PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la colestasis

C. Calviño-Suárez*, D. de la Iglesia y J.E. Domínguez-Muñoz
Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. A Coruña. España.

Palabras Clave: Resumen

- Colestasis
La colestasis se define como la dificultad u obstrucción, total o parcial, del flujo biliar entre el hepatocito
- Ecografía abdominal
y el duodeno. En función de la localización de la alteración se distingue entre colestasis intrahepática o
- Ecoendoscopia extrahepática. La anamnesis y la exploración física son herramientas fundamentales para optimizar el
enfoque diagnóstico de la etiología de la colestasis, siendo la ecografía abdominal la primera prueba
complementaria a realizar. En caso de que esta sea normal, se deben sospechar entidades que ocasio-
nen colestasis intrahepática y dirigir el proceso diagnóstico hacia ellas a través de estudios serológicos
(autoanticuerpos, metales, serologías víricas), otras pruebas de imagen y, si es necesario, la biopsia he-
pática. Si la ecografía abdominal muestra dilatación de la vía biliar sin identificar una causa obstructiva,
debe completarse el estudio con otras pruebas de imagen con mayor precisión diagnóstica como la
ecoendoscopia o la colangiorresonancia.

Keywords: Abstract
- Cholestasis
Diagnostic protocol for cholestasis
- Abdominal ultrasound
- Endoscopic ultrasonography
Cholestasis is defined as difficulty or an obstruction (total or partial) of the biliary flow between the
hepatocyte and duodenum. Depending on the location of the abnormality, the condition is differentiated
into intrahepatic and extrahepatic cholestasis. Anamnesis and the physical examination are essential
tools for optimising the diagnostic approach to the aetiology of cholestasis, with abdominal
ultrasonography the first complementary test to perform. If the results of the ultrasound are normal,
entities that cause intrahepatic cholestasis should be suspected, and the diagnostic process should be
directed towards them through serological studies (autoantibodies, metals, viral serology), other imaging
tests and, if necessary, liver biopsy. If the abdominal ultrasound reveals bile duct dilation without
identifying an obstructive cause, the study should be completed with other imaging tests with greater
diagnostic accuracy such as endoscopic ultrasonography and cholangioresonance.

Introducción sionar colestasis intrahepática, siendo la coledocolitiasis y los

tumores (colangiocarcinoma extrahepático, cáncer de pán-
La colestasis se define como la dificultad u obstrucción, total creas, ampuloma) las causas más frecuentes de colestasis ex-
o parcial, del flujo biliar entre el hepatocito y el duodeno. En trahepática1.
función de la localización de la alteración, se distingue entre
colestasis intrahepática o extrahepática si esta se sitúa dentro
o fuera del hígado, respectivamente. El consumo de fárma- Diagnóstico
cos, infecciones víricas, enfermedades autoinmunes como la
colangitis biliar primaria o procesos neoplásicos pueden oca- La evaluación inicial de un paciente con colestasis debe em-
pezar por una anamnesis detallada y una exploración física
adecuada; ambas son herramientas fundamentales para opti-
*Correspondencia mizar el enfoque diagnóstico y dirigir las pruebas comple-
Correo electrónico: [email protected] mentarias (fig. 1)1,2.

Medicine. 2020;13(9):517-20 517

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)
Elevación de FAL + GGT ± Bi

Anamnesis + exploración física

Sospecha de malignidad TC de abdomen

Normal Ecografía de abdomen Anormal

Historia clínica sospechosa Dilatación Otros

de etiología concreta vía biliar hallazgos

Sí No Causa Causa no Estudio

dirigido

Estudio dirigido Manejo EE y/o CPRM

*EE y/o CPRM
Fármacos-productos
si persiste
de herbolario
sospecha de
obstrucción

Sí No

Suspender AMA o ANA

y ver evolución de hepatopatía (metales, virus...)

Positivo Negativo Positivo

CBP EE y/o CPRM

Diagnóstico de CEP No diagnóstica Normal

o enfermedad y sospecha de CEP
de Caroli

CPRE Biopsia hepática

CEP Normal o no Diagnóstico

concluyente

Observación
y reevaluación

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la colestasis.

AMA: antígenos mitocondriales; ANA: anticuerpos antinucleares; Bi: bilirrubina; CBP: colangitis biliar primaria; CEP: colangitis esclerosante primaria; CPRM: colangiografía por resonancia
magnética; EE: ecografía endoscópica; FAL: fosfatasa alcalina; GGT: gamma glutamil transpeptidasa; TC: tomografía computarizada.

