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Hemorragia digestiva baja

Article in Diagnóstico · September 2022

DOI: 10.33734/diagnostico.v61i3.393

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Hugo Cedron Siomara Chávez Sánchez

Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Peruana Cayetano Heredia
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 DIAGNÓSTICO Vol. 61 (3)2022 Hemorragia digestiva baja Cedrón-Cheng H. y col.

Hugo Guillermo Cedrón-Cheng 1, Siomara Chávez-Sánchez 2

Resumen

La hemorragia digestiva baja (HDB) representa el 30% de todos los sangrados digestivos. La hematoquezia y la
rectorragia son la presentación clínica clásica. Es importante realizar una historia clínica detallada que nos oriente en las
posibilidades diagnósticas previo a los estudios invasivos. La mayoría de los episodios de HDB se autolimitan. La
estabilidad hemodinámica es fundamental para la toma de decisiones. La colonoscopia es el método más utilizado en HDB,
sin embargo, los estudios radiológicos o la cirugía deben ser considerados. El objetivo de este artículo es definir la
hemorragia digestiva baja y establecer un algoritmo para su abordaje inicial, el manejo y las opciones terapéuticas.

Palabras clave: Hemorragia digestiva baja, hematoquezia, colonoscopia.

Introducción inmediaciones o después de la válvula ileocecal, incluyendo el

(8)
recto . Y se ha acuñado el término hemorragia digestiva del
La hemorragia digestiva baja (HDB) representa el 30%
(1)
intestino medio para todo sangrado que ocurra a nivel del
de todos los sangrados digestivos . Estudios norteamericanos (9)
intestino delgado .
estiman una incidencia anual en adultos en 21 a 27 por 100 000
(2,3)
habitantes la HDB afecta generalmente a individuos de edad
avanzada y a menudo con comorbilidades graves .
(4,5)
Etiología

La evaluación de varios factores clínicos, incluidas las En la literatura mundial, la hemorragia diverticular es la
(1,10)
comorbilidades, el uso de medicamentos, los síntomas de causa más común de HDB . La segunda causa de HDB es la
presentación, los signos vitales y los datos de laboratorio son patología anorrectal, siendo el sangrado hemorroidal lo más
(9)
útiles para la estratificación del riesgo y para diferenciarla del frecuente . Otras causas de HDB incluyen lesiones vasculares,
sangrado gastrointestinal superior .
(6)
neoplasias colónicas y anorectales, enfermedad inflamatoria
intestinal y diversas patologías infecciosas (Tabla 1).
La mayoría de los episodios de HDB se autolimitan y/o
(8)
se pueden tratar de forma eficaz con procedimientos endoscó- En el estudio realizado por Bellido, et al. en el Hospital
(7)
picos habituales . Los estudios radiológicos y/o la cirugía Cayetano Heredia, la causa más frecuente de HDB fue
deben ser considerados en pacientes con HDB severo donde la patología hemorroidal que representó 20.4% de los casos y la
colonoscopia no pudo encontrar la causa o tratarla de manera segunda, el cáncer colorrectal con 19.4%.
definitiva.
Forma de presentación
Definición
La presentación clínica clásica de los pacientes con
Tradicionalmente se ha considerado HDB a toda HDB es la aparición repentina de hematoquezia o rectorragia,
hemorragia cuyo punto de origen se sitúa en cualquier tramo de sin dolor, con o sin inestabilidad hemodinámica. Sin embargo,
(2)
intestino por debajo del ángulo de Treitz . Sin embargo, en algunos casos, los pacientes con sangrado insidioso a nivel
(1,5)
definición ha cambiado actualmente, así se debe definir HDB del ciego o colon derecho pueden presentarse con melena .
como toda hemorragia cuyo punto de origen se sitúa en las

1
Médico Gastroenterólogo Titular y Coordinador del Servicio de Gastroenterología de la Clínica Anglo Americana. Editor Asociado de
la Revista de Gastroenterología del Perú. Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y la Universidad de Piura.
https://orcid.org/0000-0002-9057-829X. 2Residente de Gastroenterología del Hospital Nacional Cayetano Heredia. https://orcid:
0000-0002-0110-3023.

