Consentimiento Operatoria

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CONSENTIMINENTO INFORMADO DE OPERATORIA

Paciente: _____________________________________ HC: _______________ Fecha: ________________

Por medio de la presente constancia, en pleno y normal uso de mis facultades mentales, Yo,
_________________________________________, identificado (a) con documento de identidad número:
___________________________ Actuando en pleno uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre mi
consentimiento al Doctor _____________________________, para que en ejercicio legal de su profesión se me
realice procedimientos de:_____________________________________________.

RESTAURACIONES: se me ha aconsejado de la necesidad de restauraciones ya sea de cerámica o compuestos (plásticos)


para reemplazar la estructura dental que se ha perdido debido a las caries. Entiendo que al pasar el tiempo las
restauraciones necesitan ser reemplazadas debido al desgaste del material y que GRUPO ODONTOLÓGICO no se hará
responsable de daños en la restauración después de 30 días de realizada o por desacato de las recomendaciones por parte
del paciente.

Adicional se me ha informado lo siguiente:

1. Hipersensibilidad después de realizadas las obturaciones


2. Fractura de las obturaciones por el no cuidado de las mismas.
3. Entiendo que a veces no es posible cortejar el color del diente natural exactamente.
4. Entiendo que a veces en la reparación de un diente con caries o por retiro de la obturación previa, puede ocurrir la
exposición de la pulpa necesitándose un posible tratamiento de conducto radicular, un retenedor intra radicular y
una corona.
5. Que la realización de restauraciones puede requerir la aplicación de anestesia local, cuyos riesgos pueden ser los
siguientes: parestesia, inflamación por infiltración de vasos sanguíneos y hematomas entre otros.
6. Se que una vez terminado el procedimiento se puede presentar dolor o molestia debido al tratamiento realizado.
7. Entiendo que el cambiar restauraciones previas (calzas o resinas) puede ocasionar sensibilidad durante algún
tiempo y llegar a necesitarse la realización de tratamiento de conductos

RECOMENDACIONES DE ODONTOLOGÍA GENERAL

 Si presenta una obturación, no ingiera alimentos por lo menos una hora después de la visita al odontólogo.
 Si realiza una resina obturación, no consuma bebidas o alimentos de color oscuro (café, te, gaseosa) por lo menos
hasta 24 horas después de realizada, ya que posiblemente se podría pigmentar la resina.
 Puede presentar sensibilidad los 3 primeros días de realizada su obturación, si persiste por favor acuda de nuevo a
su odontólogo.
 No comer alimentos duros (huesos, frutos secos, hielo, dulces).
 Mantenga una excelente higiene oral (cepillo, seda dental y enjuague).
 Siga cuidadosamente las recomendaciones que su odontólogo le asignó.

• Acepto que el procedimiento pueda ser grabado o fotografiado con fines terapéuticos y/o científico.

NOTA: Cuando el paciente no tenga capacidad legal o mental para otorgar el consentimiento, las manifestaciones de lo contenido en el
presente documento se entienden hechas por la persona responsable que lo representa.

FIRMA DEL PACIENTEO ACUDIENTE FIRMA DEL ESPECIALISTA

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