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Revista Cubana de Enfermería.

2018;34(2):321-331

ARTÍCULO ORIGINAL

Indicadores de calidad en la terapia intravenosa

Health Indicators for Intravenous Therapy

Maria Eugênia Ramos Reis e Silva,1 Álvaro Francisco Lopes de Sousa,2 Odinéa
Maria Amorim Batista,1 Maria Eliete Batista Moura,2 Ana Maria Ribeiro dos
Santos,1 Maria Zélia de Araújo Madeira2

1
Universidade Federal do Piauí. Teresina, Piauí, Brasil.
2
Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.

RESUMEN

Introducción: Los eventos adversos son comunes durante el uso de la terapia


intravenosa, pueden causar daño al paciente y contribuir a agravar el estado de salud y
la estancia hospitalaria prolongada. Además, al proporcionar acceso directo a la
corriente sanguínea, los eventos adversos relacionados con la terapia intravenosa
pueden tener repercusiones más graves y perjudiciales.
Objetivo: Analizar indicadores de calidad relacionados con la atención de salud en la
terapia intravenosa en un hospital público y de enseñanza.
Métodos: Estudio descriptivo-exploratorio, transversal realizado en un hospital público,
de enseñanza. Se utilizó para recopilar datos de una forma adaptada compuesta por
03 indicadores: identificación de acceso venoso periférico, la identificación de goteo
intravenoso para botellas de infusión y la identificación de suero y control de la velocidad
de infusión de las soluciones. La muestra, intencional, consistió en 94 participantes.
Resultados: Se realizaron 1 355 observaciones. De éstas, 439 fueron el acceso venoso
periférico, 463 de los catéteres para la infusión intravenosa de 453 botellas de suero y
medicamentos. La validez de un acceso venoso periférico, basado solo en accesos
identificados correctamente, fue el único cuyo resultado de calidad de la atención (QA)
era deseable (100 %) y segura (83,3 %); todos los demás mostraron QA mal (< 70 %).

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Conclusión: Los resultados encontrados en este estudio están por debajo del deseado
para que una asistencia de calidad en terapia intravenosa sea garantizada. La calidad
de la atención en la terapia intravenosa es mucho menor que la recomendada.

Palabras clave: Indicadores de calidad en salud; infusiones intravenosas; seguridad


del paciente.

ABSTRACT

Introduction: Adverse events are common during the use of intravenous therapy, can
cause harm to the patient and contribute to aggravating the health status and
lengthened hospital stay. In addition, by providing direct access to bloodstream,
adverse events related to intravenous therapy can have more serious and damaging
repercussions.
Objective: To analyze quality indicators related to healthcare in intravenous therapy in
a public and teaching hospital.
Methods: Descriptive-exploratory, cross-sectional study carried out in a public teaching
hospital. Para recopilar datos se utilizó una forma adaptada compuesta por 03 indicadores:
For collecting data, we used an adapted form made up of three indicators: identification
of peripheral venous access, identification of intravenous drip for fluids bottles, and
identification of fluids and control of the infusion rate of the solutions. The sample was
intentional and consisted of 94 participants.
Results: 1355 observations were performed, out of which number 439 were the
peripheral venous access, 463 were catheters for the intravenous fluids, and 453 were
bottles of fluids and medications. The validity of a peripheral venous access, based only
on correctly identified accesses, was the only whose quality of care (QA) was desirable
(100%) and safe (83.3%); all the others showed poor QA (< 70%).
Conclusion: The results found in this study are below the desired in order to guarantee
quality assistance in intravenous therapy. The quality of care in intravenous therapy is
much lower than recommended.

Keywords: health quality indicators; intravenous fluids; patient safety.

INTRODUCCIÓN

Las prácticas seguras en salud se destacan, mundialmente, como tema prioritario en


estrategias para mejorar la calidad de la atención a los pacientes. El Programa de
Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), creado en 2004,
y el Programa Nacional de Seguridad del Paciente (PNSP), recientemente establecido
por medio de la portería brasilera N°529/13, evidencian el deseo de reducir al mínimo
aceptable los riesgos de eventos adversos relacionados a la asistencia en salud.1-2
Estudios recientes exponen que la incidencia de eventos adversos, en Brasil, es alta,
7,6 %, siendo 66 % de ellos evitables.3

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La prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia en salud y los errores en


la administración de medicamentos son acciones imperativas presentes en el Programa
Nacional de Seguridad del Paciente. 2 Esos eventos adversos pueden ocurrir durante el
uso de la terapia intravenosa pudiendo acarrear daños al paciente, contribuyendo para
empeorar el estado de salud y prolongar el tiempo de internación hospitalaria.