236 Recibido: 17.08.2022 Aceptado: 21.09.2022 Publicado: 29-09-2022

 DIAGNÓSTICO Vol. 61 (3)2022 Hemorragia digestiva baja Cedrón-Cheng H. y col.

námico, los hallazgos de laboratorio y la condición subyacente

(2,12)
del paciente .
Enfermedad diverticular El Score de Oakland es la primera puntuación diseñada
Hemorroides específicamente para HDB. El Score de Oakland considera
Fisura anal
siete variables: edad, sexo, ingreso hospitalario previo con
Patología Úlcera rectal solitaria
anorectal Prolapso rectal
sangrado gastrointestinal, hallazgos del tacto rectal, frecuencia
Proctitis actínica cardíaca, presión arterial sistólica y nivel de hemoglobina.
Trauma (Tabla 2).
Ectasia vascular
Lesiones Telangiectasias
vasculares Lesión de Dieulafoy
Patologías
benignas Várices rectales o colónicas

Enfermedad inflamatoria intestinal Parámetro Puntuación

Colitis isquémica Edad
Colitis Colitis infecciosas <40 0
(TBC, CMV, Salmonella, etc) 40 – 69 1
Colitis indeterminada ≥70 2
Género
Pólipos Adenomas, hamartomas Femenino 0
Post intervención endoscópica Masculino 1
(polipectomía, ESD)
Admisión previa por
Iatrogénica Post quirúrgica hemorragia digestiva
No 0
Cáncer colorrectal
Patologías Sí 1
malignas Cáncer anal
Metástasis/lesiones invasivas Tacto rectal
No sangrado 0
Sangrado 1
Curso clínico Frecuencia cardíaca
<70 0
El espectro de severidad de un episodio de HDB puede 70 – 89 1
90 – 109 2
variar desde una hematoquezia menor hasta una hemorragia
(11) ≥110 3
masiva con resultados fatales . Presión arterial sistólica
<90 5
La mayoría de los pacientes con HDB suele evolucionar 90 – 119 4
(2)
favorablemente, el 80% de los casos ceden espontáneamente . 120 – 129 3
La mortalidad de la HDB se estima entre 2 a 4%, siendo los 130 – 159 2
≥160 0
pacientes con mayor morbimortalidad, los pacientes añosos,
Hemoglobina (g/L)
los usuarios de anticoagulación y los pacientes con comorbili- <7.0 22
(12)
des múltiples y avanzadas . 7.0 – 8.9 17
9.0 – 10.9 13
Debemos notar que la severidad y morbimortalidad de 11.0 –12.9 8
una HDB es generalmente inferior que su contraparte la hemo- 13.0 –15.9 4
≥16.0 0
rragia digestiva alta.

Estratificación del riesgo Un paciente con una puntuación de Oakland menor de 8

puntos, se considera un sangrado menor y tiene 95% de
Cuando uno enfrenta un cuadro de HDB siempre debe posibilidades de tener un alta segura de urgencias, lo cual
intentar determinar su severidad y riesgo de morbimortalidad, incluye, no necesidad de transfusión, intervenciones terapéu-
para con ello por esto, poder establecer un plan diagnóstico y ticas, resangrado, muerte hospitalaria y readmisión en los
terapéutico adecuado y valorar la necesidad de ingreso a una próximos 28 días. Un paciente con puntuación de Oakland
Unidad de Cuidados Intensivos para monitoreo. La severidad mayor de 8 puntos se clasifica como una hemorragia mayor y
(13)
de una HDB se determina en función del compromiso hemodi- debería ser hospitalizado .

