Tema 1.

Patología mamaria
1.1. Cáncer de mama
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en mujeres de todo el mundo, con resultados potencialmente mortales.
A pesar de que existen tratamientos disponibles para la enfermedad, el diagnóstico precoz continúa siendo la mejor forma de
combatirla y permite mejorar las tasas de supervivencia, ayudando a las mujeres a vivir vidas saludables.

Epidemiología. Factores de riesgo y factores protectores

El cáncer de mama es una enfermedad muy común entre el sexo femenino, siendo la 2ª causa de muerte por cáncer en este
sexo. Se estima que la probabilidad de que una mujer desarrolle este tipo de cáncer en algún momento de su vida es del 8%. El
pico máximo de incidencia de este cáncer se da entre los 50 y 70 años, y la supervivencia a los 5 años es del 80% en los países
desarrollados.

Factores de riesgo (MIR 20-21,70)

: El cáncer de mama es una patología que afecta principalmente a las mujeres. Entre los factores de riesgo se encuentran el sexo
(principal factor de riesgo), la edad, la raza blanca, la densidad mamaria, talla alta (>175cm), menarquia precoz (<10 años),
menopausia tardía (>55 años), antecedentes personales o familiares de cáncer de mama, hormonas sexuales endógenas, peso
aumentado, nuliparidad, alcohol y exposición a radiación ionizante. Por su parte, el carcinoma lobulillar in situ (CLIS) (Tabla 1.1) se
considera una lesión de riesgo para padecer carcinoma infiltrante, tanto ductal como lobulillar. Las microcalcificaciones también
se encuentran relacionadas con el riesgo de desarrollar un cáncer de mama. Las principales pruebas utilizadas para
diagnosticarlo son la citología, ductoscopia, galactografía y ecografía. El tratamiento suele ser quirúrgico y se recomienda un
control clínico y mamográfico anual. Además, se ha demostrado que el uso de tamoxifeno, raloxifeno o exemestano, durante 5
años, reduce el riesgo de aparición de lesiones malignas.

Factores protectores

Existen factores protectores contra el cáncer de mama, como la edad temprana al primer embarazo, la lactancia materna y la
actividad física. Se ha encontrado que la duración de la lactancia materna se relaciona directamente con el efecto protector frente
a este tipo de cáncer. Además, se ha descubierto que la actividad física, especialmente en mujes posmenopáusicas, es un factor
de protección.

Cribado del cáncer de mama

La mamografía es el método de detección precoz óptimo del cáncer de mama en mujeres entre los 45-70 años. Las tasas de
reducción de mortalidad alcanzan incluso los 30%. La recomendación de la Unión Europea es el cribado de cáncer de mama
bienal con mamografía. La tomosíntesis y la ecografía pueden ser técnicas complementarias, y en portadoras de mutaciones
BRCA la RM es la técnica preferida para el cribado. La recomendación de la Unión Europea es el cribado de cáncer de mama con
mamografía bienal para mujeres de entre 50 y 69 años.

Diagnóstico de las lesiones mamarias

Las lesiones mamarias tienen diferentes protocolos de diagnóstico, dependiendo de la edad y los síntomas. En pacientes mayores
de 35 años, se recomienda realizar primero una mamografía, seguida por una ecografía si los hallazgos así lo justifican. Para los
pacientes menores de 35 años, se recomienda empezar con una ecografía, y solo realizar una mamografía si hay sospechas de
patología maligna. Cuando hay adenopatía axilar sospechosa, se debe hacer una mamografía, ecografía axilar y estudio cito-
histológico. La secreción mamaria patológica, como la telorragia, pueden indicar la presencia de un papiloma o cáncer intraductal.
En estos casos, se recomienda realizar una citología de la secreción, así como también una RM si las pruebas convencionales son
negativas. Los cánceres de mama no palpables (hallazgo radiológico) también tienen diferentes protocolos de valoración.

Técnicas de imagen

Las técnicas de imagen permiten estandarizar las lesiones radiológicas. El sistema más comúnmente usado para ello es el
denominado BI-RADS (Breast Imaging Reporting and data System) (ver Tabla 1.4.), con el que se evalúan los resultados de las
imágenes mamarias para diagnosticar de forma correcta las enfermedades de la mama.