La terapia intravenosa es una actividad ampliamente desempeñada por el equipo de


enfermería en las instituciones hospitalarias y posee alta complejidad teórico-práctica.
Es un procedimiento invasivo que puede ocasionar complicaciones sistémicas y locales.
Sin embargo, se hace necesaria la adopción de medidas que posibiliten el control de
asistencia en terapia intravenosa y evalúen la calidad de esa práctica.

Una asistencia de calidad prioriza la seguridad del paciente. El perfeccionamiento de los


conocimientos y técnicas relacionados a las prácticas en salud compone un ciclo que
involucra la ejecución de los servicios y el análisis de la estructura, los procesos,
resultados y del ambiente que contextualiza las acciones de los profesionales. El flujo
continuo de planificación, ejecución, evaluación y control de las actividades eleva la
calidad de la prestación de servicios, en la medida en que éxitos son constatados, fallas
son corregidas y propuestas innovadoras son implementadas.

La medición de la calidad de la asistencia en salud puede ser obtenida por medio de


indicadores. Los indicadores señalan la existencia de convergencia o divergencia entre
la norma establecida como adecuada y la actividad ejecutada. Al realizar evaluaciones
periódicas por medio de indicadores, el enfermero enriquece su capacidad de gestión,
una vez que adquiere conocimiento para dirigir sus intervenciones a puntos-clave del
cuidado.4

La identificación de accesos venosos periféricos, de equipos para infusiones venosas y


de frascos de sueros, y control de la velocidad de infusión de las soluciones son
ejemplos de actitudes cuyo objetivo es evitar la ocurrencia de infecciones en la
corriente sanguínea, flebitis y errores en la administración de medicamentos. Esos
ítems constituyen indicadores de calidad, relacionados al proceso, en terapia
intravenosa, como establece el "Instrumento de Registro de Busca Activa", elaborado,
validado y reevaluado por Vituri.5,6

Para que los beneficios de la terapia intravenosa sean alcanzados con los menores
riesgos posibles es imprescindible que exista la adopción de medidas preventivas contra
los eventos adversos que pueden ser desencadenados debido a cuidados inadecuados.
En este contexto, el estudio surgió a partir de los siguientes cuestionamientos: ¿Qué
señalan los indicadores de calidad en terapia intravenosa en un hospital público y de
enseñanza?, ¿Cómo se presenta la calidad de la asistencia de enfermería en terapia
intravenosa en esta institución, de acuerdo con esos indicadores?

Este estudio consiste en la aplicación del instrumento citado 6,7


y tiene como objetivo
analizar los indicadores de calidad relacionados a la asistencia en terapia
intravenosa.

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MÉTODOS

Estudio descriptivo-exploratorio, transversal, realizado en un hospital público, de


enseñanza, que dispone de servicios de media y alta complejidad, localizado en el
municipio de Teresina, Piauí. El referido hospital realiza más de 200 mil atendimientos
anuales y presta atención clínica y quirúrgica en varias especialidades, actuando como
retaguardia para toda la región medio norte de Brasil.

Los escenarios del estudio fueron las clínicas: Médica (42 camas), Neurológica (32 camas)
y Vascular/Cardiológica (35 camas), nombradas al azar con las letras "A", "B" y "C" con
la intención de preservar la identidad de las mismas.

La muestra, intencional, fue constituida por 94 participantes que atendieron a los


criterios de inclusión siguientes: 1. Estar internado en la clínica por un período mínimo
de 24 horas; 2. El participante que, en el momento de llamarle: a) posea acceso venoso
periférico por medio de catéter de metal o catéter plástico; y/o b) estar en uso de
infusión venosa; y/o c) estar en uso de infusión venosa con equipos macro gotas, micro
gotas, micro gotas con depósito, equipo de bomba de infusión, nutrición parenteral,
equipos de presión venosa central o sangre y hemoderivados; y 3. Tener edad igual o
superior a 18 años.