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA COLESTASIS

Anamnesis (hipertrofia parotídea, telangiectasias, circulación colateral,

eritema palmar, enfermedad de Dupuytren), acompañados
de signos de hipertensión portal en los casos más avanzados
Respecto a los antecedentes personales, es importante inves-
(esplenomegalia, semiología ascítica). Se debe investigar la
tigar el consumo de fármacos, productos de herbolario o al-
presencia de masas abdominales o hepatomegalia que obli-
cohol, así como antecedentes de transfusiones sanguíneas,
gan a descartar un proceso neoplásico como primera opción
tatuajes, consumo de drogas por vía parenteral, conductas
diagnóstica, al igual que las adenopatías palpables sospecho-
sexuales de riesgo, ingesta de agua o alimentos de dudosa
sas (fijas, consistencia dura).
salubridad que pueden orientar hacia una etiología tóxica o
vírica de la colestasis. Se deben recoger antecedentes de ci-
rugías y exploraciones invasivas previas (por ejemplo, colan-
Estudios analíticos
giopancreatografía retrógrada endoscópica —CPRE—) que
pueden dirigir el diagnóstico hacia una alteración de la vía
El patrón analítico de la colestasis se caracteriza por un au-
biliar secundaria (por ejemplo, estenosis posquirúrgica tras mento predominante de la concentración sérica de fosfatasa
trasplante hepático). Se debe preguntar acerca de episodios alcalina (FA) y gamma glutamil transferasa (GGT) con res-
de ictericia previos y en qué contexto, eventos tromboembó- pecto a las aminotransferasas. Con frecuencia se acompaña
licos y posible existencia de coagulopatías, antecedentes de de una elevación de la bilirrubina, pero ello dependerá del
insuficiencia cardíaca o de colitis ulcerosa que hagan pensar grado y del curso progresivo o intermitente de la obstrucción
en una enfermedad crónica o recurrente, una alteración vas- biliar. Por lo general, una elevación más llamativa de las ami-
cular (por ejemplo, síndrome de Budd-Chiari), una hepato- notransferasas (AST y ALT) sugiere una lesión hepatocelu-
patía congestiva o una colangitis esclerosante primaria, res- lar, con alguna excepción como la obstrucción biliar por co-
pectivamente. Conocer los antecedentes de eventos ledocolitiasis que también puede ocasionar un aumento
autoinmunes también interesa de cara a sospechar colangitis transitorio pero notable de las mismas3.
biliar primaria o colangitis esclerosante primaria. La presencia de leucocitosis puede sugerir una obstruc-
La existencia de antecedentes familiares de enfermeda- ción de la vía biliar u otro trastorno inflamatorio, al igual que
des colestásicas con componente hereditario puede sentar la la trombocitopenia orienta hacia la existencia de una cirrosis
sospecha hacia ellas (colestasis intrahepática recurrente be- hepática con datos de hipertensión portal.
nigna, colestasis intrahepática familiar progresiva, enferme- En las colestasis crónicas, puede observarse un aumento
dad de Wilson, hemocromatosis, déficit de alfa-1-antitripsi- del tiempo de protrombina por alteración de la absorción de
na, etc.). vitaminas liposolubles, entre ellas la vitamina K que actúa
En cuanto a los síntomas y signos, es importante pregun- como cofactor en la síntesis de los factores de coagulación II,
tar sobre datos de alarma, ya que tanto el síndrome general VII, IX y X.
como la ictericia indolora y progresiva hacen sospechar la La identificación en suero de anticuerpos antimitocon-
presencia de una enfermedad neoplásica y apoyan la prioriza- driales o antinucleares específicos (nuclear dots o perinuclear
ción de las pruebas complementarias. El dolor abdominal es rims con inmunofluorescencia) sería diagnóstico de colangi-
frecuente en pacientes con una patología obstructiva, en el tis biliar primaria. Del mismo modo, una elevación de ferri-
caso de la litiasis biliar suele ser agudo y hacia el hipocondrio tina e índice de saturación de la transferrina superior al 45%
derecho, mientras que en las neoplasias (menos frecuente) serían sugestivos de hemocromatosis y debería llevarse a
suele ser sordo e irradiarse hacia la espalda. Si se acompaña cabo el estudio genético correspondiente. La determinación
de fiebre e ictericia, el diagnóstico es compatible con colan- de los niveles de alfa 1 antitripsina y ceruloplasmina también
gitis aguda. La presencia de una infección sistémica concomi- serían de utilidad de cara a profundizar en la detección de
tante orienta a que esta pueda ser la etiología de la colestasis. una patología por déficit de alfa 1 antitripsina o una enfer-
Se debe tener presente la asociación conocida entre la colan- medad de Wilson, respectivamente.
gitis esclerosante primaria y la colitis ulcerosa en pacientes
que además de colestasis refieren una diarrea sospechosa de
dicha enfermedad inflamatoria intestinal (sangre, moco, ur- Pruebas de imagen
gencia defecatoria, nocturnidad). La esteatorrea hace pensar
en pancreatitis crónica con afectación del colédoco distal. Las Ecografía abdominal
hepatitis víricas suelen presentarse con un cuadro de malestar Es la prueba de imagen inicial para el estudio del paciente
general, anorexia, náuseas o molestias abdominales. con colestasis. Se trata de una exploración no invasiva, bara-
ta y accesible, que permite valorar la existencia de dilatación
de la vía biliar además de aportar datos sobre las causas de la
Exploración física misma, identificar hallazgos de enfermedad parenquimatosa
hepática y evaluar signos indirectos de hipertensión portal.
En primer lugar, debe comprobarse la presencia de ictericia Entre sus inconvenientes se encuentra que es dependiente
de piel y mucosas. La evidencia de lesiones cutáneas de ras- del operador que la realiza y presenta limitaciones técnicas
cado, xantomas y xantelasmas orienta hacia un curso crónico en pacientes obesos o con abundante gas intestinal. La sen-
de la colestasis. Del mismo modo, se debe prestar atención a sibilidad asignada a la ecografía abdominal varía entre un 55
la existencia de estigmas de hepatopatía crónica establecida y un 91%, con una especificidad del 82-95% que justificarían