Mamografía
La mamografía es la técnica clave para detectar cáncer de mama, especialmente en pacientes sintomáticas con sospecha de la
enfermedad o mayores de 30 años. También se recomienda en mujeres menores de 30 años si se observan hallazgos clínicos o
ecográficos poco concluyentes o sospechosos. Los principales signos mamográficos relacionados con patología maligna son
nódulos, calcificaciones agrupadas y distorsiones del tejido fibroglandular, junto con hallazgos asociados como retracción
cutánea, engrosamiento cutáneo, lesión cutánea, adenopatías axilares, distorsión de la arquitectura.

Ecografía de mama

La ecografía de mama es una técnica de imagen útil para pacientes con menos de 30 años y mamas densas, donde la
mamografía tiene menor sensibilidad. Además, es un complemento importante de la RM para la re-evaluación de hallazgos y para
identificar adenopatías en la región axilar. La última indicación es el diagnóstico por imagen del fibroadenoma.

Resonancia magnética de mama

La Resonancia Magnética (RM) de mama es una técnica de imagen ampliamente usada para detectar el cáncer de mama. Su
mayor sensibilidad para detectar multifocalidad, multicentricidad, contralateralidad o el tamaño exacto de un tumor permite
elaborar mapas precisos de la enfermedad. Las principales indicaciones de la RM en el estudio de extensión del cáncer invasivo
de mama son: carcinoma lobulillar invasivo, carcinoma en pacientes de alto riesgo, casos discrepantes de tamaño, carcinoma en
mamas densas, enfermedad de Paget, carcinoma con prótesis mamaria, carcinomas multifocales, multicéntricos o bilaterales y
adenopatía axilar metastásica. También es utilizada para sistemáticamente detectar el cáncer en pacientes de alto riesgo,
monitorización y evaluación de tratamiento neoadyuvante y la detección de recaída en cirugía conservadora. Además, puede
servir para evaluar la integridad de prótesis o expansores.

Diagnóstico anatomopatológico del cáncer de mama

El diagnóstico anatomopatológico del cáncer de mama se realiza para confirmar lesiones radiológicas sospechosas, y su objetivo
es conseguir un diagnóstico histológico que evite biopsias quirúrgicas innecesarias. Existen tres técnicas de imagen para guiar el
dispositivo: ecografía, estereotaxia y resonancia magnética. Las agujas utilizadas son la punción-aspiración con aguja fina (PAAF),
biopsia con aguja gruesa (BAG) y biopsia asistida por vacío (BAV). La ecografía es la técnica más polivalente, ya que permite la
extracción con PAAF y BAG. La estereotaxia se suele utilizar para BAV y BAG, y la resonancia magnética es fundamentalmente útil
para BAV.

Indicaciones de biopsia de aguja gruesa (BAG)

La biopsia de aguja gruesa (BAG) es un procedimiento recomendado para extraer cilindros de tejido para el diagnóstico de
lesiones nodulares BIRADS 4-5. Puede ser utilizada en BIRADS 3 si se cuentan con factores adicionales, como antecedentes
familiares, ansiedad. Esta técnica también se recomienda para lesiones distorsionadas, con calcificaciones sospechosas o
adenopatías. La BAG es la técnica de elección en el diagnóstico histológico de lesiones mamarias palpables y no palpables,
especialmente si son visibles por ecografía. Sin embargo, su principal inconveniente es el diagnóstico de calcificaciones
mamarias.

Indicaciones de biopsia asistida por vacío (BAV)

La biopsia asistida por vacío (BAV) se usa para obtener muestras de mayor calibre con el objetivo de mejorar la tasa de
infraestimación en la biopsia de microcalcificaciones. Esta se indica especialmente en el caso de microcalcificaciones
sospechosas, lesiones únicamente visibles por RM y distorsión arquitectural. También se usa como complemento diagnóstico a
BAG previas de hiperplasia ductal, atipia plana, lesiones papilares y en los casos en que se puedan evitar cirugías posteriores.

Indicaciones de punción-aspiración con aguja fina (PAAF)

La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es una técnica usada para el diagnóstico anatomopatológico del cáncer de mama.
Puede ser usada para evaluar adenopatías axilares sospechosas de malignidad, evitando así la realización de la técnica del
ganglio centinela, o para evaluar quistes sintomáticos para determinar si son sólidos o líquidos. Sin embargo, presenta un alto
porcentaje de muestras insuficientes y falsos negativos, por lo que cuando existe una discrepancia importante, se recomienda
una nueva biopsia o citología.