Se utilizó "Instrumento de Registro de Búsqueda Activa",6,7 adaptado por las


investigadoras de acuerdo con los objetivos de la investigación. Este instrumento posee
15 indicadores de calidad que posibilitan el análisis de la calidad de prestación de
servicios de la asistencia de enfermería. Se utilizó 03 de los 15 indicadores, a saber:
Indicador 3 - Identificación de acceso venoso periférico; Indicador 5 - Identificación de
equipo para infusión venosa; e Indicadores 6 y 7 reunidos en uno: Identificación de
frasco de suero y control de la velocidad de infusión. Cada formulario correspondió a
01 día de recolección de datos en una de las clínicas, escenario del estudio.

Se realizó un pre-test del formulario en 10 % del total de días (2 días), con población
semejante a la muestra de ese trabajo, en que se analizó la viabilidad de la aplicación
del mismo.

La recolección de datos ocurrió durante el mes de julio de 2014, en 14 días elegidos al


azar, por medio de observaciones directas de los indicadores en el propio participante y
en su cama, conforme establece el Manual Operacional de los Indicadores de Calidad
del Cuidado de Enfermería de Vituri.5-7

Como un estándar de calidad, se utilizaron los parámetros descritos por Haddad, 7 que
clasifica la asistencia de enfermería a partir del Índice de Positividad (IP) de cada
indicador investigado, a fin de obtener la clasificación de la Calidad de Asistencia (QA)
en enfermería (cuadro).

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Cuadro. Criterios de clasificación


de calidad de asistencia de enfermería

Calidad Índice
de la Asistencia (QA) de Positividad (%)
Deseada 100
Adecuada 90 a 99
Segura 80 a 89
Limítrofe 71 a 79
Intolerable ≤ 70

Todos los participantes de las clínicas seleccionadas que estaban bajo terapia
intravenosa periférica y que atendieron a los criterios de inclusión fueron consultados e,
inicialmente, fue entregado al participante o responsable legal por él (cuando el
participante no estaba con nivel de consciencia que preservase sus funciones
cognitivas), el Término de Consentimiento Libre y Aclarado - (TCLE), acompañado de
debida explicación por parte de las investigadoras, de los objetivos, procedimientos,
riesgos, beneficios, sigilo y otras informaciones pertinentes al estudio.

Los datos fueron procesados utilizándose el programa Microsoft Office Excel 2010® y,
para análisis descriptiva se utilizó el Manual de Instrucción de los Indicadores de
Calidad del Cuidado de Enfermería.5

La investigación tuvo inicio después de la aprobación por el Comité de Ética en Pesquisa


(CEP), con CAAE nº 30775014.9.0000.5613, conforme los aspectos éticos citados en la
Resolución 466/12 del Consejo Nacional en Salud, que reglamenta investigación
involucrando seres humanos.8

RESULTADOS

Durante los 14 días de las recolecciones, fueron observados los accesos venosos de 94
participantes, siendo 42 de ellos de la clínica A, 21 de la clínica B y 31 de la clínica C.
Se realizaron 1 355 observaciones directas, siendo 439 de accesos venosos periféricos,
463 de equipos de infusión venosa y 453 de frascos de suero y de medicamentos. Las
tablas 1, 2 y 3 presentan los Índices de Positividad obtenidos (IP) y la Calidad de la
Asistencia (QA) en enfermería para los indicadores de calidad en estudio, según el
Manual de Instrucción de los Indicadores de Calidad de Vituri y la clasificación de
Haddad, respectivamente.

Entre los AVP identificados adecuadamente, 83,3 % de ellos estaban de acuerdo con el
plazo de validad establecido por el descriptor (asistencia segura) en la clínica C y, en las
demás, todos estaban válidos (IP= 100 %, asistencia deseable).

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Tabla 1. Distribución de observaciones según clínicas y Calidad de la Asistencia


relacionada al indicador identificación de accesos venosos periféricos (AVP)

Número Respuestas Respuestas IP


Clínicas QA
de observaciones adecuadas inadecuadas/inexistentes (%)
A 197 3 194 1,52 Intolerable
B 88 6 82 6,81 Intolerable
C 154 12 142 7,79 Intolerable

Tabla 2. Calidad de la Asistencia (QA)


relacionada a la validad de accesos venosos periféricos (AVP)

AVP identificados AVP con validad


Clínicas IP (%) QA
correctamente adecuada
A 3 3 100,00 Deseable
B 6 6 100,00 Deseable
C 12 10 83,32 Segura

Con relación al indicador "identificación de frascos de suero y control de la velocidad de


infusión" la calidad de la asistencia se encuentra comprometida, una vez que los índices
de positividad se presentan bajos, con valores inferiores a 5 % (tabla 3).

