineamientos de la guía CARE checklist 2016.

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