Marcaje de lesiones no palpables previo a procedimientos quirúrgicos

La patología mamaria más común es el cáncer de mama, para el cual el diagnóstico anatomopatológico incluye el marcaje de
lesiones no palpables previo a procedimientos quirúrgicos. Esta tarea se realiza con la colocación de un hilo metálico guiado por
ecografía a una lesión señalada, aunque existen otras técnicas más modernas como el ROLL o la colocación de semillas
magnéticas o radioactivas. Esto permite extirpar la lesión para proceder a su biopsia diagnostica.

Estudio de extensión sistémico del cáncer de mama

A todas las pacientes se les solicita un hemograma y los tiempos de coagulación previos a la cirugía, además de evaluarse la
función renal, hepática, fosfatasa alcalina y el calcio. Para los estadios precoces, sin síntomas o alteraciones en la analítica, no se
realizan otras técnicas de imagen. Si hay síntomas, alteraciones de laboratorio o enfermedad avanzada, se solicita un TC tóraco-
abdómino-pélvico y gammagrafía ósea. Si los hallazgos son dudosos, se realiza un PET/TC para evaluar mejor la situación.

Factores pronósticos en cáncer de mama

Los factores pronósticos en cáncer de mama son aquellas características del paciente o del tumor que se relacionan con la
supervivencia global y las posibilidades de recaída del paciente. Estos factores incluyen el número de ganglios afectados, el
tamaño tumoral, el grado de diferenciación, la invasión linfovascular y/o perineural, el marcador Ki67 y el subtipo histológico del
tumor. El carcinoma infiltrante de tipo no especial (NST o NOS) es el más común y suele asociarse con receptores hormonales
positivos y HER2 negativos, por lo tanto es de buen pronóstico. Por el contrario, los tumores HER2 positivos son más avanzados,
indiferenciados y con menor supervivencia. Además, la positividad en receptores estrogénicos (RE) es imprescindible para la
indicación de terapia hormonal.

Factores predictivos en cáncer de mama

Se ha descubierto la existencia de factores predictivos del cáncer de mama.Estos factores son de gran importancia para
determinar qué tratamientos ofrecerían los mejores resultados para cada paciente, logrando identificar aquellos que tienen una
mayor probabilidad de responder al tratamiento específico. (Tabla 1.6).

Clasificación molecular del cáncer de mama

El cáncer de mama se clasifica molecularmente en cuatro subtipos: luminal A, luminal B, HER2 positivo y basal-like (Tabla 1.7, 1.8,
1.9). El subtipo luminal A es el más común, comprendiendo un 50-60% de los tumores y presentando un buen pronóstico con baja
tasa de recidivas, una alta respuesta a la hormonoterapia y escaso beneficio de la quimioterapia. El subtipo luminal B representa
un 10-20% de los tumores luminales, siendo el de peor pronóstico (entre los luminales) y se beneficia de la hormonoterapia y de
la quimioterapia. El subtipo HER2+ es el más agresivo y tributario de terapias diana con anticuerpos monoclonales. El basal-like o
fenotipo triple negativo comprende un 10-15% de los cánceres de mama y es sensible a la quimioterapia, la cual es la única
terapia disponible para estos tumores, aunque su respuesta suele ser temporal.

Estadificación clínica

El cáncer de mama es una patología mamaria que requiere una estadificación clínica para su diagnóstico. Esta estadificación se
logra con la integración de los exámenes clínicos y radiológicos, para determinar qué grado de avance ha alcanzado la
enfermedad. De esta forma, se podrá establecer un tratamiento apropiado para combatir el cáncer de mama.

Elección del tratamiento primario

El tratamiento primario para el cáncer de mama depende de los factores pronósticos y estadio del tumor. Se recomienda ofrecer
preservación de la fertilidad antes de los 40 años para aquellas pacientes que no hayan completado su deseo genésico y
presenten buen estado general. La técnica preferida es la criopreservación ovocitaria, y la gestación posterior al cáncer de mama
no empeora el pronóstico.

Cirugía primaria

El tratamiento quirúrgico primario para el cáncer de mama es la cirugía conservadora, la cual busca extirpar el tumor completo
con márgenes quirúrgicos libres y lograr un resultado estético adecuado. (…) Para estadificar la enfermedad se debe realizar una
evaluación de los ganglios linfáticos axilares, pudiendo escoger entre una PAAF, biopsia de ganglio centinela o linfadenectomía de
niveles I y II.

