HISTORIA CLINICA GENERAL

Heroica Pueblade Zaragoza, Pue. Fecha: ____/____/_______

ODONTOLOGO: __________________________________________________________________________
PACIENTE: _______________________________________________________________________________
Nacimiento: _______________________________Sexo: ___________________ Tel: ____________________
Edad: ________Estado Civil: _______________ Nacionalidad. ______________ Cel: ____________________
Domicilio (calle, núm., barrio, localidad): ________________________________________________________
Profesión/Actividad._____________________En caso de emergencia llamar al: _________________________
 Declaro que he contestado todas las preguntas con honestidad y según mi conocimiento.
Asimismo, he sido informado que los datos suministrados quedan reservados en la presente
Historia Clínica y amparados en secreto profesional.

Declaro que he contestado todas las preguntas con honestidad y según mis conocimientos
Asimismo, he sido informado que los datos suministrados quedan recervados en la presente.
Historia Clinica y amparados en secreto profesional

_________________________
Firma del paciente o tutor
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
TRATAMIENTO DE CONDUCTOS
Lugar y fecha_________________________________ El/la que suscribe________________________fecha de
nacimiento_________________________, DNI N°_____________________, con
domicilio____________________________________ otorgo mi consentimiento al tratamiento de conducto en el
elemento N° ___________________________propuesto por el/la Dr __________________________________. A
propósito declaro haber sido informado y haber comprendido acabadamente la conveniencia del Tratamiento de
Conducto, proceso por el cual se remueve el nervio (pulpa dental) infectado, dañado o muerto del diente, como alternativa
a la extracción de dicho elemento y las consecuencias de no llevar a cabo dicho tratamiento, así como las complicaciones
que pueden asociarse con el tratamiento de conducto, las cuales incluyen (aunque no se limitan) a las siguientes:
 Molestias post-operatorias que pueden durar desde unas horas hasta varios días y para lo cual se administrara
medicación en caso de ser necesario.
 Tumefacción post-operatorio del área gingival en la vecindad del diente tratado o tumefacción facial, las cuales
pueden persistir durante varios días.
  Infección, para las cuales se indicara medicación.
 Trismus, (limitación de la apertura de la boca), que usualmente dura algunos días pero puede persistir durante
un periodo mas prolongado.
 Fracaso del tratamiento. Si el tratamiento fracasa puede ser necesario un nuevo tratamiento, una intervención
quirúrgica del extremo radicular (apicectomia), eliminación de la raíz afectada (radectomia) o la extracción del
diente tratado
 Ruptura de los instrumentos endodonticos en el interior del conducto durante el tratamiento, doy mi
consentimiento para que el profesional actúe del modo mas conocido, dejar los restos en el conducto tratado o
realizar una intervención quirúrgica con el fin de extraerlos, por el exclusivo interés de mi salud.
 La perforación del conducto radicular con instrumentos, lo que puede requerir un tratamiento correctivo
quirúrgico adicional o traer como consecuencia la perdida o extracción prematura del diente.
 Perdida prematura del diente como consecuencia de enfermedad periodontal progresiva en el área circundante
 El diente después de tratado endodonticamente esta mas expuesto a posibles fracturas por lo que debe ser
restaurado adecuadamente entre 8 a 15 días de transcurrida la intervención endodontica aunque esto no garantice
o prevenga las fracturas.

Indicaciones: ________________________________________________________________________________
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Medicación Indicada:
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Todas mis dudas han sido aclaradas y estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta formula de
consentimiento. Si al momento de la intervención surgiera una situación anátomopatológica distinta y más grave a la
prevista, doy mi consentimiento para que se actúe del modo más conocido, según la ciencia y conciencia respecto a lo
programado, por el exclusivo interés de mi salud. Asimismo, doy consentimiento para la administración de anestesia local
que se aplicará para la realización de dicho tratamiento y me comprometo a regresar a la próxima consulta el día
___/___/___ Hora ________.

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Firma del paciente o Representante Firma del Profesional
CONSENTIMIENTO INFORMADO
EXTRACCIÓN DENTAL

Lugar y fecha ________________________________________________________Usted tiene derecho a

conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones más frecuentes que ocurren. Este
documento intenta explicarle todas estas cuestiones, léalo atentamente y consulte todas las dudas que se le
planteen. Le recordamos que por imperativo legal, tendrá que firmar, usted o su representante legal, el
consentimiento informado para que pueda realizarle el procedimiento descripto a continuación. A propósito
declaro haber sido informado y haber comprendido acabadamente la conveniencia y el objetivo de la/s
extracción del/ los elemento/s________________________________________________ y las consecuencias
de no llevar a cabo dicho tratamiento, devolviendo la salud bucal al paciente. Tratamientos Alternativos:
(Riesgos, Beneficios y Perjuicios):
__________________________________________________________________________________________
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Declaro que mi odontólogo ha examinado mi boca debidamente. Que se me ha explicado otras alternativas a
este tratamiento, que se han estudiado y considerado estos métodos que se me informaron, siendo mi voluntad
que se me realice el tratamiento objeto del presente consentimiento.

