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    Tema 24. Parto normal. Parto instrumental.

    Cesárea
    24.1. Etapas del parto
    El parto es el momento en que un bebé nace al mundo. Hay tres formas principales de nacimiento: parto normal, parto instrumental
    y cesárea. El parto normal ocurre cuando el bebé sale del útero de la madre de forma natural. El parto instrumental es un
    procedimiento guiado por el médico donde se usan herramientas quirúrgicas para facilitar el parto. La cesárea es un procedimiento
    quirúrgico en el que el bebé se extrae directamente del útero de la madre. Las etapas del parto comienzan con el trabajo de parto,
    donde el cuerpo de la madre deja de producir hormonas para iniciar el trabajo de parto y comenzar el nacimiento. A continuación, la
    madre experimenta el alumbramiento, donde el bebé sale del útero de la madre. Finalmente, la madre experimenta el nacimiento
    placentario, donde se desprende el cordón umbilical y se separa la placenta.

    Primera etapa del parto: dilatación

    El parto es un proceso que se divide en 3 etapas. La primera etapa es la dilatación, que puede tardar entre 8 y 12 horas. Esta etapa
    se divide a su vez en 2 fases: la fase latente, entre el inicio y la dilatación de 4 cm.; para ser admitido en una maternidad hospitalaria,
    se exige una dilatación de 3-4 cm. y borramiento cervical de al menos 50%. Por otra parte, la fase activa trata sobre el periodo desde
    los 4 cm. de dilatación hasta llegar a los 10 cm. y se caracteriza por una dinámica regular. Se recomienda que en condiciones
    normales las exploraciones vaginales se lleven a cabo cada 4 horas y no realizar amniorrexis artificial ni perfusión de oxitocina.

    Segunda etapa del parto: expulsivo

    La segunda etapa del parto comprende desde la dilatación completa hasta la expulsión fetal. Para el alivio del dolor se recomienda el
    uso de la analgesia neuroaxial, aunque esta puede aumentar el tiempo del parto y el riesgo de usar instrumental. No se recomienda
    la realización de una episiotomía como rutina ni de la maniobra de Kristeller. En caso de episiotomía, se recomienda la mediolateral
    con analgesia previa.

    Tercera etapa del parto: alumbramiento

    La Tercera Etapa del parto, también llamada alumbramiento, se comprende entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. Para
    reducir la incidencia de la HPP, se recomienda el manejo activo del alumbramiento, lo que incluye la administración de oxitocina. Esta
    fase se considera prolongada si no se completa en el plazo de 30 minutos con un manejo activo, o 60 minutos si es espontáneo.
    Otros consejos clínica incluyen el pinzamiento tardío del cordón umbilical y el contacto piel con piel con la madre inmediatamente
    tras el nacimiento.

    24.2. Mecanismo del parto normal


    El parto normal se inicia por el descenso del feto por el canal del parto, seguido por su acomodación al estrecho superior de la
    pelvis. La relación entre el eje longitudinal del feto y el de la madre puede ser longitudinal, transversa o oblicua, siendo la situación
    longitudinal necesaria para un parto vaginal. La presentación fetal puede ser cefálica (occipucio, bregmática, de frente o de cara),
    podálica o de hombros. La posición fetal puede ser derecha, izquierda, anterior o posterior, y su actitud puede ser en flexión o
    extensión. Por último, se producen una serie de movimientos (flexión, rotación intrapélvica, extensión y rotación externa) antes de
    completar el parto con el desprendimiento de los hombros y la expulsión total del feto.

    24.3. Parto instrumental


    El parto instrumental es una forma de parto en la que se aplican herramientas médicas para facilitar el nacimiento de un bebé. Estas
    herramientas incluyen fórceps, vácuum extractor y métodos quirúrgicos. El uso de parto instrumental es una opción segura y eficaz
    en ciertas situaciones, como cuando un bebé tiene problemas para pasar por el canal de parto, cuando la madre está agotada de
    trabajar durante demasiado tiempo, o cuando el bebé está en posición podálica y no puede nacer vaginalmente. Esta forma de parto
    debe llevarse a cabo sólo bajo supervisión médica y con la debida precaución.

    Definición

    El parto instrumental es una forma de parto vaginal, durante el cual se aplica un instrumento a la cabeza fetal para su extracción.
    Estos instrumentos pueden ser fórceps, un vacuum o una ventosa, para realizar tracción y/o ampliar el canal del parto. Esta técnica
    es considerada una alternativa segura a la cesárea.

