PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las pústulas

Á. Hermosa Gelbard, L. Miguel Gómez, N. Sánchez Neila, S. Vañó Galván
Hospital Ramón y Cajal. Servicio de Dermatología. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Pustulosis Las pústulas son lesiones elementales en dermatología que consisten en colecciones circunscri-
- Psoriasis tas de pus. Pueden aparecer en múltiples procesos dermatológicos, tanto de origen infeccioso co-
- Foliculitis mo de origen autoinmune, multifactorial o de causa desconocida. Para establecer un correcto
diagnóstico es imprescindible realizar una exhaustiva anamnesis, así como una completa explora-
- Acné
ción dermatológica, identificando el tipo de lesiones, su localización y su distribución, generalizada
o localizada. Además, en ocasiones será necesario realizar otras pruebas complementarias entre
las cuales se encuentra la biopsia de piel, cultivos del contenido de las pústulas o tinciones.

Keywords: Abstract
- Pustulosis
Diagnostic protocol of pustules
- Psoriasis
- Folliculitis The pustules are elementary lesions in dermatology consisting of circumscribed collections of pus.
- Acne They can appear in multiple dermatological diseases of diverse etiology, both of infectious,
autoinmune, multifactorial or unknown cause. To establish a correct diagnosis is essential to
conduct a thorough medical history and a complete dermatological examination identifying the type
of injury, its location and distribution, generalized or localized. Also sometimes it will be necessary
to perform other complementary tests like skin biopsy or cultures and stains of the contents of
pustules.

Introducción 4. Biopsia cutánea para estudio histológico e inmu-

nofluorescencia directa.
5. Estudios radiológicos.
Las pústulas son colecciones circunscritas de pus forma-
das por acumulación de leucocitos en la dermis o en la
epidermis. Pueden ser la manifestación de diversas pato-
logías dermatológicas (fig. 1). Pustulosis generalizadas
Para hacer el diagnóstico es importante conocer la
edad del paciente, la distribución de las lesiones, la evo- Analizamos a continuación las pustulosis generalizadas1-3.
lución y la duración de las mismas, antecedentes de la in-
gesta de fármacos, antecedentes personales y familiares de
enfermedades cutáneas (por ejemplo, psoriasis) y si hay o Psoriasis pustulosa generalizada
no síntomas acompañantes.
Además, podemos realizar diversas pruebas comple- Forma infrecuente y potencialmente grave de psoriasis
mentarias según cuál sea la sospecha diagnóstica: que requiere hospitalización. Se caracteriza por la apari-
1. Analítica de sangre. ción repentina de pústulas estériles sobre una base erite-
2. Tinciones y cultivos del material que contiene la matosa que pueden coalescer formando grandes lagos de
pústula. pus. A veces progresa a eritrodermia. Puede acompañarse
3. Serologías. de fiebre, artralgias, mialgias y piel dolorosa. Como des-

Medicine. 2014;11(47):2795-9 2795

ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)

encadenantes destacan la retirada de corticoides sisté- dermis suele existir un infiltrado perivascular de neutrófilos
micos, fármacos, infecciones y embarazo. En la analítica y ocasionalmente eosinófilos). La IFD es negativa.
puede haber leucocitosis, aumento de la velocidad de sedi- El tratamiento es con dapsona, por lo que antes hay
mentación globular (VSG) o hipocalcemia. El diagnóstico que solicitar niveles de glucosa-6-fosfato- deshidrogenasa
definitivo es histológico. para evitar producir metahemoglobinemia1,4.
Otras formas de psoriasis pustulosa son las siguientes.