237
 DIAGNÓSTICO Vol. 61 (3)2022 Hemorragia digestiva baja Cedrón-Cheng H. y col.

Anamnesis: Se debe realizar tacto rectal y exploración anal para

valoración de patología anorrectal benigna/maligna como
Una anamnesis detallada previa al episodio de HDB nos posibilidad de origen de sangrado. Se deben valorar los
puede orientar para determinar la etiología de la enfermedad y hallazgos del dedo de guante para verificar las características
definir el mejor abordaje terapéutico. Se debe investigar si el del sangrado y hacer correlación con la aproximación
paciente ha tenido: diagnóstica.
Síncope, mareos, debilidad o síntomas que indiquen Se debe continuar con la exploración física completa:
severidad del cuadro de HDB. cardiorrespiratoria, nivel de conciencia y exploración abdomi-
(4,5,12)
Algún procedimiento endoscópico o quirúrgico a nivel del minal .
colon (polipectomía, mucosectomía o disección) en las En caso de inestabilidad hemodinámica severa en
últimas 2 semanas, considerando la posibilidad de úlcera de presencia de hematoquezia se debe considerar la posibilidad de
anastomosis o dehiscencia de suturas como causa de la hemorragia digestiva alta (HDA de tránsito rápido). Esta
HDB. entidad también debe considerarse cuando existe una relación
(5)
Historia de uso de terapia antiagregante plaquetaria o úrea: creatinina > 30 y un aspirado nasogástrico positivo .
anticoagulación.
Pacientes que ingresan con melena y diagnóstico inicial
Historia previa de shock hipovolémico, vasculopatía o de HDA que tiene un estudio de endoscopía alta normal o
enfermedad vascular severa, que nos orientan a pensar la hallazgos que no justifican el episodio de sangrado, debe ser
posibilidad de colitis isquémica. considerada la posibilidad de sangrado a nivel del colon
(4,12)
derecho o intestino .
Cambio en el hábito evacuatorio, pérdida de peso o historia
(4)
familiar de neoplasia colorrectal . En pacientes con HDB que luego de la colonoscopia,
los hallazgos no justifican la causa del sangrado, se recomienda
Episodios previos de HDB y cuál fue el diagnóstico final. estudiar el intestino delgado. Es decisión del médico tratante,
evaluarlo con cápsula endoscópica, enteroscopía asistida por
Estudios de colonoscopia previos.
balón o enterotomografía.
Historia previa de radioterapia abdominal o pélvica
previa, considerando la posibilidad de colitis o Abordaje de la hemorragia digestiva baja
proctitis actínica.
Es necesario establecer la estabilidad hemodinámica
del paciente, la cual debe ser definida por el índice de choque, el
Se debe realizar una valoración clínica de la hemorragia
(4) cual se calcula dividiendo la frecuencia cardíaca entre la
digestiva baja:
presión arterial sistólica y es un marcador de sangrado activo.
(13)
Sangrado rojo vivo que recubre las heces al final de la Así, se realiza la siguiente clasificación:
deposición como goteo, mancha el papel higiénico al
a) Si el paciente tiene inestabilidad hemodinámica
limpiarse o aparece tras la defecación de heces de aspecto
(índice de choque de ≥ 1)
normal, sugiere la posibilidad de un origen anorrectal.
Se indica nada por vía oral hasta lograr estabilización.
Sangrado de color rojo oscuro o granate, abundante,
Se colocan 2 vías periféricas gruesas que permitan una rápida
mezclado con las heces o como único componente de la
reposición de volumen. Se debe considerar la transfusión de
defecación con coágulos, sugiere HDB de origen no hemo-
paquetes globulares según cada caso.
rroidal.
El objetivo de la resucitación con fluidos EV es la
Examen físico normalización de parámetros hemodinámicos (FC <100 y PAS
> 100 mmHg). La reposición de volemia con suero fisiológico
Se debe evaluar el estado hemodinámico del paciente: puede iniciarse con infusión rápida de 1000 cc de suero
presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, signos de fisiológico en presencia de signos de hipovolemia. El volumen
hipoperfusión periférica y ortostatismo. total y velocidad de infusión dependerán de la gravedad de la