Tratamiento sistémico primario (TSP)

El tratamiento sistémico primario (TSP) se indica en pacientes con tumores extensos inoperables y se utiliza para reducir el
volumen tumoral para convertir un tumor inoperable en un candidato a cirugía y para determinar la quimiosensibilidad in vivo del
tumor. En tumores luminales, el pilar fundamental es la hormonoterapia, mientras que en el caso de tumores triple negativo o
HER2 positivo, la quimioterapia es el tratamiento estándar. Los esquemas que han mostrado mejor respuesta son los que incluyen
antraciclinas y taxanos de 6 meses de duración y en tumores triple negativos BRCA +, el uso de Carboplatino se recomienda para
un mayor porcentaje de respuesta patológica completa (RPC). Para monitorizar la respuesta se recomienda la exploración clínica,
la mamografía y la ecografía, siendo la RM la técnica que mejor se correlaciona con el tamaño tumoral al final del tratamiento.

Quimioterapia complementaria o adyuvante

La quimioterapia es un tratamiento recomendado para el cáncer de mama y debe iniciarse en un plazo menor a seis semanas
tras la cirugía. Los regímenes con antraciclinas y/o taxanos han demostrado tener un mayor beneficio, con una duración de 5-6
meses. Las plataformas génicas pueden determinar el riesgo de recidiva y la necesidad de quimioterapia en pacientes con
receptores hormonales positivos. La toxicidad más relevante de este tratamiento es la cardiotoxicidad, junto con la hematológica,
neuropatía sensitiva distal y toxicidad ungueal. Por lo tanto, la quimioterapia adyuvante no deberá demorarse más allá de 7 meses
tras la cirugía (Tabla 1.13).

Tratamiento con anticuerpos monoclonales

Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se utiliza para tratar el cáncer de mama HER2(+). Está indicado para
su uso adyuvante al tratamiento con cirugía y se administra durante un año. Durante el tratamiento se monitoriza la función
cardíaca mediante el control de la fracción de eyección miocárdica (FEVI) cada 4 meses. La principal complicación del tratamiento
es una cardiotoxicidad , que suele ser reversible al interrumpir el tratamiento.

Hormonoterapia complementaria o adyuvante

Los tratamientos hormonales en patología mamaria se recomiendan si la determinación del receptor de estrógenos (RE) es ≥ 10%.
Estos tratamientos incluyen los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM): tamoxifeno, inhibidores de la
aromatasa, (IA) y supresores de la función ovárica (agonistas GnRh): goserelina. En el caso de pacientes premenopáusicas, se
recomienda el uso de tamoxifeno 20 mg/día (-ON) durante 5 años. En el caso de las pacientes postmenopáusicas, se recomienda
cambiar a un IA o prolongar la terapia con tamoxifeno 5 años más. La duración del tratamiento hormonal puede prolongarse
hasta 10 años en pacientes de alto riesgo con un beneficio de la supervivencia, pero también con una mayor toxicidad. Los
efectos secundarios del tratamiento hormonal con tamoxifeno incluyen: sofocos, tromboembolismo, eventos cerebrovasculares y
cáncer de endometrio. Finalmente, el tratamiento hormonal siempre debe iniciarse después de la finalización de la quimioterapia
y puede administrarse al mismo tiempo que la radioterapia.

Radioterapia

La radioterapia es uno de los tratamientos primarios para el cáncer de mama. Está indicada después de una cirugía conservadora
para disminuir el riesgo de recidiva y aumentar la supervivencia. También se recomienda la radioterapia de la pared torácica
después de una mastectomía en tumores T3 o T4, independientemente del estado ganglionar. Cuando se precisa quimioterapia
adyuvante, se recomienda empezar la radioterapia no más allá de 7 meses. Si no se realiza quimioterapia adyuvante, la
radioterapia debe comenzar cuando el proceso de cicatrización esté finalizado.