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)

de forma razonable la continuación del estudio con otras fibrosis hepáticas. Con tinciones especiales permite diagnos-
pruebas de imagen en caso de que esta fuese normal o no ticar enfermedades granulomatosas, neoplasias, hemocroma-
concluyente y persistiese la sospecha de obstrucción biliar4. tosis, enfermedad de Wilson y colangitis biliar primaria, e
incluso mostrar datos sugestivos de obstrucción de las vías
Tomografía computarizada biliares. En la mayor parte de los casos, se realiza mediante
Es otra prueba no invasiva y más precisa que la ecografía para un abordaje percutáneo por ser el menos invasivo y el más
el estudio del parénquima hepático y pancreático, pero no barato, con una tasa de complicaciones en torno al 1%6.
para la detección de litiasis. Permite también realizar el estu-
dio de extensión en caso de neoplasias y, ante una sospecha
de esta índole, sería razonable empezar el estudio con ella a Responsabilidades éticas
pesar de tratarse de una exploración que emite radiación io-
nizante y con riesgo de toxicidad por el medio de contraste Protección de personas y animales. Los autores declaran
que habitualmente utiliza. que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Colangiografía por resonancia magnética
La colangiografía por resonancia magnética (CPRM) es más Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
precisa que las dos pruebas anteriores para el estudio de la vía este artículo no aparecen datos de pacientes.
biliar y, además, no emite radiaciones ionizantes. Su princi-
pal inconveniente es el mayor coste y que no puede utilizarse Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
en pacientes con ciertos dispositivos metálicos implantados. autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Ecoendoscopia
Ofrece una precisión diagnóstica similar a la CPRM5, con la
ventaja de que permite la toma de muestras para estudio his- Conflicto de intereses
tológico mediante punción. Del mismo modo, es de gran
utilidad para el estudio de extensión de las neoplasias, funda-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
mentalmente pancreáticas, al determinar el grado de invasión
vascular y la existencia de adenopatías. Es también muy sen-
sible en la detección de litiasis de pequeño tamaño en el in-
terior de la vía biliar. Entre sus inconvenientes cabe destacar Bibliografía
que se trata de una prueba invasiva y que requiere sedación.
• Importante •• Muy importante
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Permite la visualización directa de las vías biliares. Es una
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
prueba invasiva que requiere sedación profunda, cuya princi- ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
pal complicación es la pancreatitis aguda hasta en el 5% de ✔ Epidemiología
los casos. Presenta una precisión diagnóstica mayor del 90%
en casos de obstrucción biliar y tiene la ventaja de que, si se ✔
1. •• European Association for the Study of the Liver. Beuers U,
Boberg KM, Chapman RW, Chazouillères O, Invernizzi P, Jones
identifica la causa, pueden realizarse maniobras para corre- DE, et al. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cho-
girla en la misma sesión. Asimismo, si existen dudas sobre la lestatic liver diseases. J Hepatol. 2009;51(2):237-67.
existencia de una neoplasia, pueden tomarse muestras de 2. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Sleisenger and Fordtran’s gastroin-
testinal and liver disease. 10th ed. Philadelphia: Elsevier INC; 2017.
biopsia para estudio histológico. Con todo, a día de hoy, 3. Nathwani RA, Kumar SR, Reynolds TB, Kaplowitz N. Marked elevation
dada la precisión diagnóstica de pruebas no invasivas como in serum transaminases: An atypical presentation of choledocholithiasis.
Am J Gastroenterol. 2005;100(2):295-8.
la CPRM, esta técnica se utiliza principalmente con fines 4. Craanen ME, van Waesberghe J-HTM, van der Peet DL, Loffeld RJLF,
terapéuticos. Cuesta MA, Mulder CJJ. Endoscopic ultrasound in patients with obstruc-
tive jaundice and inconclusive ultrasound and computer tomography fin-
dings. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006;18(12):1289-92.
✔
5. • Giljaca V, Gurusamy KS, Takwoingi Y, Takwoingi Y, Higgie D,
Poropat G, Štimac D, et al. Endoscopic ultrasound versus magnetic
Biopsia hepática resonance cholangiopancreatography for common bile duct stones.
Cochrane database Syst Rev. 2015;(2):CD011549.
6. Boyum JH, Atwell TD, Schmit GD, Poterucha JJ, Schleck CD, Harmsen
La biopsia hepática proporciona información precisa sobre WS, et al. Incidence and risk factors for adverse events related to image-
la estructura lobulillar hepática y el patrón de inflamación y guided liver biopsy. Mayo Clin Proc. 2016;91(3):329-35.

520 Medicine. 2020;13(9):517-20

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