Riesgos molestias y efectos adversos previsibles

> Molestias postoperatorias que puedan durar desde unas horas hasta varios días y para lo cual se
administrará medicación en caso de ser necesario.
> Tumefacción (Hinchazon) post- operatorio del área gingival en la vecindad del diente extraído o
tumefacción (hinchazón) facial, las cuales pueden persistir durante varios días.
> Infección y dolor.
> Trismus, (limitación de la apertura de la boca), que usualmente dura algunos días pero puede persistir
durante un período más prolongado.
> Posibilidad de producirse comunicación Bucosinusal (comunicación entre la cavidad bucal y el seno
maxilar que es una cavidad que integra parte de las vías respiratorias)
> Parestesia (pérdida de la sensibilidad)
> Alveolitis (infección y dolor del sitio vacío dejado posterior a la extracción para lo cual deberá
regresar a la consulta y realizar el tratamiento correspondiente).
> Fractura del elemento y/o del hueso
> Hemorragia (sangrado abundante)

Riesgos Personalizados Además de los riesgos antes descriptos, por mi circunstancias especiales hay que
esperar los siguientes riesgos:
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Indicaciones
La gasa protectora de la herida colocada por el profesional en el consultorio, retirarla al cabo de 1 hora de
finalizada la intervención.
Si le sangra en horas durante las cuales no pudiera concurrir al consultorio, haga un bollo de gasa esterilizada
del tamaño de una nuez y aplíquela sobre la herida apretando fuertemente sobre los dientes opuestos.
Consérvela en su sitio hasta que vuelva al consultorio que ha de ser lo antes posible.
Cuando llegue a su casa, después de la operación conviene guardar reposo por algunas horas, en caso de
recostarse, realizarlo con la cabeza en alto, sobre la región operada, puede colocar de manera intermitente frio
durante quince minutos y quince minutos de descanso, no repita esta indicación más de dos o tres veces.
Con este método se logra combatir el edema (hinchazón) post-operatorio.
No fumar
No ingerir alimentos calientes, solo fríos o tibios (flan, yogurt, helado, gelatina, compota, entre otros)
No realizar succión (no tomar mate, no usar sorbete), puede disolver el coagulo sanguíneo y producir
hemorragias o infecciones.
No realizar enjuagatorios, o buches
No realizar esfuerzo físico, ni permanecer expuesto a fuentes de calor (sol, estufas, hornos, plancha).
No ingerir alimentos que presenten semillas pequeñas (tomate, kiwi, uva) ya que las mismas pueden
introducirse en el interior de la herida.
No masticar del lado en donde se realizo la extracción
No tocarse la zona con la mano
No realizar movimientos que impliquen el descenso brusco de la cabeza.

Medicación Indicada
Pre quirúrgico:
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Pos quirúrgico:
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Consecuencias de la no realización del procedimiento propuesto. Usted puede padecer focos infecciosos,
infección de otros órganos (corazón, riñon), quistes, tumores, perdida de hueso, afección de elementos dentarios
vecinos, sinusitis odontogenas, problemas masticatorios, fonéticos y estéticos, perdida del cabello, secuestros
óseos.
Otros:
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Todas mis dudas han sido aclaradas y estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta fórmula de
consentimiento. Si al momento de la intervención surgiera una situación anátomo patológica distinta y más
grave a la prevista, doy mi consentimiento para que se actúe del modo más conocido, según la ciencia y
conciencia respecto a lo programado, por el exclusivo interés de mi salud. Asimismo, doy consentimiento para
la administración de anestesia local que se aplicará para la realización de dicho tratamiento delegando al
odontólogo el tipo de anestesia y me comprometo a regresar a la próxima consulta el día _____ / ____ / ____
Hora: ____:____

El/la que suscribe ___________________________________________________DNIN° _______________con

domicilio en
calle______________________________________________________________________________________
otorgo mi consentimiento para que se me realice la/las extracción/es del/los elemento/s ___________________
propuesto por el Dr/a ________________________________________________________________________

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Firma del Paciente o Representante Firma del Profesional