238
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(14)
hemorragia y de las comorbilidades del paciente . Si hay cizumab para dabigatrán y andexanent alfa para inhibidores del
(17)
inestabilidad hemodinámica persistente sin respuesta a factor Xa y manejo endoscópico urgente .
fluidoterapia inicial y/o si hay shock hipovolémico severo, se
debe transferir al paciente a una unidad de cuidados críticos. En todo paciente anticoagulado, la suspensión de esta o
el uso de agentes que revierten su efecto se debe realizar
Los métodos de diagnóstico por imágenes no invasivos considerando el riesgo tromboembólico versus riesgo de
(angiografía por tomografía computarizada, gammagrafía de sangrado persistente. En casos de HDB severo se sugiere la
(4,5)
glóbulos rojos marcados con tecnecio-99) podría emplearse evaluación del hematólogo para el manejo .
antes de la colonoscopia en pacientes con sangrado abundante
persistente e inestabilidad hemodinámica a pesar de los Pacientes que han presentado HDB severo y utilizaban
esfuerzos de reanimación o en pacientes en quienes la aspirina para la profilaxis primaria de eventos cardiovascula-
colonoscopia no fue diagnóstica o la hemostasia endoscópica res, se recomienda suspenderla de forma permanente posterior
(13)
(15)
no tuvo éxito (Algoritmo 1). al episodio . Suspender el tratamiento antiplaquetario en
pacientes con síndrome coronario agudo dentro de los últimos
b) Si el paciente tiene estabilidad 90 días previos o con un stent coronario colocado en 30 días
hemodinámica (índice de choque de <1) previos, no es recomendable y debe decidirse en coordinación
(5,13)
con el cardiólogo .
Se debe canalizar una vena periférica con un catéter de
calibre medio a grueso y se puede mantener dieta sin fibra o con Las transfusiones de plaquetas en pacientes con HDB
líquidos claros en preparación para una colonoscopia. Según el severa debe considerarse si el recuento plaquetario es menor de
valor de hemoglobina, se debe considerar la transfusión de 50,000/mm3.
paquetes globulares dependiendo de las características de cada
paciente.
Indicaciones para transfusión sanguínea
El ingreso a piso de hospitalización o seguimiento
ambulatorio debe realizarse en función de criterios clínicos y En los pacientes que están clínicamente estables pero
analíticos. Para considerar el alta y el seguimiento ambulatorio que pueden necesitar transfusión sanguínea, se deben usar
en pacientes jóvenes con HDB debe cumplir ciertos requisi- umbrales restrictivos de glóbulos rojos con una concentración
tos:
(16) objetivo de Hb de 7 a 9g/L después de la transfusión, a menos
que el paciente tenga antecedentes de enfermedad cardio-
1. No presentar inestabilidad hemodinámica, anemia o vascular, en cuyo caso se debe usar un umbral de 8 g/L y un
(9,13)
signos de alarma. objetivo de 10 g/L .

2. Presentar un volumen de sangrado leve con lesión

Intervenciones en hemorragia digestiva baja
anorrectal documentada.
Colonoscopia:
Manejo de defectos de coagulación
Es la prueba más utilizada en el contexto de una
y antiplaquetarios
hemorragia digestiva baja. Sirve para determinar causa y
(5)
En pacientes anticoagulados con INR en rango terapéu- localización de HDB . Para realizar el examen, el paciente
tico (INR 1.5 a 2.5) podría realizarse el estudio endoscópico sin tiene que estar hemodinámicamente estable. La colonoscopia
necesidad de reversión. En caso de pacientes con hemorragia es un método efectivo para realizar procedimientos que
digestiva baja e INR > 2.5 se sugiere la reversión de anticoagu- producen hemostasia: se puede controlar sangrado diverticular,
lación previo a estudio endoscópico. hemorragia por lesiones vasculares (angioectasias) y/o en caso
de sangrados posteriores a una polipectomía, logrando
Los nuevos anticoagulantes representan un desafío en el satisfactoriamente hemostasia primaria en el 75 - 100% de los
contexto de HDB. La ESGE sugiere suspender temporal- (1)
casos .
mente los anticoagulantes orales directos en caso de HDB
(9)
severa . Algunos estudios sugieren que en el sangrado severo, La definición de colonoscopia temprana empleada en la
las medidas adicionales incluyen la administración de carbón mayoría de los estudios es dentro de las 24 horas posteriores a la
activado, el uso de agentes reversores específicos como idaru- presentación, en algunos ensayos prospectivos la colonoscopia

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HDB

Reanimación hemodinámica
▼
Si No
?
HDB grave?
▼

Gastrocospía No
?
Diagnóstico?
▼ ▼
Si No No Si
▼
?
grave o inestable? Patología rectal
+ no anemia
Tratamiento
específico Si
▼

Manejo
ambulatorio

▼
Si Angio- TAC
No
?
Hemorragia
▼ activa?
Tratamiento No
endovascular
?
efectivo?
▼
Si
Colonoscopia
▼ precoz
▼
Colonoscopia
diferida Cirugía

Fuente: Guardiola J, García-Iglesias P, Rodríguez-Moranta F, Brullet E, Salo J, Alba E, et al. [Management of acute lower
gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology]. Gastroenterol Hepatol.

Algoritmo 1: Estrategia diagnóstica en hemorragia digestiva baja.