1.2. Cáncer de mama y embarazo

Ante cualquier diagnóstico de cáncer de mama durante un embarazo, se recomienda primero realizar una ecografía, seguida de
una biopsia con aguja gruesa y una mamografía si existe sospecha o confirmación de carcinoma ductal in situ. La decisión de
interrumpir el embarazo es una decisión personal, no una recomendación terapéutica. La patología neonatal más común
relacionada con el cáncer de mama durante el embarazo es la prematuridad. La cirugía y la quimioterapia siguen las mismas
pautas que para las mujeres no gestantes, sin embargo hay ciertos medicamentos prohibidos. Por último, aunque no es una
contraindicación absoluta, la radioterapia se suele evitar excepto en casos muy seleccionados.

1.3. Cáncer de mama en el varón

El cáncer de mama en varones es muy infrecuente, con una incidencia menor al 1%. Suele diagnosticarse en personas de más de
60 años. Del 10-15% de los casos presentan mutación genética asociada principalmente el BRCA 2, por lo tanto, se recomienda un
asesoramiento genético tras el diagnóstico. El subtipo histológico más frecuente es el carcinoma ductal infiltrante y el tratamiento
consiste en una mastectomía con BSGC.

1.4. Cáncer de mama heredofamiliar

El cáncer de mama heredofamiliar es una enfermedad de alto riesgo genético, afectando al 10% de los casos de cáncer de mama
en total. Esta enfermedad se caracteriza por la herencia autosómica dominante (AD) de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2,
los cuales son responsables del 65% y 45% del riesgo de padecer cáncer de mama respectivamente, y también son responsables
del 39% y 11% del riesgo de adquirir cáncer de ovarios (Tabla 1.14). Estas mutaciones son también responsables de una edad de
presentación más temprana del cáncer de mama. Además de estos dos genes, otros como PALB2, TP53, PTEN y STK11 también
contribuyen a la predisposición al cáncer de mama heredofamiliar. Existen diferentes síndromes asociados a la heredofamilia que
pueden incrementar el riesgo de enfermedad, tales como el síndrome de cáncer hereditario de mama y ovario, síndrome de Li-
Fraumeni, síndrome de Cowden, y síndrome Peutz-Jeghers (Tabla 1.15).

Estrategias de detección precoz y seguimiento en pacientes portadoras de mutación (Tabla 1.16)

Las recomendaciones de prevención para portadoras de mutación en los genes BRCA1/2 para cáncer de mama hereditario son:
autoexploración mamaria, exploración clínica mamaria, RM mamaria, mamografía y ecografía ginecológica anualmente. Además,
para reducir el riesgo se recomiendan mastectomías reductoras de riesgo, salpingo-oforectomía bilateral (SOB) reductora de
riesgo y tamoxifeno. La RMN mamaria es el screening de elección para las mujeres de alto riesgo. Los criterios para indicar un
estudio genético incluyen cáncer de mama triple negativo ≤50 años o cáncer de ovario seroso papilar de alto grado.

1.5. Carcinoma inflamatorio (Figura 1.7)

El carcinoma inflamatorio es la forma más letal del cáncer de mama. Se caracteriza por edema, inflamación e induración de piel
en al menos 3/4 partes de la mama (1/3 según guías) debido a la presencia de émbolos tumorales en los linfáticos dérmicos. El
diagnóstico de carcinoma inflamatorio se debe confirmar con una biopsia. La quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas y
taxanos se considera la primera opción de tratamiento para reducir el tamaño tumoral seguido de mastectomía y vaciamiento
ganglionar axilar. La biopsia selectiva de ganglio centinela en este contexto es desaconsejada debido a una tasa
inaceptablemente alta de imprecisión.

1.6. Carcinoma ductal in situ de mama (CDIS)

El carcinoma ductal in situ de mama (CDIS) es un precursor potencial del carcinoma invasivo, por lo que se recomienda su
extirpación. La mayoría se manifiesta como microcalcificaciones y capta contraste en la RM, lo que facilita la planificación de la
escisión quirúrgica. Esta técnica reduce el número de re-escisiones por márgenes afectos.

Tratamiento

El tratamiento de elección para CDIS es la escisión con margen suficiente (> 2 mm) y radioterapia adyuvante. Si el CDIS es
multicéntrico o extenso, se recomienda una mastectomía con reconstrucción inmediata. La biopsia selectiva del ganglio centinela
debe considerarse solamente en casos de mastectomía, para descartar un carcinoma infiltrante en la pieza. Se pueden
contemplar biopsias selectivas para aquellos casos de alto riesgo, definido por alto grado histológico, comedonecrosis, extensión
mayor a 3 cm o asociado a una masa palpable o lesión nodular. En casos con un riesgo elevado de recurrencia, se recomienda
usar tamoxifeno para reducir el riesgo local y contralateral. La mitad de las recurrencias del CDIS son infiltrantes.