Pustulosis palmoplantar Pustulosis aguda generalizada y pustulosis

Se caracteriza por la aparición crónica de brotes recu- exantemática generalizada aguda
rrentes de pústulas estériles sobre una base eritematosa en
palmas y plantas que con frecuencia evolucionan a grietas
Son otras dos entidades que cursan con la erupción brusca
y fisuras. No suele haber lesiones de psoriasis en otras lo-
y autolimitada de pústulas estériles no foliculares (tabla
calizaciones. Presenta mala respuesta al tratamiento.
1)1,2,5,6.
Acrodermatitis continua de Hallopeau
Cursa con pústulas estériles que aparecen en los dedos de
las manos y los pies y lentamente se extienden en sentido
Reacciones acneiformes por fármacos
proximal. Es característico que se produzca una afectación
Uno de los fármacos más implicados en estas reacciones
ungueal y atrofia de la falange distal.
son los corticoides. Otros son los inhibidores del factor de
crecimiento epidérmico (principalmente cetuximab), an-
tiepilépticos, anticonceptivos orales, isoniacida, litio, bro-
Síndrome de Reiter muros y yoduros. Son erupciones monomorfas de pápulas
eritematosas o pústulas centrofoliculares con ausencia de
Respuesta inmunológica sistémica que se produce sema-
comedones. Aparecen semanas o incluso meses después
nas después de una infección gastrointestinal o genitouri-
del inicio del tratamiento. El diagnóstico es clínico1.
naria por determinados gérmenes en personas genética-
mente predispuestas (HLA B27) y que se caracteriza por
la tríada: artritis, conjuntivitis y uretritis. A estos síntomas
a veces se unen datos de afectación cutaneomucosa:
Pustulosis localizadas
1. Balanitis circinada.
2. Queratodermia blenorrágica: pústulas y vesículas Acné, rosácea y dermatitis perioral
palmoplantares sobre una base eritematosa que se trans-
Acné
forman en placas hiperqueratósicas simulando una psoria-
Aparece en la adolescencia. La mayoría de los casos son
sis pustulosa.
muy polimorfos, coexistiendo comedones, pápulas, pústu-
3. Erosiones en la mucosa oral.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, los da-
tos radiológicos y los hallazgos histológicos, así como en
TABLA 1
pruebas serológicas y cultivos1,2. Diagnóstico diferencial entre PAG y PEGA

PAG PEGA

Pustulosis subcórnea de Sneddon-Wilkinson Edad Más frecuente en niños Adultos y a veces en niños
Causa Infección por estreptococo Fármacos (80 % antibióticos)
beta hemolítico del grupo A Virus
Se trata de una entidad rara, crónica y recidivante que en vía aérea superior Hipersensibilidad al mercurio
cursa con brotes de pústulas estériles coalescentes que se Clínica Pústulas con halo eritematoso Pústulas milimétricas con
sobre piel normal en tendencia a la confluencia,
agrupan adoptando patrones anulares o serpiginosos en el localizaciones acrales sobre eritema generalizado
tronco, áreas intertriginosas y la superficie extensora de Posteriormente pueden Inicialmente afectan sobre
generalizarse en el tronco todo a zonas de pliegues. Al
las extremidades, respetando la cara y las mucosas. Estas Puede complicarse con resolverse producen
glomerulonefritis o afectación descamación en collarete
pústulas son flácidas, por lo que se rompen con facilidad. articular o mucosa Suele acompañarse de
El estado general del paciente está conservado y no se aso- síndrome febril y adenomegalias
Analítica Normal Puede haber leucocitosis,
cia a síntomas sistémicos. neutrofilia, eosinofilia y
Se ha encontrado asociación con otras patologías elevación de transaminasas
como el mieloma múltiple, gammapatía monoclonal IgA, Histología Pústula espongiforme Pústula espongiforme
subcórnea ± vasculitis subcórnea ± vasculitis
alteraciones tiroideas, síndrome SAPHO (sinovitis, acné, leucocitoclástica leucocitoclástica. Edema en
dermis papilar. Extravasación
pustulosis, hiperostosis, osteítis), lupus eritematoso sis- hemática. Exocitosis de
témico (LES), artritis reumatoide (AR) o enfermedad de eosinófilos

Crohn, por lo que hay que descartar estas entidades me- Otras pruebas Títulos de anticuerpos Pruebas epicutáneas
complementarias antiestreptolisina (ASLO)
diante las pruebas pertinentes. Cultivo de exudado faríngeo Pruebas de provocación
El diagnóstico se basa en la clínica y en la histología que (no están indicadas)
es característica (pústulas subcórneas con neutrófilos y en la PAG: postulosis aguda generalizada; PEGA: pustulosis exantemática generalizada.