(6)
temprana se considera dentro de las 6 a 12 h . Estos estudios Las gammagrafías con radionúclidos son una modali-
mostraron que la colonoscopia temprana tenía la posibilidad de dad no invasiva, muy sensible (75%) que a menudo se realiza
mejorar la identificación del origen del sangrado y con ello, la antes de la angiografía, la gammagrafía puede detectar
tasa de intervención endoscópica, en comparación con la sangrado a velocidades tan bajas como 0,1 ml/min en
colonoscopia electiva. Sin embargo, no hay evidencia suficien- comparación con 1 a 1,5 ml/min para la angiografía. Debido a
te de que la colonoscopia temprana reduzca resultados clínicos su baja especificidad, se recomiendan principalmente como
(9,18)
importantes, como el resangrado o la mortalidad . herramientas de detección.

Se recomienda realizar la preparación con laxantes

Angiotomografía
antes de la colonoscopia para mejorar la visualización y el
tratamiento. El tipo de laxante a utilizar previo al procedimien- Se puede realizar en pacientes con HDB activa severa
to de colonoscopia será definido por el médico tratante. en los cuales la colonoscopia no ha podido localizar el
sangrado. Permite determinar si hay actividad de sangrado y
Gammagrafía con Tc99: aproximar el lugar de intervención para planificar una
(19)
intervención terapéutica . La angiografía por tomografía
Se recomienda en todo paciente con HDB severa y computarizada tiene una alta especificidad (91,2%) para
persistente con inestabilidad hemodinámica, con estudios de detectar estigmas de sangrado reciente en pacientes con
endoscopía alta y colonoscopia normales, y/o con fracaso enfermedad diverticular. Sin embargo, no se ha demostrado
terapéutico. La gammagrafía solo es útil si se realiza en que mejore la evolución clínica de los pacientes, por lo que no
(11)
presencia de sangrado activo . Los hallazgos positivos nos se recomienda como modalidad de primera línea de
(14)
pueden orientar para encontrar un lugar de sangrado. evaluación .

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Angiografía: posible para localizar el origen del sangrado por modalidades

(13)
radiológicas y/o endoscópicas . La colectomía segmentaria o
Es un procedimiento radiológico diagnóstico y terapéu- total se recomienda como manejo de la HDB masiva persistente
tico, permite la localización del sitio de sangrado y hacer donde no se logrado controlar la causa del sangrado con otros
intervención terapéutica - embolización. Pequeños estudios, (19)
métodos .
utilizando la técnica de embolización, han mostrado altas tasas
(hasta 96%) de hemostasia primaria exitosa en pacientes con
(1)
sangrado severo activo . Se debe considerar que la angiografía Conclusión:
puede ser negativa, aún en sangrado activo, si el sangrado es
(15) La hemorragia digestiva baja representa cerca del 30%
lento (<0,5 ml por minuto) o intermitente .
de los sangrados gastrointestinales. Debido a la variedad en su
presentación y evolución clínica es necesario estratificar el
Cápsula endoscópica riesgo basándose en el estado hemodinámico del paciente. La
colonoscopia es una herramienta diagnóstica y terapéutica
En pacientes con hematoquezia o melena donde los indispensable en el manejo de la hemorragia digestiva baja. En
hallazgos posteriores al estudio de HDB no justifican la los casos en los que no se encuentre el origen del sangrado o no
pérdida, se debe considerar realizar un estudio de cápsula se logre el control de este endoscópicamente, se puede hacer
endoscópica para descartar la posibilidad de hemorragia uso de herramientas radiológicas o quirúrgicas.
(20)
digestiva del intestino medio (ver capítulo correspondiente
en este simposio).

Cirugía

Se recomienda que ningún paciente sea sometido a una

intervención quirúrgica a menos que se haya hecho todo lo

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Contribución de autoría: Hugo Guillermo Cedrón-Cheng y Siomara Chávez-Sánchez han

participado en la concepción del artículo, la recolección de datos, su redacción y aprobación de la
versión final.
Conflicto de interés: Los autores no tienen conflicto de interés con la publicación de este trabajo.
Financiamiento: Autofinanciado.
Citar como: Cedrón-Cheng H, Chávez-Sánchez S. Hemorragia digestiva baja. Diagnóstico (Lima).
2022;61(3):236-242.
DOI: https://doi.org/10.33734/diagnostico.v61i3.393
Correspondencia: Hugo Guillermo Cedrón Cheng. Calle Alfredo Salazar 350, San Isidro. 15073.
Lima, Perú.
Correo electrónico: [email protected]
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