En relación a la identificación de equipos para infusión venosa, el resultado fue el más


bajo encontrado entre los indicadores analizados: en todas las clínicas, los índices de
positividades fueron nulos (tabla 4).

Tabla 3. Calidad de la Asistencia (QA)


relacionada al indicador identificación de frascos de suero y control de la velocidad de infusión

Número Respuestas Respuestas IP


Clínicas QA
de observaciones adecuadas inadecuadas/inexistentes (%)
A 152 4 148 2,63 Intolerable
B 105 3 102 2,85 Intolerable
C 196 9 187 4,59 Intolerable

Tabla 4. Calidad de la Asistencia (QA)


relacionada al indicador identificación de equipos para infusión venosa

Número Respuesta Respuestas IP


Clínicas QA
de observaciones adecuadas inadecuadas/inexistentes (%)
A 158 0 158 0,00 Intolerable
B 105 0 105 0,00 Intolerable
C 200 0 200 0,00 Intolerable

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DISCUSIÓN

Al examinar los datos referentes a los indicadores "identificación de accesos venosos


periféricos", "validad del acceso venoso periférico", "identificación de frascos de suero y
control de la velocidad de infusión" e "identificación de equipos para infusión venosa" se
observa que en las tres instituciones estudiadas, el IP obtenido indica que la calidad de
la asistencia está muy por debajo del nivel de seguridad, amenazando la seguridad de
los pacientes internados.

La identificación de los accesos venosos periféricos consiste en una medida que asegura
la medición de validez del dispositivo, posibilitando la reducción de los riesgos de
infecciones de la corriente sanguínea, como la adecuación del tiempo de permanencia.
El descriptor del instrumento de Vituri,5-6 para este indicador, establece que los accesos
venosos periféricos deben ser identificados con una pequeña cinta adhesiva o similar,
conteniendo las siguientes informaciones: día y hora de la punción y rúbrica del
funcionario responsable.

Sin embargo, en este estudio las clínicas monitorizadas presentaron calidad de la


asistencia en identificación de los accesos venosos periféricos en nivel no tolerable, con
índices de positividad muy bajos. En estudio semejante a este, realizado en 2010, en
dos hospitales en Paraná, los resultados para la QA de la identificación de AVP fueron
predominantemente no tolerables y limítrofes, revelando que ese es un problema
común en Brasil.9

El descriptor "Calidad de la Asistencia relacionada a la validad de accesos venosos


periféricos", se refiere a como el plazo de validad correcto del AVP, o sea hasta 72 horas
de permanencia y sin señales de complicaciones locales, como infecciones es seguido
en la práctica.

El tiempo de permanencia del dispositivo venoso periférico in situ corresponde a las


horas desde el inicio hasta el término de la utilización del catéter. Tiempo de
permanencia del acceso periférico mayor que 72 horas está asociado como uno de los
principales factores de riesgo para la ocurrencia de flebitis en pacientes quirúrgicos
adultos.10

La flebitis es una de las complicaciones locales más comunes de la terapia intravenosa


periférica. Se configura en una inflamación de la vena que puede ser causada por
trauma mecánico de la aguja o catéter, trauma químico de la solución infusa y
septicemia debido a la contaminación del sitio de inserción.11 Esta complicación posee
cuatro grados, en orden creciente de gravidez, para clasificación de sus señales y
síntomas.12

Se encontró en la literatura relación estadística significativa de la flebitis grados 1 y 2


con tiempo de permanencia del catéter hasta 72 horas, y de los grados 3 y 4 con
período de uso superior a 72 horas, sugiriendo que el aumento del tiempo de
permanencia del dispositivo venoso puede llevar al agravamiento de esta
complicación.13

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La minimización de la ocurrencia de efectos adversos en terapia intravenosa depende


también de la identificación y monitoreo de las soluciones parenterales administradas.
La administración de soluciones parenterales, caracterizada como infusión de sustancias
directamente en la corriente sanguínea, y realizada de manera inadecuada, puede
ocasionar complicaciones para el paciente, como sobrecarga de líquido y choque de
velocidad.11 La prevención de fallas durante la infusión de soluciones parenterales
ocurre en la medida en que los principios y etapas indispensables para la administración
de medicamentos en terapia intravenosa sean respetados y, entre ellos, se destaca la
transcripción de prescripción medicamentosa en el propio frasco de solución.