2796 Medicine. 2014;11(47):2795-9

 Pústulas

¿Edad?

Adulto Recién nacidos/niños

¿Fármaco?
Infecciosas No infecciosas

Sí No Escabiosis Eritema tóxico neonatal

Candidiasis neonatal Melanosis pustulosa
Impétigo bulloso Miliaia
Sífilis neonatal Acné neonatal/infantil
Foliculitis Acropustulosis infantil
Reacción PEGA Herpes simple Foliculitis eosinofílica
acneiforme Varicela neonatal
Distribución

Generalizada

Infección Fiebre, malestar Infección Buen estado

estreptocócica general y gastrointestinal general
de la vía aérea antecedentes de o genitourinaria:
superior psoriasis artritis +
uretritis +
conjuntivitis Pustulosis
subcórnea de
PAG Psoriasis Sneddon-
pustulosa Wilkinson
generalizada Síndrome de
Reiter

Localizada

Pies y manos Cara Tronco

PPP Acrodermatitis No comedones Foliculitis Miliaria Foliculitis

continua de eosinofílica
Hallopeau en VIH

Rosácea Dermatitis
perioral

Comedones Infecciones
Polimorfismo

Impétigo
Acné vulgar Tiña de la barba
Herpes simple
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Diagnóstico del paciente con pústulas.

PAG: postulosis aguda generalizada; PEGA: pustulosis exantemática generalizada; PPP: pustulosis palmoplantar; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Medicine. 2014;11(47):2795-9 2797

 Pustulosis neonatales
Historia clínica: inicio, curso, duración, síntomas asociados
Exploración física
Examen del material purulento con tinciones y cultivos
Valorar biopsia

Infecciosas No infecciosas

Bacterias Miliaria: Es una dermatosis muy frecuente, sobre todo en climas

-Impétigo ampolloso cálidos, procesos febriles o cuando se abriga mucho a los niños
-Foliculitis por S. auereus La milaria cristalina es más frecuente, aparece como “gotitas”
-Sífilis neonatal asintomáticas en la cara, el cuello y el tronco de los recién
nacidos. La milaria rubra se manifiesta como papulovesículas
Virus foliculares rojizas pruriginosas
-Herpes simple neonatal
-Varicela neonatal Pustulosis neonatales estériles transitorias
-Citomegalovirus
Eritema tóxico neonatal Melanosis pustulosa
Hongos
-Foliculitis por Pytirosporum Muy frecuente (50 % recién Poco frecuente
-Tiña neonatal nacidos a término
-Candidiasis congénita: se presenta usualmente en las primeras
12 h de vida como máculas eritematosas y papulopústulas en la Aparece 1-3 días después del Presente al nacer
cara, tronco, nalgas y extremidades, pudiendo afectar a palmas, nacimiento
plantas y uñas. Es más frecuente en recién nacidos de bajo peso
El pronóstico es bueno, resolviéndose en aproximadamente Pápulas y pústulas sobre Pústulas sobre piel normal →
2 semanas base eritematosa. Respeta Collarete descamativo →
palmas y plantas Melanosis residual. En
Parásitos cualquier parte del
-Escabiosis: en los recién nacidos la afectación es más extensa, tegumento, incluidas palmas,
presentándose como vesículas y pústulas que además de las plantas y cuero cabelludo
localizaciones típicas de la sarna afectan también a palmas,
plantas, cuero cabelludo y cara. Produce mucho prurito, que en Pústulas con eosinófilos Pústulas con neutrófilos
niños pequeños ocasiona irritabilidad y dificultades para la
alimentación
Acné neonatal: comedones, pápulas y pústulas en las mejillas y
en la frente que suelen aparecer entre la 2a y la 4a semana de vida
y se resuelven en 1-2 meses

Acropustulosis infantil: dermatosis que afecta a las palmas y las

plantas de niños y más raramente de los neonatos, que cursa con
brotes periódicos de pústulas muy pruriginosas que se repiten en
semanas. Tiende a resolverse antes de los 3 años de edad

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Pustulosis infantiles.