1.7. Enfermedad de Paget

La enfermedad de Paget de la mama es una forma particular de neoplasia en la epidermis del complejo areola-pezón. Se
caracteriza por su aparición a edad avanzada (promedio de 62-69 años) y su asociación con carcinoma. En caso de presentar
tumor palpable, suele ser un cáncer invasivo que puede localizarse en cualquier parte de la mama. Además, este puede ser
multifocal o multicéntrico en un 32-41% de los casos.

Diagnóstico

La enfermedad de Paget es una patología mamaria que cursa con sintomatología como ulceración, prurito, eccema y dolor. Para
su diagnóstico se realizan biopsias superficiales e inmunohistoquímicas para detectar células de Paget positivas a CK7 y en el 80%
de los casos a HER2. Además, se requiere un estudio de imagen para descartar una neoplasia de mama subyacente, como la
mamografía o la ecografía, aunque puede ser necesaria una resonancia magnética.

Tratamiento

La enfermedad de Paget se trata de acuerdo a la enfermedad subyacente. Si existe un tumor infiltrante subyacente, el tratamiento
será el que se indica para dicho tumor, además de las indicaciones de BSGC y RT. Si está limitado al complejo areola-pezón (CAP)
sin enfermedad subyacente, se recomienda una exéresis en cuña del CAP y radioterapia después.

TABLAS
Lesiones no proliferativas (NO riesgo incrementado)

Quiste simple

Fibroadenoma (tumor benigno más frecuente)

Metaplasia escamosa/apocrina

Ectasia ductal

Hamartoma

Galactocele

Necrosis grasa

Fibrosis focal

Lesiones proliferativas sin atipias (RR 1,7-2,1)

Adenosis esclerosante

Cicatriz radial

Papiloma

Hiperplasia ductal usual

Hiperplasia columnar

Lesiones proliferativas con atipias (RR > 4)

Hiperplasia ductal atípica

Hiperplasia lobulillar atípica

Carcinoma lobulillar in situ (CLIS).RR:8-10

Tabla 1.1. Lesiones mamarias

Adenopatía como presentación cáncer de mama oculto

Anamnesis + exploración (descartar otros orígenes)

BAG o PAAF de la adenopatía. Inmunohistoquímica

Mamografía + ecografía + resonancia magnética

Estudio de extensión

Tabla 1.2. Adenopatía axilar sospechosa (PAAF: punción-aspiración con aguja fina)

Secreción mamaria patológica. Diagnóstico

Uniorificial unilateral, telorrea persistente o preferentemente telorragia.

Punto gatillo

Citología de la secreción

Ecografía, mamografía, galactografía

Resonancia magnética

Tabla 1.3. Diagnóstico ante la secreción mamaria patológica

BI-RADS

0 Valoración incompleta Se precisan estudios adicionales

1 Normal Control habitual

2 Hallazgos benignos

3 Probablemente benigno Seguimiento a corto plazo: 6-12-24 meses

(VPP< 2%)

4 Sospechoso malignidad Biopsia

(2-95%)

5 Altamente sospechoso

de malignidad (> 95%)

6 Malignidad confirmada histológicamente Tratamiento

Tabla 1.4. Clasificación BI-RADS

 Dependientes de la paciente Dependientes del tumor

Edad TNM

Raza Receptores hormonales(RH)

Estado general HER 2

Comorbilidades Ki67

Tabaco, ejercicio… Subtipos moleculares

Perfiles génicos

Tabla 1.5. Algunos factores pronósticos en cáncer de mama

Receptores hormonales

HER2

Algunos perfiles genómicos

Mutaciones BRCA (inhibidores de PARP)

Tabla 1.6. Factores predictivos en cáncer de mama

Luminal A Luminal B

RE positivo RE positivo

RP positivo - ±

HER2 neu negativo - +

Ki 67 bajo (< 20%) Ki 67 alto (> 20%)

Tabla 1.7. Subtipos moleculares de los tumores luminales

HER2 neu sobreexpresado

RE negativo

RP negativo

HER2 neu positivo

Tabla 1.8. Tipo HER2 neu sobreexpresado

Basal-like (Triple negativo)