El indicador identificación de frascos de suero y control de la velocidad de infusión


preconiza, en su descriptor, como características necesarias: nombre del paciente,
cama y enfermería, componentes de la solución, volumen, hora de inicio y hora de
término previsto, número de gotas o mililitros por hora y la asignatura del funcionario
responsable, además de una escala graduada comprendiendo el horario previsto para la
infusión de la solución, confeccionada con una tira de cinta adhesiva o esparadrapo. Sin
embargo, la calidad de la asistencia se encontró bastante comprometida en cuanto a la
identificación de frascos de suero y control de la velocidad de infusión en las clínicas
estudiadas.

La importancia en detallar las substancias infundidas y la velocidad de infusión se hace


aún más evidente ante accesos más complicados, como los venosos centrales. En esos
procedimientos invasivos son mayores los riesgos de complicaciones sistémicas graves
y fatales, como sobrecarga circulatoria, edema pulmonar y choque por infusión rápida. 14

La identificación del equipo fue la que obtuvo el resultado más preocupante, es


imprescindible para que los plazos de validad sean seguidos. Los equipos deben ser
identificados con letra legible, poseer día y hora del cambio y rúbrica del profesional
responsable. Con relación a los plazos para cambio deben ser: 72 horas para equipos
de bomba de infusión; 96 horas (04 días) a 168 horas (07 días), equipos macro gotas,
micro gotas y micro gotas con depósito; 24 horas para equipos de presión venosa
central (PVC), de nutrición parenteral total (NPT) y equipos para infusión de sangre y
hemoderivados; y de 6 a 12 horas, equipos para administración de proporfol.1,2

En relación a la identificación de equipos para infusión venosa, el resultado fue el más


preocupante entre todos los indicadores analizados. Índices de positividad en estudios
de este delineamiento son raros con prevalencia, casi siempre con calidad de la
asistencia intolerable para identificación y validad de los equipos.

Delante de la realidad encontrada, se señala la educación continuada como un recurso


valioso para el perfeccionamiento de la asistencia en salud. Como ejemplo de eso,
estudio realizado en un hospital universitario brasilero, utilizando dos momentos de
observaciones, antes y después de intervenciones educativas relacionadas al tema
utilizando los tres indicadores en terapia intravenosa de este estudio, tuvo como
resultado la mejora significativa de los índices de positividad en el segundo momento.

De esa forma, el cuidar en enfermería, principalmente en ambiente hospitalario en lo


que concierne a la seguridad del paciente y terapia intravenosa es aún un gran desafío
en las instituciones de salud, pues la mayoría de los indicadores evaluados no alcanza la
calidad necesaria para que se pueda caracterizar una asistencia de enfermería segura y
de calidad.15

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En conclusión, los resultados encontrados en este estudio están por debajo del deseado
para que una asistencia de calidad en terapia intravenosa sea garantizada. Todos los
indicadores relacionados a la identificación de los ítems analizados obtuvieron índices de
positividad que configuraron en calidad de la asistencia intolerable. Por lo tanto, los
indicadores de calidad, en relación a la terapia intravenosa, revelan una asistencia
permeada por riesgos que ponen en peligro la seguridad del paciente.

Este estudio de la terapia intravenosa, por ser una actividad realizada por diferentes
categorías profesionales de salud de nivel superior y técnico, posee como limitación la
generalización de la relación entre los resultados obtenidos y el desempeño del equipo
de enfermería. Se sugiere que estudios más sensibles sean realizados especificando la
conducta de las categorías profesionales involucradas. Además, se sugieren estudios
comparativos después de la aplicación de educación continuada, una vez que la
adopción de hábitos se hace más eficaz en un ambiente que estimula cambios y la
capacidad de flexibilización de los profesionales.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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