las, nódulos, quistes y cicatrices. A veces se asocia a hipe- más frecuente en hombres. También se asocia a afectación
randrogenismo; si lo sospechamos es útil solicitar niveles ocular (blefaritis, conjuntivitis, iritis).
de testosterona, FSH, LH y S-DHEA. Además si plantea-
mos un tratamiento con isotretinoína está indicado solici- Dermatitis perioral
tar una analítica con perfil hepático, lipídico y prueba de Suele aparecer en mujeres en la segunda o tercera década
embarazo. de la vida, en relación con la utilización de cremas hidra-
tantes grasas o corticoides tópicos. Se caracteriza por la
Rosácea aparición de papulopústulas sobre una base eritematosa
Afecta a mujeres de entre 30 y 50 años. Consiste en la alrededor de labios, ojos y fosas nasales.
aparición de pápulas y pústulas faciales sobre un fondo
eritematoso con telangiectasias. Es característica la ausen- Foliculitis
cia de comedones. Es típico que el paciente refiera episo-
dios de rubefacción facial desencadenados por alimentos Es la inflamación del folículo piloso. Cursan con brotes
o bebidas calientes, picantes o alcohol. Puede acabar pro- de pequeñas pústulas foliculares, a veces pruriginosas que
duciendo hiperplasia sebácea (por ejemplo, rinofima) y es curan sin dejar cicatriz.

2798 Medicine. 2014;11(47):2795-9

 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS PÚSTULAS

Foliculitis bacterianas Conflicto de intereses

Para el diagnóstico es útil la tinción de Gram y el cultivo
del contenido de una pústula. La más frecuente es la pro-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de inte-
ducida por S. aureus.
reses.
Foliculitis por Pytirosporum
Al examinar el contenido de una pústula al microscopio Bibliografía
con KOH se ve un patrón en “espagueti y albondiguillas”.
r Importante rr Muy importante
Foliculitis por agentes irritantes
Pústulas estériles por fricción o por contacto con aceites o ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
pomadas oclusivas. ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
Foliculitis eosinofílica
Foliculitis estéril crónica que se da en personas con VIH ✔1. r Mengesha YM, Bennett ML. Pustular skin disorders: diagnosis
and treatment. Am J Clin Dermatol. 2002;3(6):389-400.
y un recuento de CD4 menor de 200/mm3. El diagnóstico ✔2. Suárez-Fernández R, Campos M, Leis VM. Dermatología en Urgencias.
Madrid: Editorial Panamericana; 2012.
se basa en datos histológicos (abscesos foliculares o peri-
foliculares constituidos por eosinófilos) y en datos analíti-
✔3. r Herrera Ceballos E, Moreno Carazo A, Requena Caballero L,
Rodríguez Peralto JL. Dermatopatología. Correlación clínico-pato-
lógica. Badalona (Barcelona): Área Científica Menarini; 2007.
cos (eosinofilia, elevación de IgE)1,3,7.
✔
4. Tosi V, Buján MM, Merediz J, Cervini AB, Pierini AM. Pustulosis subcór-
nea de Sneddon-Wilkinson. Arch Argent Dermatol. 2009;59:159-63.
✔
5. Esquiusa M, Riberaa M, Bielsaa I, Ferrándiza C. Pustulosis aguda gene-

Pustulosis del recién nacido ✔

ralizada. Actas Dermosifiliogr. 2001;92:25-9.
6. Acute generalized exanthematous pustulosis: an overview of the clinical,
immunological and diagnostic concepts. Eur J Dermatol. 2010;20(4):
425-33.
Las lesiones pustulosas son frecuentes en el periodo neo-
natal (fig. 2). En la mayoría de los casos se trata de proce-
✔
7. Thomas P. Enfermedades de la piel. Diagnóstico y tratamiento. 2ª ed.
Madrid: Eselvier; 2006.
sos benignos y autolimitados; pero pueden ser la manifes- ✔
8. Larralde M, Luna P. Pustulosis neonatales estériles. Dermatol Pediatr Lat.
2008;6(1): 2-9.
tación de infecciones graves o de otras enfermedades con
elevada morbimortalidad1,8.

Medicine. 2014;11(47):2795-9 2799