RE negativo

RP negativo

HER2 neu negativo

Tabla 1.9. Tipo basal-like

Categoría T Descripción

Tx El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No evidencia de tumor primario

Tis Tis (DCIS) Tis (LCIS) Carcinoma ductal in situ

Tis (Paget) Carcinoma lobulillar in situ
Enfermedad de Paget sin carcinoma infiltrante

T1 T1 mic Microinvasión, 0,1 cm de dimensión máxima

(≤ 2 cm) T1a Tumor > 0,1 cm pero ≤ 0,5 cm

T1b Tumor > 0,5 cm pero ≤ 1 cm

T1c Tumor > 1 cm pero ≤ 2 cm

T2 Tumor > 2 cm pero ≤ 5 cm

T3 Tumor > 5 cm

T4 T4a Extensión a pared torácica (no incluye músculo pectoral)

T4b Edema (piel de naranja), ulceración de la piel

o nódulos cutáneos satélites confinados a la misma mama

T4c T4a + T4b

T4d Carcinoma inflamatorio

Tabla 1.10. Esquema cTNM (categoría T) del cáncer de mama

Indicaciones de la biopsia selectiva del ganglio centinela

Carcinomas infiltrantes T1, T2 y T3 cN0 (axila clínica, ecográfica y si procede, con PAAF o BAG, negativas)

Tabla 1.11. Indicaciones de biopsia selectiva del ganglio centinela en cancer de mama
Carcinoma intraductal o ductal in situ cuando se indica una mastectomía como tratamiento por su extensión

Tabla 1.11. Indicaciones de biopsia selectiva del ganglio centinela en cancer de mama

Contraindicaciones de biopsia selectiva del ganglio centinela

Cáncer de mama infiltrante con ganglios cito-histológicamente metastásicos (N1-N2)

Carcinoma de mama inflamatorio (T4d)

Tabla 1.12. Contraindicaciones de biopsia selectiva del ganglio centinela (MIR 10-11, 162)

Subtipo molecular Tratamiendo sistémnico ADYUVANTE Comentario

Luminal A HT Premenopáusica: TAMOXIFENO

QT en casos selccionados según plataforma génica o Postmenopáusica: IA

clínico

Luminal B QT (la mayoría) seguida de HT

Luminal B HER2+ QT + terapia antiHER2 seguida de HT

HER2+ QT + terapia antiHER2 (Trastuzumab) Valorar QT neo + Trastu + Pertuzumab

Si N+: QT + Trast + Pertuzumab

Triple negativo QT Valorar QT neoadyuvante

Test BRCA si < 50 años

Tabla 1.13. Resumen del tratamiento sistémico adyuvante del cáncer infiltrante de mama (HT: hormonoterapia; IA: inhibidor de la aromatasa;
QT: quimioterapia) (MIR 19-20, 64; MIR 17-18, 102)

CA MAMA CA OVARIO

BRCA 1 65% 39%

(cromosoma 17)

BRCA 2 45% 11%

(cromosoma 13)

Tabla 1.14. Riesgo estimado de desarrollar cáncer en las mutaciones BRCA1 y BRCA2

Síndrome Mama Ovario Endometrio Colon Otros

Cáncer hereditario de mama y ovario X X

Síndrome de Lynch (A.D) X 10% X 60% X Gástrico,

ureteral,
pancreático,
biliar,
glioblastoma

Síndrome de Li-Fraumeni X 90% Sarcoma,

hueso,
cerebro,
adenocortical

Síndrome de Cowden X X X Tiroides,

hamartomas
múltiples

Síndrome de Peutz-Jeghers X X X Cervical,

(hamartomas) pancreático,
gástrico

Tabla 1.15. Síndromes hereditarios asociados al cáncer ginecológico

Criterios de derivación

2 o más casos de cáncer de mama y/u ovario en la misma línea familiar, si al menos uno fue diagnosticado antes de los 50 años

Cáncer de mama antes de los 35 años

Cáncer de mama y ovario en la misma mujer

Cáncer de mama en el varón

Cáncer de mama bilateral (uno de los tumores diagnosticados < 50 años)

Cáncer de mama triple negativo, particularmente diagnosticado < 60 años o

≤ 50 años según SEOM

Cáncer de ovario epitelial invasivo no mucinoso

Tabla 1.16. Criterios de derivación a una Unidad de Consejo Genético