    Indicaciones
    El parto instrumental está indicado en aquellas situaciones en las que se requiere acelerar la segunda fase del parto. Se considera
    sospecha de pérdida de bienestar fetal y en situaciones maternas en las que la maniobra de Valsalva esté contraindicada. También
    se indica en nulíparas si la no progresión del parto se presenta durante más de 4 horas con anestesia locorregional, o más de 3 sin
    anestesia. En el caso de las multíparas, la no progresión tiene que durar más de 3 horas con anestesia locorregional, o más de 2 sin
    anestesia.

    Elección del instrumento

    El tipo de instrumento a usar para un parto instrumental dependerá de las condiciones clínicas y la experiencia del obstetra. Los
    instrumentos más comunes son los fórceps, la ventosa y las espátulas de Thierry. Los fórceps son adecuados cuando la presentación
    fetal alcanza el tercer plano y permiten la tracción fetal y, en algunos casos, la rotación. La ventosa, por su parte, se usa para la
    flexión cefálica y tracción y puede tener una copa metálica, blanda o el Kiwi® Omnicup. Por último, las espátulas de Thierry amplían
    el canal del parto y permiten alguna tracción de la cabeza fetal.

    Requisitos para el parto instrumental (Tabla 24.1)

    Para un parto instrumental, el feto debe estar en presentación cefálica con bolsa amniótica rota. La cabeza encajada debe estar en
    el tercer o cuarto plano de Hodge. El operador debe conocer la variedad de posiciones y características de la cabeza fetal, además
    de evaluar la relación pelvis-feto. Una buena anestesia es imprescindible y se debe estar preparado para afrontar una cesárea
    urgente en caso de complicaciones. Finalmente, la episiotomía no es un requisito indispensable para el parto instrumental.

    Contraindicaciones para el parto instrumental

    El parto instrumental presenta ciertas contraindicaciones como presentaciones de frente o de cara, presentaciones altas que no
    alcanzan el III plano de Hodge, ausencia de dilatación completa, sospecha de desproporción pelvicofetal, diátesis hemorrágicas
    fetales, predisposición a fracturas óseas, infecciones virales maternas y prematuridad. Para la aplicación de la ventosa, hay
    contraindicaciones absolutas como la edad gestacional < 34 semanas y rotación ≥ 90º.

    24.4. Indicaciones de cesárea


    La cesárea es un procedimiento quirúrgico para extraer el feto a través de la pared abdominal. Actualmente existe un aumento de la
    tasa de cesáreas primarias y sus principales indicaciones son la distocia, presencia anómala y riesgo de pérdida del bienestar fetal.
    Las cesáreas se pueden realizar tanto programadas o cesáreas electivas, como urgentes, dependiendo de la situación materna y
    fetal. El parto vaginal tras una cesárea previa no está contraindicado siempre que no existan contraindicaciones actuales al parto
    vaginal ni antecedentes de rotura uterina previa. Mientras que el parto vaginal tras 3 o más cesáreas previas sí está contraindicado.
    Por ello, se recomienda que las mujeres candidatas a un parto vaginal tras una cesárea previa sean informadas sobre los riesgos y
    los beneficios que genera.

    TABLAS
    Requisitos

    Ventosa (contraindicada si: Dilatación completa III plano

    < 34 semanas, rotación ≥ 90º) Bolsa rota

    Fórceps Cefálica III plano

    Espátulas IV plano

    Tabla 24.1. Requisitos del parto instrumental

    Indicaciones de cesárea

    Placenta previa oclusiva total / parcial Abruptio placentae (DPPNI)


    Gemelos monoamnióticos Rotura de vasa previa
    Alteraciones de la estática fetal: Pérdida bienestar fetal
    Presentación de frente (pH < 7,20, ritmo sinusoidal o silente, deceleración
    Presentación de cara prolongada
    Presentación mentoposterior < 70 lpm durante > 7 minutos)
    Situación transversa con presentación en I-II plano
    Presentación podálica en general Parto estacionado
    Historia obstétrica desfavorable Mal estado materno
    (2 cesáreas previas, miomectomía con apertura de
    cavidad...)
    Desproporoción pelvicocefálica

    Tabla 24.2. Indicaciones de cesárea

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